超低位直肠癌.ppt

超低位直肠癌保肛术陈建发陈建发20132013年年0808月月1010日日超低位直肠癌保肛术直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，占直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，占消化道急性肿瘤第二位，严重威胁消化道急性肿瘤第二位，严重威胁着患者的生命健康。着患者的生命健康。我国直肠癌特点有三：我国直肠癌特点有三：1、直肠癌多于结肠癌直肠癌多于结肠癌2、低位直肠癌比例高低位直肠癌比例高（75%）3、发病年龄较小发病年龄较小30岁者占岁者占10%-15%超低位直肠癌保肛术随着社会的进步,人们对生活质量的要求提高,超低位直肠癌患者要求进行保肛者越来越多。超低位直肠癌保肛术理论依据理论依据1良好的排便反射良好的排便反射2主要手术方式主要手术方式3ISR介绍介绍4理论依据直肠直肠癌癌肿瘤学肿瘤学特性特性解剖学解剖学基础基础肿瘤学特性浸润方向浸润方向1淋巴淋巴转移方向移方向2解剖学基础保留保留反射弧反射弧的完整的完整1直肠条件直肠条件2腹腔镜和腹腔镜和吻合器技吻合器技术的发展术的发展理论依据排便反射弧感 受 器传入神经神经中枢传出神经效 应 器肛门节制的必要因素1 1肛门内括约肛门内括约肌肌2 2肛门外括约肌肛门外括约肌和盆底肌和盆底肌3 3耻骨直肠韧耻骨直肠韧带带直肠前直肠前经肛管经肛管主要术式经骶经骶低位直肠癌低位直肠癌保肛根治术保肛根治术经腹低位前切除术经腹低位前切除术lowanteriorresection，LAR经骶直肠局部切除术经骶直肠局部切除术trans-sacralexcision，Kraske术术经肛门拉出式直肠切除术经肛门拉出式直肠切除术经肛门肛管结肠吻合术经肛门肛管结肠吻合术(Parks术术)经腹肛门括约肌间切除术经腹肛门括约肌间切除术(intersphinctericresection，ISR）经肛门内镜微创直肠癌切除术经肛门内镜微创直肠癌切除术(transanalendoscopicmicrosurgery，TEM）主要术式低位直肠癌根治保肛选择何种术式取决于保留直肠及肛管的长度腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术1992年Braun首先报告了经括约肌间切除术治疗低位直肠癌ISR5年局年局部复部复发率发率11.44%15.30%5 5年全年全年全年全身总身总身总身总复发复发复发复发率率率率ISR组低于组低于APR组组(P=0.0002)5 5年疾年疾年疾年疾病相关病相关病相关病相关生存率生存率生存率生存率83.9%71.5%结论结论ISR与APR比较无统计学差异无统计学差异OR=0.75,P=0.59无统计学差异无统计学差异OR=2.4,P=0.08ISR5年的生存率不低于年的生存率不低于APR手术手术,复发率不复发率不高于高于APR手术手术APR腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术要点：辨清内外括约肌之间的间隙ISR全直肠系膜切全直肠系膜切除除游离直肠游离直肠切开肛管皮切开肛管皮肤肤分离内括分离内括约肌约肌腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术切除直肠切除直肠及内括约及内括约肌伞部肌伞部腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术1对盆筋膜对盆筋膜脏层和壁脏层和壁层两层间层两层间的间隙判的间隙判断和入路断和入路选择更准选择更准确确2能更准能更准确的识确的识别和保别和保护盆腔护盆腔自主神自主神经经腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术优点一：视野优点一：视野清晰清晰3直视下直视下切除病切除病灶，切灶，切缘确切缘确切，较少吻较少吻合口复合口复发发腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术4术中对术中对肿瘤的肿瘤的挤压明挤压明显减少显减少5肿瘤从肿瘤从肛门取肛门取出，避出，避免腹壁免腹壁戳口肿戳口肿瘤种植瘤种植优点二：减少优点二：减少种植种植优点三：保留肛门外括约肌，优点三：保留肛门外括约肌，耻骨直肠肌和部分肛提肌，使耻骨直肠肌和部分肛提肌，使术后排尿、排便及性功能得到术后排尿、排便及性功能得到最大限度的保留；最大限度的保留；腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术6吻合口直吻合口直接外露，接外露，避免吻合避免吻合口漏引起口漏引起腹膜炎和腹膜炎和腹腔内感腹腔内感染染8创伤小、创伤小、出血少、出血少、康复快康复快7不借助不借助双吻合双吻合器，对器，对肛门括肛门括约肌损约肌损伤更很伤更很小，费小，费用更低用更低腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术不足之处：手术切除了维持肛门抑制功能的重要组成部分：内括约肌 术后短期病人肛门功能明显受损，但随着手术后时间的延长肛门功能可以恢复到接近手术前水平。腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术