血气分析四步简易判定法.ppt

血气分析四步简易判定法1血血气气分分析析仪仪尽尽管管越越来来越越复复杂杂，但但其其基基本本原原理理是是依依据据Henderson-HasselbalchHenderson-Hasselbalch方程式设计出来的。方程式设计出来的。HCO3方程式：方程式：pH=pKa+logH2CO3血血气气分分析析仪仪可可提提供供多多个个血血气气指指标标，如如 pHpH、PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3、ABAB、SBSB、BBBB、BEBE等等。但但其其中中最最基基本本的的血血气气指指标标是是pHpH、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3，其他指标是由这，其他指标是由这3 3个指标计算或派生出来的。个指标计算或派生出来的。2n二规律、三推论二规律、三推论l规律规律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向性和极限性代偿的同向性和极限性同向性同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于于7.40.05（HCO3-/PaCO2=20/1）的生理目标）的生理目标 极限性极限性：HCO3-原发变化，原发变化，PaCO2继发代偿极限为继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，原发变化，HCO3-继发代偿极限为继发代偿极限为1245mmol/L。l推论推论1：HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡相反变化必有混合性酸碱失衡l推论推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡正常常有混合性酸碱失衡3l规律规律2：原发失衡的变化：原发失衡的变化代偿变化代偿变化l推论推论3：原发失衡的变化决定：原发失衡的变化决定PH偏向偏向例例1：血气：血气pH7.32，PaCO230mmHg，HCO3-15mMol/L。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素例例2：血气：血气pH7.42，PaCO229mmHg，HCO3-19mMol/L。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素4n三个概念三个概念l阴离子间隙（阴离子间隙（AG）定义：定义：AG血浆中未测定阴离子（血浆中未测定阴离子（UA)未测定阳离子（未测定阳离子（UC)根据体液电中性原理：体内阳离子数根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数，阴离子数，Na+为主要阳离子，为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子，为主要阴离子，Na+UCHCO3-+CL-+UAAGUAUCNa+-（HCO3-+CL-）参考值：参考值：816mmol意义：意义：1）16mmol，反映，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。酸中毒。2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白3）AG降低，仅见于降低，仅见于UA减少或减少或UC增多，如低蛋白血症增多，如低蛋白血症5例：例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L分析分析单从血气看，是单从血气看，是“完全正常完全正常”，但结合电解，但结合电解质水平，质水平，AG=26mmol，16mmol，提示伴高，提示伴高AG代谢代谢性酸中毒性酸中毒6l潜在潜在HCO3-定义：高定义：高AG代酸（继发性代酸（继发性HCO3-降低）掩盖降低）掩盖HCO3-升高，升高，潜在潜在HCO3-=实测实测HCO3-+AG，即无高，即无高AG代酸时，体内代酸时，体内应有的应有的HCO3-值。值。意义：意义：1）排除并存高）排除并存高AG代酸对代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的代酸时等量的HCO3-下降下降2）揭示被高）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在在 7例：例：pH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L 分析分析：实测：实测HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因似乎完全正常，但因AG=26mmol16mmol，提示存在高，提示存在高AG代酸，掩盖了真实的代酸，掩盖了真实的HCO3-值，值，需计算潜在需计算潜在HCO3-=实测实测HCO3+AG=24+AG=34mmol/L，高于正常高限高于正常高限27mmol/L，故存在高，故存在高AG代酸并代碱。代酸并代碱。8l代偿公式代偿公式1)代谢代谢(HCO3-）改变为原发时：）改变为原发时：代酸时：代偿后代酸时：代偿后PaCO2=1.5HCO3-+82代碱时：代偿后的代碱时：代偿后的PaCO2升高水平升高水平（PaCO2）=0.9 HCO3-592)呼吸呼吸(PaCO2）改变为原发时，所继发）改变为原发时，所继发HCO3-变化分急变化分急性和性和慢性（慢性（35天），其代偿程度不同天），其代偿程度不同:急性呼吸（急性呼吸（PaCO2）改变时，所继发）改变时，所继发HCO3-变化为变化为34mmol慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的HCO3-升高水平升高水平(HCO3-）=0.35PaCO25.58慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的HCO3-降低水平降低水平(HCO3-）=0.49PaCO21.7210一、看一、看pH pH：定酸血症或碱血症（酸或碱中毒）：定酸血症或碱血症（酸或碱中毒）pHpH值：为动脉血中值：为动脉血中HH+浓度的负对数，正常值为浓度的负对数，正常值为7.357.357.457.45，平均为，平均为7.47.4。pHpH值有三种情况：值有三种情况：pHpH正常、正常、pHpH、pHpH。pHpH正常：可能确实正常或代偿性改变。正常：可能确实正常或代偿性改变。pH7.45pH7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。为碱血症，即失代偿性碱中毒。pH7.35pH7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒。为酸血症，即失代偿性酸中毒。碱或酸中毒包括碱或酸中毒包括：代偿性和失代偿碱或酸中毒。：代偿性和失代偿碱或酸中毒。11 pHpH值能解决是否存在酸值能解决是否存在酸/碱血症，但是碱血症，但是 1.1.不能发现是否存在（不能发现是否存在（pHpH正常时）代偿性酸碱平衡正常时）代偿性酸碱平衡失调；失调；2.2.不能区别是（不能区别是（pHpH异常时）呼吸性或是代谢异常时）呼吸性或是代谢性酸性酸/碱平衡失调。碱平衡失调。例例1.pH1.pH值正常有值正常有3 3种情况：种情况：HCOHCO3 3和和H H2 2COCO3 3数值均正常数值均正常范围内。范围内。HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3，虽然，虽然PHPH值正常，但单看值正常，但单看pHpH值无法判断是否存代偿性酸碱平衡失调值无法判断是否存代偿性酸碱平衡失调。例例2.pH2.pH可能是可能是HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3引起，单看引起，单看pHpH值无法值无法区别这两种情况。区别这两种情况。12二、看原发因素：定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调二、看原发因素：定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调 原发性原发性HCOHCO3 3增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征 代碱：低钾低氯代碱：低钾低氯;代酸：代酸：1.1.产酸多：乳酸、酮体产酸多：乳酸、酮体;2.2.获酸多：阿司匹林；获酸多：阿司匹林；3.3.排酸障碍：肾脏病排酸障碍：肾脏病;4.4.失碱：腹泻等导致酸中毒失碱：腹泻等导致酸中毒;原发性原发性H H2 2COCO3 3增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征13原发因素的判定：原发因素的判定：由病史中由病史中寻找找重要依据重要依据由血气指由血气指标判断判断辅助依据助依据例例1 1：HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3，pHpH值正常。值正常。若病史中有上述若病史中有上述4 4种原发性获酸情况，则种原发性获酸情况，则HCOHCO3 3为原发性变化，而为原发性变化，而H H2 2COCO3 3为继发为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性代谢性酸中毒。性或代偿性改变，即诊断为代偿性代谢性酸中毒。如病史中如病史中有原发性有原发性H H2 2COCO3 3变化，变化，HCOHCO3 3则为继发性或代偿性改变，即诊则为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性呼吸性碱中毒。断为代偿性呼吸性碱中毒。14三三、看看“继继发发性性变变化化”：是是否否符符合合代代偿偿调调节节规规律定单纯性或混合性酸碱紊乱。律定单纯性或混合性酸碱紊乱。在在单单纯纯性性酸酸碱碱紊紊乱乱时时，HCOHCO3 3/H H2 2COCO3 3分分数数中中确确定定一一个个变变量量为为原原发发性性变变化化后后，另另一一个个变变量量即即为为继继发发性性代代偿偿性性反反应。应。而而在在混混合合性性酸酸碱碱紊紊乱乱时时，HCOHCO3 3/H H2 2COCO3 3分分数数中中确确定定一一个个变变量量为为原原发发性性变变化化后后，另另一一个个变变量量则则为为又又一一个个原原发发性性变化，为讨论方便，称为变化，为讨论方便，称为“继发性变化继发性变化”。15 在在酸酸碱碱紊紊乱乱时时，机机体体代代偿偿调调节节（继继发发性性变变化化）是有一定规律的。是有一定规律的。代偿规律包括：代偿规律包括：1.1.方向方向 2.2.时间时间 3.3.代偿预计值代偿预计值 4.4.代偿极限代偿极限161.1.代代偿偿方方向向：应应同同原原发发性性改改变变相相一一致致，确确保保pHpH值在正常范围。值在正常范围。HCO3（原（原发性）性）如如单纯性（不一定是）代性（不一定是）代谢性性H2CO3（继发性）性）酸中毒酸中毒HCO3（原（原发性）性）又如又如则为混合性代碱合并呼碱混合性代碱合并呼碱H2CO3（原（原发性）性）17 2.2.代偿时间：代偿时间：代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需121224h24h。呼呼吸吸性性酸酸碱碱平平衡衡失失调调引引起起代代谢谢性性完完全全代代偿，急性者需数分钟，慢性者需偿，急性者需数分钟，慢性者需3 35 5天天。18 名称 原发性改变 继发性改变未代偿部分代偿完全代偿最大代偿-极限过代偿 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 3.3.代代偿偿预预计计值值：继继发发改改变变是是可可以以用用图图表表和和经经验验公式计算公式计算“继继发发性性变变化化”在在代代偿偿预预计计值值范范围围内内为为单单纯纯性性酸酸碱碱紊紊乱乱，否否则则代偿不足或过度为混合性酸碱平衡失调。代偿不足或过度为混合性酸碱平衡失调。19失衡类型 原发变化 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限代酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=1.5HCO382 10mmHg代碱 HCO3 PaCO2 PaCO2=0.9HCO35 55mmHg急性呼酸 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.2 2 32mmol/L慢性呼酸 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.353.8 45mmol/L急性呼碱 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.22.5 18mmol/L慢性呼碱 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.5 1.8 15mmol/L 4.4.代偿极限代偿极限:肺（呼吸性）或肾（代谢性）肺（呼吸性）或肾（代谢性）代偿是有一定极限的，这一极限称为代偿极限。代偿是有一定极限的，这一极限称为代偿极限。20 例例1 1.败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：pH 7.32,PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg,HCO310mmol/L。预计PaCO2=HCO3*1.5+82=232实测PaCO2 预计PaCO2 例例3 3.过度换气8天者，不能进食，每日输葡萄糖和盐水，血气为：pH 7.59,PaCO2 20mmHg,HCO323mmol/L。按慢性HCO3=PaCO2*0.52.5计算,预计HCO314mmHg 预计HCO3预计PaCO2 预计HCO316AG16可可能能有有代代酸酸，AG30 AG30 mmol/Lmmol/L肯定有代酸。肯定有代酸。根据根据AGAG将代谢性酸中毒分为将代谢性酸中毒分为2 2类：类：高高AG,AG,正常血氯性代谢性正常血氯性代谢性酸中毒。酸中毒。高血氯高血氯,正常正常AGAG性代谢性酸中毒。性代谢性酸中毒。22 当高当高AGAG性代酸时，性代酸时，AGAG的升高数恰好等于的升高数恰好等于HCOHCO3 3的下降值时，的下降值时，既既AG=HCOAG=HCO3 3，于是由，于是由AGAG派生出一个潜在派生出一个潜在 HCO HCO3 3 的概念。的概念。潜在潜在HCOHCO3 3=AG+=AG+实测实测HCOHCO3 3。当潜在。当潜在HCOHCO3 3 预计预计HCOHCO3 3示有代碱存在。示有代碱存在。AGAG在二重酸碱失调中应用在二重酸碱失调中应用 例例1.1.某慢性肺心病合并腹泻患者，血气电解质为：某慢性肺心病合并腹泻患者，血气电解质为：pH 7.12,pH 7.12,PaCOPaCO2 2 84.6mmHg,HCO84.6mmHg,HCO3 3 26.6mmol/L26.6mmol/L，NaNa+137mmol/L137mmol/L，ClCl 85mmol/L85mmol/L。AG=Na AG=Na+（HCOHCO3 3+cl+cl）=137-(26.6+85)=25.4=137-(26.6+85)=25.4正常正常1616 AG=25.4-16=9.4 AG=25.4-16=9.4 诊断：慢性呼酸并代酸诊断：慢性呼酸并代酸23 例例2.2.PH7.4 PH7.4，PaCOPaCO2 240mmHg40mmHg，HCOHCO3 320mmol/L20mmol/L，NaNa+130mmol/L,CI130mmol/L,CI90mmol/L90mmol/L AG=Na AG=Na+-（HCOHCO3 3+cl+cl）=130-(20+90)=20 =130-(20+90)=20 AG=20-16=4 AG=20-16=4 潜在潜在HCOHCO3 3=实测实测HCOHCO3 3 +AG=20+4=24+AG=20+4=24 预计值预计值=24-AG=24-4=24-AG=24-42020 诊断：潜在诊断：潜在HCOHCO3 3 预计值预计值HCOHCO3 3 提示代酸合并代碱。提示代酸合并代碱。24AG在三重酸碱失在三重酸碱失调中中应用用判断步骤：判断步骤：确定呼酸确定呼酸/呼碱呼碱 计算计算AGAG定代酸定代酸计算潜在计算潜在HCOHCO3 3 预计值预计值HCOHCO3 3定代碱。定代碱。例例1.1.呼酸型（呼酸、代酸和并代碱）呼酸型（呼酸、代酸和并代碱）某某肺肺心心病病，呼呼吸吸衰衰竭竭合合并并肺肺性性脑脑病病者者，用用利利尿尿剂剂和和激激素素等等治治疗疗，血血气气电电解解质质为为：pH7.43,PaCO261mmHg,HCO38mmol/L，Na+140mmol/L，Cl74mmol/L，K+3.5mmol/L。按前述按前述3 3步骤：步骤：原发性变化定呼酸原发性变化定呼酸 AG AG为为2828定代酸定代酸 计算潜在计算潜在HCOHCO3 3 预计值预计值HCOHCO3 3 =50 1250 12定代碱。定代碱。25 例例2.2.呼碱型（呼碱、代酸和并代碱）呼碱型（呼碱、代酸和并代碱）某某冠冠心心病病左左心心衰衰患患者者合合并并肺肺部部感感染染、呼呼吸吸困困难难3 3天天而而住住院院，血血气气电电解解质质为为：pH7.7,pH7.7,PaCOPaCO2 216.6mmHg 16.6mmHg,HCOHCO3 320mmol/L20mmol/L，NaNa+120mmol/L 120mmol/L，ClCl70mmol/L70mmol/L。按前述按前述3 3步骤：步骤：原发性变化定呼碱原发性变化定呼碱 AG AG为为3030定代酸定代酸 计算潜在计算潜在HCOHCO3 3 预计值预计值HCOHCO3 3=34103410 定代碱。定代碱。26酸碱失衡的治疗原则酸碱失衡的治疗原则总则：总则：1.1.病因治疗病因治疗 2.2.改善呼吸与循环改善呼吸与循环 3.3.纠正酸或碱中毒（使纠正酸或碱中毒（使pHpH值恢复或接近正常）值恢复或接近正常）4.4.调节水电平衡调节水电平衡2711代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：病因治疗，高热、休克、腹泻、低氧血症、肾功能障碍等。病因治疗，高热、休克、腹泻、低氧血症、肾功能障碍等。酸中毒严重者给予酸中毒严重者给予5%NaHCO5%NaHCO3 3：按按 碱缺公式先补碱缺公式先补1/21/2：=BDW(kg)/4=mmol =BDW(kg)/4=mmol 或或 =HCO =HCO3 31.12W(kg)=ml1.12W(kg)=ml 或按或按 pH pH7.107.10先补先补100ml100ml，7.207.20先补先补50ml50ml，30-6030-60分钟后，复分钟后，复 查血气并调整用量。查血气并调整用量。补补K K+（酸中毒纠正后（酸中毒纠正后K K+内移、尿排出及稀释，血内移、尿排出及稀释，血K K+）；）；补补CaCa2+2+（游离（游离CaCa2+2+减少而发生低减少而发生低CaCa2+2+症状）症状）注意纠酸勿过快，防止呼吸性碱中毒，加重脑组织酸中毒注意纠酸勿过快，防止呼吸性碱中毒，加重脑组织酸中毒 （血脑屏障对（血脑屏障对H H+透过快而对透过快而对HCOHCO3 3透过慢）透过慢）282 2 代谢性碱中毒：代谢性碱中毒：病因治疗，解决幽门梗阻等引起呕吐的原因。病因治疗，解决幽门梗阻等引起呕吐的原因。轻症者输适量的轻症者输适量的NSNS或或GNSGNS即可。氯化铵即可。氯化铵1g1g，tidtid。注意补充注意补充K K+、ClCl。重症者给予酸化剂重症者给予酸化剂:2%2%氯化铵氯化铵2020-40ml40ml（肝病者禁用），（肝病者禁用），氨基酸液氨基酸液500500-1000ml1000ml，盐酸精氨酸盐酸精氨酸2020克，克，乙酰醋胺乙酰醋胺250250-750mg/750mg/日，日，0.1 0.1当量的稀盐酸当量的稀盐酸2525-50ml/50ml/小时静脉滴注。小时静脉滴注。293 3 呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒：病因治疗，改善通气，支气管扩张剂、呼吸兴奋剂等病因治疗，改善通气，支气管扩张剂、呼吸兴奋剂等 必要时建立人工气道及机械通气。必要时建立人工气道及机械通气。慢性呼吸性酸中毒时，因慢性呼吸性酸中毒时，因HCOHCO3 3代偿性增加，代偿性增加，PaCO PaCO2 2降低的速度不宜过快（每小时降低的速度不宜过快（每小时5mmHg5mmHg），），以免增加的以免增加的HCOHCO3 3不及由肾排出，造成碱中毒。不及由肾排出，造成碱中毒。pHpH7.27.2或合并代酸可补碱。或合并代酸可补碱。急性呼吸性酸中毒时，常伴高急性呼吸性酸中毒时，常伴高K K+血症，应注意纠正血症，应注意纠正304 4 呼吸性碱中毒：呼吸性碱中毒：病因治疗。病因治疗。镇静剂使用。镇静剂使用。重复呼吸、减少通气量或延长通气死腔重复呼吸、减少通气量或延长通气死腔（使用呼吸机者）（使用呼吸机者）吸入含吸入含5%CO5%CO2 2的氧气。的氧气。发生低血发生低血CaCa2+2+者应予静脉补充者应予静脉补充CaCa2+2+剂。剂。31