江西省城镇居民基本医疗保险参保登记表.doc

江西省城镇居民基本医疗保险参保登记表
（2-1）（学校）

登记日期： 年 月 日
服务平台编号

学校名称

学生登记信息
（以下由学校填写）
序号
姓名
性别
身份证号
出生日期
人员类别
特殊人员证号
参保类型
参加险种

填表人： 填表日期： 年 月 日
（表格用途：本表由学校为学生办理参加城镇居民基本医疗保险登记时填写）

江西省城镇居民基本医疗保险参保登记汇总表（2-2）（学校）

登记日期： 年 月 日
学校登记信息
（以下由学校填写）
服务平台编号

学校名称

联系人

学校类别

学校性质

邮编

联系电话

联系地址

学校人数

拟参保人数

低保人数

重残人数

缴费方式
现金缴费（ ） 银行代扣代缴（ ）
开户银行

银行账号

参保学生信息
（以下由学校填写）
参保人员
人数
基本医疗保险缴费标准（元）
全险（基本+大额补充）
缴费标准（元）
缴费额（元）
正常参保人数

低保人数

重度残疾人数

学校累计
参保人数

缴费合计（元）

复核人（签章）

核定人（签章）

核定日期

服务平台意见
（盖章）

医疗保险经办机构审核信息
（以下由医疗保险经办机构填写）
审核意见

审核人

审核时间

复核意见

复核人

复核时间

经办机构意见
（盖章）

填表人： 填表日期： 年 月 日
（表格用途：本表为学校汇总学生参加城镇居民基本医疗保险登记信息时填写）
江西省城镇居民基本医疗保险参保登记表（学校）
填 表 说 明

1. 本表由学校在办理城镇居民基本医疗保险参保登记时填写。
2. 服务平台编号：指经办机构为办理居民基本医疗保险的学校
编制的识别号码。
3. 学校分类：指小学、中学、职业高中、中专、技校、高校、
科研院所等。
4. 学校性质：指公办、民办、合资、外资等。
5、人员类别：一般、低保、重残；
6、参保类型：新参保、续保；
7、参加险种：居民基本医疗保险（简称基本），全险（基本医疗
保险+大额补充保险）；
8、特殊人员证号：指享受政府补贴的低保对象、重度残疾学生
的证件号码。