护理业务查房记录2017.4doc.doc

和田地区人民医院记录文件
编号：JL/HL-B041 第 4 页 共 4 页
护理业务查房记录
科室：心内二科 2017 年 4月6日
主持人：古丽努尔 记录人：张海玲
病人姓名：阿布都拉 床号：抢-1 住院号：436574

诊断：冠心病 -急性下壁心肌梗死，冠状动脉造影术+支架术
业务查房内容
一、 病情介绍：

患者阿布都拉，65岁，男性，于2017年3月28日22:30由急诊科转入我科，自述于1小时前开始突发心前区压榨样疼痛，向左侧肩背部及左上肢尺侧放射，疼痛呈持续性，伴心悸、胸闷、全身出冷汗、气短、轻度呼吸困难，头晕、乏力，家属立即送往我院急诊科就诊，行心电图检查提示：急性下壁心肌梗塞，紧急联系我科，备急诊行冠状动脉造影术检查，诊断为：“冠心病 急性下壁心肌梗塞”收入我科，病程中神志清、精神欠佳，饮食差、入眠尚可，二便正常。
查体：体温36.1℃ 脉搏69次/分 呼吸20次/分 血压1115/74mmHg 体重48kg，患者小搜体质， 口唇轻度发绀，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心界不大，心率：67次/分，律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，患者自理能力20分，压疮评分14分，跌倒35分，心前区疼痛8分，营养能力3分。
辅助检查：心电图：窦性心律，急性下壁心肌梗塞。
完善相关辅助检查（血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肾功能、心肌酶谱、电解质、肝功、血脂、血糖，免疫四项、BNP、心超）。
治疗：
抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg 每日一次口服；
硫酸氯吡格雷片75mg每日一次口服；
稳定血管内皮：阿托伐他汀钙片20mg 每晚一次口服；
改善循环：5%葡萄糖注射液250ml+丹红注射液40ml每日一次静点；
营养心肌：5%葡萄糖注射液250ml+磷酸肌酸钠粉针2g静点；
营养支持：能全力营养液200ml/日3次口服。
遵医嘱完善术前准备，2017年3月29日行00:30行冠状动脉造影+支架术。神志清、精神可，生命体征平稳查体：脉搏：63次/分，血压：90/60mmHg，扩容：复方右旋糖酐注射液
250ml静点，强化抗凝：替罗菲班氯化钠注射液5mg泵入4-5ml/h,观察患者病情。绝对卧床休息，避免劳累及受凉感冒。

二、护理问题：
1、 疼痛：与动脉缺血、缺氧心肌坏死有关。
护理目标：缓解疼痛
护理措施：
（1）解除疼痛：遵医嘱使用镇静止痛剂肌内注射。协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐，增加家属的陪伴，转移注意力，使患者情绪放松。

（2）做好心理支持，消除其紧张恐惧等不良情绪。
（3）疼痛评分＞4分时，及时通知主管医生，给予相应措施。
护理评价：疼痛缓解，可安静入睡。
2、 组织灌注量改变：与血液涡流、血管狭窄有关 。
护理目标：改善组织灌注量
护理措施：
组织灌注不良护理：动脉缺血血管阻塞，血流受影响。引起相应组织缺血，灌注不良。使用右旋糖酐等扩血管药物改善血流增加组织关注。
护理评价：患者住院期间未发生组织关注不良引起的血管再次狭窄。
3、 有便秘的危险：与绝对卧床休息有关。
护理目标：保持患者大便通畅。
护理措施：
（1） 饮食护理：做好心理疏导，解除床上排便时的紧张心理。给予低盐低脂饮食，根据患者口味提供易消化高维生素，高蛋白食物，少量多餐。
（2） 脐周围按摩，促进肠蠕动，防止便秘。
（3） 一旦发生便秘应及时处理，切忌用力排便，可用开塞露塞肛或低压灌肠。
护理评价：患者住院期间未发生便秘。
4、 恐惧、焦虑：与剧烈疼痛及无明显诱因突然发病且症状较重等有关 。
护理目标：消除患者恐惧，紧张情绪
护理措施：
（1） 消除或减轻情绪紧张的促进因素（家庭、社交、医院及病情），鼓励病人保持最佳心理状态。
（2）为患者提供整洁清新的病房环境，室内光线柔和，定时通风换气。
护理评价：患者焦虑、恐惧程度较前明显减轻，现情绪稳定，能积极配合治疗。
5、 知识缺乏：缺乏疾病知识及康复知识。
护理目标：让患者得到疾病相关的防病康复知识
（1）给予健康宣教心里指导，告知疾病发生的诱因，生活不良习惯需慢慢改正，给予指导健康生活方式，服药注意事项，活动指导，活动以不感到疲劳为宜。
（2）同种疾病利用公休会，健康教育大讲堂针对性宣教，提高患者知晓率。
（3）住院时间超过7天者再次进行相关疾病知识的宣教。
护理评价：患者得到疾病相关的防病康复知识。
6、 皮肤完整性受损的危险：患者瘦小体质差，营养评分3分，限制活动有关。
护理目标：做好预防压疮护理，保持皮肤完整。
护理措施：
（1） 预防压疮：使用气垫床，严格交接班，使用翻身卡，协助患者定时翻身，骨突隆处贴减压贴，保护皮肤。
（2） 加强营养，给予高蛋白，高维生素饮食。
护理评价：患者住院期间未发生压疮。
三、出院指导：
1、 遵医嘱告知患者出院，向患者讲解出院后的结账程序。
2、 指导患者出院后饮食，运动，用药指导等相关注意事项。
3、 1个月后在门诊随访。
四、查房需要解决的问题：
熟练掌握急性下壁心肌梗塞患者的护理要点。
讨论：
一、讨论提出相关知识：
赵曼曼：严重心律紊乱是急诊PCI术后死亡的重要原因，而持续心电监护对预防和早期发现PCI术后的并发症至关重要。因此，PCI术后病人必须在进行连续心电监护和记录24-48小时，严密观察心电图有无心律失常、心肌缺血，心肌梗死，有无术后心肌缺血改善的情况。持续心电、血压及血氧饱和度监测，严密观察心律、心率、血压变化情 况，每30分钟记录一次。抢救准备：备好急救药品及器材（除颤仪）随时准备抢救。保持大便通畅，必要时用缓泻剂。
阿依努尔：心肌梗死可归因于吸烟，也就是说如果戒烟成功，一半的心肌梗死是可以预防的。所以应向患者反复讲清吸烟对身体的危害，,让他们从自我保健的角度戒烟。
康翻桃：合理饮食向患者介绍常用食物中的营养含量，制定用餐计划，坚持以清淡、低盐、低脂、富含维生素、高蛋白，矿物质食物为主，保证饮食质量，少量多餐。
努斯来提：保证充足睡眠 睡眠时体内各组织器官均处于相对静息状态，机体的代谢活动降到最低点，合成代谢超过分解代谢，各种组织消耗的能量得到补充。因此尽量为患者创造安静、舒适的休息环境，保证每日7~8h的充足睡眠。
二、目前的护理措施及医生评价：
张海玲护士长： 加强对患者的心理护理变得尤其重要。首先认真亲切地与患者进行交谈，认真的倾听患者的陈述，了解患者的思想动态，分析解释病情；其次通过对患者的安慰、体贴、关心，劝导患者配合治疗，并及时转告有关病情好转的消息，鼓励他树立起战胜疾病的信心。护理措施实施到位，医生评价满意。
三、下一步护理指导：
1、各班护士要经常巡视病房，与病人及家属做好交流，发生病情变化时，及时通知医生。
2、配合家属做好患者的生活护理，皮肤护理，营养指导。；
3、做好患者的健康宣教工作。希望通过这次护理查房，能够提高为病人服务的护理质量。

总结：
张海玲护士长：做好急性下壁心肌梗死患者的护理计划和细心护理，可提高此类患者的康复治愈率及减少并发症发生。通过本次查房，使低年资护士深入全面地学习了急性心肌梗赛的相关知识，使年轻护士积累了一定的护理经验。通过对患者实施以上有效地护理措施，解决了患者的护理问题，在患者住院期间未发生并发症，康复出院，患者及家属均对我们的护理工作表示满意。希望今在后工作中，护士能够根据病人及病情提出护理问题，并针对问题制定合理的护理措施，实施护理，理论联系实际，为病人提供优质护理服务。
参加人员签名：