TURP综合征.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,患者，男，68岁。术前诊断（,1,）前列腺增生（,2,）膀胱结石（,3,）双肾多发结石（,4,）泌尿系感染。,既往：,15,年前因肾结石行体外冲击波碎石术；,10,年前发现血压偏高，自服硝苯地平片，每晨一片，目前血压控制在,110-130/60-70mmHg,。,二、辅助检查结果：,除,ECG,示不完全性右束支传导阻滞外，余无特殊。,病例,1.,入室：神志清楚，建立动静脉通路，常规心电监护，麻醉前：,HR 70bpm,，,Bp 137/80mmHg,，,SpO,2,98%,，,ECG,偶发房早。,2.,麻醉诱导：0.5mg长托宁，咪达唑仑2,mg,，丙泊酚80,mg,，舒芬太尼 30,g,，顺阿10,mg,，缓慢静脉推注，严密观察心率及血压变化。,3.,麻醉维持：中长链丙泊酚,100-150mg/h,泵入，瑞芬太尼20-30,g,/h。,4.,术中情况：术中患者生命体征平稳，,HR,维持在,53-70 bpm,，,Bp 100-125/60-80mmHg,，,SpO,2,100%,，,PETCO,2,32,mmHg,。,术中情况,手术进行至约11,30,时（术者正进行经尿道前列腺切除术），患者,HR,由,75bpm,升至,90bpm,，,Bp,由,100/60mmHg,左右降至,Bp 89/57mmHg,，,SpO,2,100%,，初考虑由于前列腺电切创面渗血止血不充分，导致血容量不足所致，将乳酸林格液更换为羟乙基淀粉,。,该项处理有无不妥？,30min,内无明显好转，,HR,升至,100-110bpm,，出现频发房早,4-5,次,/,分，,Bp,无明显波动，,PETCO,2,由,32mmHg,升至,46mmHg,1.,立即抽查血气,3.,并同时请示上级医师,？,1.,见病人头颈、面部通红，手触摸颈部压力很大。,3.,见,PETCO,2,51 mmHg,，波形平台段曾明显的斜坡状。,4.,听诊双肺明显湿罗音；,此时病人情况,诊断：急性肺水肿,还有无其它诊断,？,此时病人生命体征：,HR 116bpm,，,Bp 84/41mmHg,，,SpO,2,96%,，,ECG,频发房早，间断有室早出现。,处理：,1.,速尿,10mg,静脉推注；,15,分钟后速尿,10mg,再次静脉推注；,3.,呼吸模式由压控改为容控；,4.10%,葡萄糖酸钙,10ml,静脉缓推；,如何处理,？,25,分钟后病人,BP90,+,/50,+,mmHg,偶尔可到,100,+,/60mmHg,SPO,2,97-98%,CVP,由,15cmH,2,O,降至,10cmH,2,O,，,ETCO,2,51,降至,40,，双上肺湿罗音明显减少，查血气,PCO,2,55mmHg,，再速尿,20mg,静脉推注。,30,分钟后双上肺呼吸音较清晰，双下肺还有少许湿啰音，病人面部已无充血，颈部压力明显降低。,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,1.速尿应用,时机和量,2.尽快建立有创动静压力监测,3.不要盲目强心,4.监测,血气,处理中几点注意事项,TURP综合征,（经尿道前列腺电切术）,由于过多的冲洗液经前列腺静脉窦吸收而发生的一组体征和症状，包括水中毒、低钠血症、低渗透压。,TURP综合征,（经尿道前列腺电切术）,TURP,综合征几乎消失但不能忽视,TURP,综合征是多因素引起，其可潜在的危及生命，现在极少见。不幸的是，尽管认识提高了，,但它没有过时,，仍然存在风险。,TURP综合征,（经尿道前列腺电切术）,1992,年,Wier,等首先描述了水中毒的症状（烦燥不安，干呕，肌肉抽搐震颤等），,1998,年有人将在,TURP,手术中发生的医源性水中毒称为,TURP,综合征）。,TURP综合征临床表现,通常发生在术中或手术后几小时内，其表现为：,(1),初期表现为血压高,(,收缩压、舒张压均升高,),，中心静脉压升高及心动过缓，后期血压下降。,(2),肺水肿时出现呼吸困难、呼吸急促和紫绀缺氧。,(4),肾水肿则可引起少尿或无尿。,(5),血钠降低，血钠是一项重要的诊断指标。当血钠下降至,120mmol/L,时，表现为烦躁和神志恍惚。低于,110mmol/L,时可发生抽搐和知觉丧失，休克，甚至心脏骤停而死亡。,(3),清醒病人出现烦躁不安，意识障碍，恶心呕吐，头痛，视力模糊，呼吸急促等脑水肿症状。,冲洗液的选择,种类：,等渗氯化钠,、甘露醇、山梨醇、,葡萄糖,、蒸馏水、,甘氨酸,冲洗方法,高压冲洗,高度：高于膀胱,80cm,处。速度：至少,600ml/min,。膀胱内压：,7.85kPa(80cm,水柱,),。,低压冲洗,高度：高于膀胱,30,40cm,处。膀胱内压：,0.88kPa(9cm,水柱,),，,有研究报道，,TURP,手术患者可吸收,8L,冲洗液，平均吸收速率,20ml/min,最快可达,200ml/min,术后平均体重增加,2Kg.,增加TURP,综合征发生的因素,下列几种因素可显著增加冲洗液的,吸收,前列腺周围静脉窦,(,丛,),开放；,前列腺被膜穿孔；,冲洗液压力过高，超过,5.89kPa(60cm,水柱,),；,手术时间太长，如高压冲洗下超过,90,分钟；,低渗冲洗液。,冲洗液压力是决定患者吸收速率的重要因素，其主要取决于冲洗液悬挂的高度，当超过,60cmH,2,O,时，吸收速率明显增加。,尚有争议！,TURP综合征处理-,低钠血症,如何计算,TURP,术中冲洗液的吸收量？,吸收容量,=,术前,Na,+,/,术后,Na,+,细胞外液容量,-,细胞外液容量,细胞外液容量约为体重,2030%,，例：患者体重,60kg,ECF,为,20%,，,Na+,由,140mmol/L,降至,100mmol/L,，则,140/1006020%-6020%=4.8L,TURP综合征处理-,低钠血症,如何计算钠离子的缺失量？,Na,+,缺失量,mmol/L=,总体水量,（,Na,+,期望值,-,Na,+,测定值,）,总体水量约为体重,60%,，例如：患者体重,60kg,Na+,由,100mmol/L,升至,140mmol/L,，则,600.6,（,140-100,）,=1440mmol/L,TURP综合征处理-,低钠血症,如何补充钠离子的缺失量？,3%NaCl,的钠离子含量为,513 mmol/L,，因此，补充,1440 mmol,钠离子需要,3%NaCl2.8L,，患者的血清钠最大安全上升速度为,0.5mmol/h,在本例患者，血清钠应在,80h,内纠正，所以高张盐水的输注速率因为,1440/80=18ml/h,假如患者出现抽搐和神经系统功能恶化，补钠速度可达,3mmol/L,。,但快速补钠不应超过,2h,如果神经系统症状缓解就应停止快速补钠,.,TURP综合征处理-,低钠血症,快速纠正低钠血症的风险是什么？,中枢脑桥脱髓鞘病变（渗透性脱髓鞘综合征）,请大家注意一点：低钠的原因不是钠的丢失而是自由水的增多。,处理如下,（1）静脉推注利尿剂，如速尿40mg，几小时后可重复，以促大量排水，恢复正常的血容量。,（2）静脉推注3%-5%氯化钠250-500ml，严密监测。,（3）吸氧,（4）酌情使用洋地黄类药，增加心肌的收缩力。,（5）防治脑水肿，进行利尿同时使用地塞米松。,（6）应用对肾功能无损害的抗生素预防感染。,预防,TURP综合征的措施,1.,外科医生的技术,;,2.,限制手术时间（一个半小时内比较安全）；,3.,术前准备充分：如纠正水电紊乱，改善心功能等,;,4.,冲洗液的悬挂高度不得超过,60cm;,5.,尽量选择区域阻滞，以便早发现精神症状；,6.,高龄，手术时间长，监测,CVP,；,7.,严密监测，经常听诊双肺，注意病人肺部情况的变化,8.,警惕,TURP,手术常见的并发症：出血、穿孔与外渗、,TURP,综合征,谢谢！,