非霍奇金淋巴瘤解读ppt课件.ppt

NCCNNCCN非霍奇金淋巴瘤指南非霍奇金淋巴瘤指南Andrew Zelenetz,MD,PhDAndrew Zelenetz,MD,PhD非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤NCCNNCCN指南委员会主席指南委员会主席Sloan-KetteringSloan-Kettering纪念癌症中心淋巴瘤科主任纪念癌症中心淋巴瘤科主任确定诊断确定诊断NHL NHL 诊断诊断l体格检查体格检查淋巴结肿大淋巴结肿大l活检活检必须有足够的组织必须有足够的组织切除活检切除活检 (最佳最佳)多点针吸活检也可以接受多点针吸活检也可以接受不宜进行细针穿刺不宜进行细针穿刺l适当的免疫表型适当的免疫表型石蜡切片的免疫组化石蜡切片的免疫组化流式细胞学检测细胞表面标志流式细胞学检测细胞表面标志l适当时细胞遗传学适当时细胞遗传学/FISH/FISH检测遗传学异常检测遗传学异常FISH=FISH=荧光原位杂交荧光原位杂交 National Comprehensive Cancer Network.Practice National Comprehensive Cancer Network.Practice Guidelines in Oncology.v.2.2006.Guidelines in Oncology.v.2.2006.诊断性活检诊断性活检l初次诊断时，推荐进行切除或切取活检初次诊断时，推荐进行切除或切取活检细针穿刺细针穿刺 (FNA)(FNA)有助于确立淋巴瘤或癌症的诊断有助于确立淋巴瘤或癌症的诊断 排除混合淋巴瘤排除混合淋巴瘤提供足够的组织，进行诊断所必需的辅助评估提供足够的组织，进行诊断所必需的辅助评估lFNAFNA或空针活检对诊断复发一般是足够的或空针活检对诊断复发一般是足够的 临床可疑的淋巴结临床可疑的淋巴结活检活检形态学联合免疫组形态学联合免疫组化化必要时必要时,分子遗传学诊分子遗传学诊断，断，细胞遗传学细胞遗传学/FISH/FISH评估可疑的淋巴结评估可疑的淋巴结癌症癌症 v.v.淋巴瘤淋巴瘤FNAFNA联合流式细胞学联合流式细胞学 可疑的淋巴瘤可疑的淋巴瘤癌症癌症CLLCLL可疑的淋巴瘤，可疑的淋巴瘤，阴性或阴性或诊断不明的诊断不明的寻找原发灶寻找原发灶诊断诊断分期与治疗分期与治疗FISHFISH治疗治疗基因表达谱可以鉴别肿瘤亚型基因表达谱可以鉴别肿瘤亚型 Staudt LM.N Engl J Med.2003;348:1777-1785.Staudt LM.N Engl J Med.2003;348:1777-1785.患者患者活检活检mRNAmRNA荧光荧光cDNAcDNADNADNA微点阵微点阵扫描的扫描的微点阵微点阵bclbcl6 6IRF-4IRF-4分层聚类分层聚类根据根据RNARNA表达模式对肿表达模式对肿瘤进行分类瘤进行分类基因表达谱的分析方法基因表达谱的分析方法高高基因表达基因表达水平水平低低A.A.非监督的模式识别非监督的模式识别B.B.监督模式识别监督模式识别分层分层聚类聚类基因基因肿瘤活检标本肿瘤活检标本 肿瘤活检标本肿瘤活检标本生存增加生存增加基因基因 A A基因基因 B B肿瘤活检标本肿瘤活检标本Staudt LM.N Engl J Med.2003;348:1777-1785.Staudt LM.N Engl J Med.2003;348:1777-1785.监督聚类监督聚类 鉴别与特别参数鉴别与特别参数(如，如，治愈与非治愈治愈与非治愈)高度相高度相关的关的RNARNA表达表达975 975 个基因个基因617 617 个样本个样本ABC DLBCLABC DLBCLGCB DLBCLGCB DLBCL滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤BurkittBurkitts sRFH/MALTRFH/MALTMCLMCLPMBCLPMBCLPTLD/SMZLPTLD/SMZLCLL/SLLCLL/SLL将来的诊断将来的诊断?免疫表型是现代诊断的关键免疫表型是现代诊断的关键 l免疫组化免疫组化CD20CD20、CD79CD79、CD10CD10、BCL2BCL2、BCL6BCL6、MUM1MUM1、CD21CD21、CD23CD23、CyclinD1(CyclinD1(细胞周期蛋白细胞周期蛋白D1)D1)CD2CD2、CD3CD3、CD5CD5、CD7CD7、CD4CD4、CD8CD8、CD56CD56MIB1MIB1、kappa/lambdakappa/lambda、CD138CD138、CD30CD30、ALK-1ALK-1、EBEREBERl流式细胞学流式细胞学CD45CD45、CD19CD19、CD20CD20、CD23CD23、CD5CD5、CD3CD3、CD10CD10、FMC7FMC7CD3CD3、CD4CD4、CD8CD8、CD56CD56ZAP70ZAP70、CD38CD38、CD30 CD30 诊断方法诊断方法方法方法发现发现常规组织学研究常规组织学研究形态学分类形态学分类免疫过氧化酶染色免疫过氧化酶染色谱系，根据蛋白表达确定亚型谱系，根据蛋白表达确定亚型流式细胞学流式细胞学谱系，对细胞表面蛋白的主要评谱系，对细胞表面蛋白的主要评估估分子生物学方法分子生物学方法 (Southern blotting(Southern blotting、PCR)PCR)根据免疫受体基因和染色体重排根据免疫受体基因和染色体重排确定克隆性确定克隆性细胞遗传学、细胞遗传学、FISHFISH、比较基因、比较基因杂交杂交(CGH)(CGH)包括易位在内的染色体异常包括易位在内的染色体异常NHLNHL分期分期l胸、腹部和盆腔胸、腹部和盆腔CT CT l对某些患者进行对某些患者进行PETPET检查检查 l骨髓活检骨髓活检l对对BurkittBurkitts s 淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤和淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤和HIVHIV相关的淋巴瘤相关的淋巴瘤及某些弥漫大及某些弥漫大B B细胞淋巴瘤患者进行脑脊液检查细胞淋巴瘤患者进行脑脊液检查lLDH(LDH(乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶)功能成像用于诊断功能成像用于诊断l反映肿瘤生物学特征的成像反映肿瘤生物学特征的成像PET(FDGPET(FDG或其它放射性药物或其它放射性药物)6767镓镓MRI/MRMRI/MR波谱波谱 (1H(1H、32P)32P)Ann Arbor Ann Arbor 分期系统分期系统 I I期期累及单一淋巴结区或单一淋巴外器官或部位累及单一淋巴结区或单一淋巴外器官或部位IIII期期累及横隔同侧累及横隔同侧2 2个或更多的淋巴结区或个或更多的淋巴结区或1 1个淋巴外器个淋巴外器官或部位局部受累官或部位局部受累IIIIII期期累及横隔两侧多个淋巴结区伴或不伴有累及横隔两侧多个淋巴结区伴或不伴有1 1个淋巴外个淋巴外器官或部位局部受累器官或部位局部受累IVIV期期弥漫累及弥漫累及1 1个淋巴外器官或部位，伴或不伴有淋个淋巴外器官或部位，伴或不伴有淋巴受累巴受累 修饰字修饰字E(E(淋巴外扩散淋巴外扩散)X(X(肿块肿块 10 cm)10 cm)Lister TA et al.J Clin Oncol.1989;7:1630-1636.Lister TA et al.J Clin Oncol.1989;7:1630-1636.分类系统分类系统lKiel Kiel 分类分类根据与正常细胞的关系根据与正常细胞的关系l国际工作分类国际工作分类 (IWF)(IWF)19821982年提出年提出根据预后和形态学根据预后和形态学l修订的欧美淋巴瘤分类修订的欧美淋巴瘤分类(REAL)(REAL)1994 1994 年提出年提出根据细胞起源、形态学、免疫表型、遗传特征和临床特征根据细胞起源、形态学、免疫表型、遗传特征和临床特征l世界卫生组织世界卫生组织 (WHO)(WHO)19991999提出提出在在 REAREA基础上更新基础上更新Fisher RI.Semin Oncol.2003;30(2 suppl Fisher RI.Semin Oncol.2003;30(2 suppl 4):3-9.4):3-9.Evans LS,Hancock BW.Lancet.Evans LS,Hancock BW.Lancet.2003;362:139-146.2003;362:139-146.美国德国南非阿联酋印度香港台湾小淋巴细胞淋巴瘤/CLL71181531滤泡性淋巴瘤31183371586套细胞淋巴瘤7810532边缘区淋巴瘤694441021弥漫性大B细胞淋巴瘤28302859334647Burkitt和Burkitt样淋巴瘤23213422前T细胞白血病/淋巴瘤 2124641外周T细胞淋巴瘤，非特异型 34825109间变大细胞性淋巴瘤2137434结外NK/T 细胞，鼻型00000.584主要主要NHLNHL亚型的地域变化亚型的地域变化弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤DLBCLDLBCL：诊断和预后：诊断和预后诊断诊断必查项目：必查项目：至少需要对一个肿瘤组织的石蜡块所有切片进行血液病理学检查。至少需要对一个肿瘤组织的石蜡块所有切片进行血液病理学检查。如果认为样本组织不能确诊，则需重新活检。如果认为样本组织不能确诊，则需重新活检。仅凭细针穿刺仅凭细针穿刺(FNA)(FNA)不宜作为淋巴瘤初始诊断的依据。但在某些情况不宜作为淋巴瘤初始诊断的依据。但在某些情况下，下，FNAFNA结合形态学和结合形态学和 流式细胞学检查可以未诊断提供足够的信息。流式细胞学检查可以未诊断提供足够的信息。确诊的免疫表型指标确诊的免疫表型指标石蜡切片免疫组化：石蜡切片免疫组化：CD20(L26/Pan B)CD20(L26/Pan B)、CD3CD3、CD5CD5、CD10CD10、bcl-2bcl-2、bcl-6bcl-6、MIB1(Ki-67)MIB1(Ki-67)、MUM1MUM1 或或流式细胞学分析的细胞表面标志：流式细胞学分析的细胞表面标志：kappa/lambdakappa/lambda、CD45CD45、CD3CD3、CD5CD5、CD19CD19、CD10CD10、CD20 CD20 某些情况下有助于诊断的项目某些情况下有助于诊断的项目 进一步免疫组化研究以明确淋巴瘤亚型进一步免疫组化研究以明确淋巴瘤亚型石蜡切片：细胞周期蛋白石蜡切片：细胞周期蛋白D1D1、kappa/lambdakappa/lambda、CD138CD138 分子遗传学检测抗原受体基因重排：分子遗传学检测抗原受体基因重排：bcl-2bcl-2、bcl-1bcl-1、c-mycc-myc重排重排 细胞遗传学或细胞遗传学或FISHFISH检测检测t(14;18)t(14;18)、t(3;v)t(3;v)、t(8;14)t(8;14)BCEL-1BCEL-1诊断诊断必查项目必查项目体格检查：注意有淋巴结的体格检查：注意有淋巴结的区域，包括区域，包括WaldeyerWaldeyers s环，环，以及肝脏和脾脏大小以及肝脏和脾脏大小体力状态体力状态B B症状症状全血细胞计数全血细胞计数 (CBC)(CBC)，白细，白细胞分类，血小板计数胞分类，血小板计数LDHLDH全套代谢指标检查全套代谢指标检查尿酸尿酸胸部胸部X X线，正侧位片线，正侧位片胸部胸部/腹部腹部/盆腔盆腔CTCT一侧或两侧骨髓活检一侧或两侧骨髓活检(1-2(1-2厘厘米米)骨髓涂片骨髓涂片计算国际预后指数计算国际预后指数 (IPI)(IPI)测定射血分数：测定射血分数：MUGAMUGA扫描扫描(多多时闸心室造影检查时闸心室造影检查)或超声或超声心动图心动图-2-2微球蛋白微球蛋白 (2B(2B类类)乙型肝炎相关检测乙型肝炎相关检测在某些情况下有助于诊在某些情况下有助于诊断的检查断的检查PETPET扫描扫描 (首选首选)，在，在无法做无法做PETPET时，用时，用6767镓镓加倍剂量延迟显像扫加倍剂量延迟显像扫描描 (二维和二维和SPECT)SPECT)代代替替颈部颈部CTCT头颅头颅CTCT或或MRIMRI讨论生育问题和精子讨论生育问题和精子储存储存HIVHIV腰椎穿刺，如大细胞腰椎穿刺，如大细胞淋巴瘤累及副鼻窦、淋巴瘤累及副鼻窦、睾丸、脑膜旁、眶周、睾丸、脑膜旁、眶周、中枢神经系统、脊柱中枢神经系统、脊柱旁、骨髓，或旁、骨髓，或HIVHIV淋巴淋巴瘤瘤BCEL-1BCEL-1国际预后指数国际预后指数 (IPI)(IPI)因素因素不良指不良指标标年龄年龄 6060岁岁体力状体力状态评分态评分2 2LDH LDH 正常正常结外受结外受累部位累部位2 2分期分期III-IVIII-IV危险度分组危险度分组存在的危存在的危险险因素的数因素的数目目5 5年年DFS DFS(%)(%)5 5年年 OS OS(%)(%)低低0-10-170707373低低/中中2 250505151高高/中中3 349494343高高4-54-540402626The International The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Factors Project.N Engl J Med.1993;329:987-994.Factors Project.N Engl J Med.1993;329:987-994.因素因素 不良指不良指标标体力状态评体力状态评分分2 2LDH LDH 正常正常分期分期III-IVIII-IV危险度分组危险度分组存在的危存在的危险险因素的数因素的数目目5 5年年OSOS年龄年龄6060(%)(%)5 5年年OSOS年龄年龄6060(%)(%)低低0 056568383低低/中中1 144446969高高/中中2 237374646高高3 321213232经年龄校正的经年龄校正的经年龄校正的经年龄校正的IPI(mIPI)IPI(mIPI)(年龄年龄 70 y)70 y)危险度分组#因素%患者%3年EFS%3 年 OS低0-12777*86*低中22866*74*高中32947*58*高4-51628*36*组成部分组成部分 年龄年龄 70 70 KPS 80%KPS LDH 正常值上正常值上限限 结外受累部位结外受累部位 1 1 III/IV III/IV期期Advani,R.et.al,ASH 2006Advani,R.et.al,ASH 2006FFS:FFS:OS:OS:低危低危 vs vs 低低中危中危 p=0.007*p=0.007*p=0.048*p=0.048*高中危高中危 vs vs 高危高危p=0.006*p=0.006*p=0.010*p=0.010*IPI IPI 与与m-IPIm-IPI：3 3 年总体生存年总体生存标准标准IPIIPI经校正的经校正的-IPI-IPIL LH HHIHILILIL LLILIHIHIH HI I、IIII期期存在的不良危险存在的不良危险因素：因素：LDHLDH升高升高 IIII期期 年龄年龄6060岁岁 体力状态评分体力状态评分22非巨块型非巨块型(10 cm)(LDH正常正常体力状态评分体力状态评分2 2l与与 IPIIPI的区别的区别无无CS I/IICS I/II与与III/IVIII/IV无无无无结外受累部位结外受累部位2 2被删除被删除SWOG 8736SWOG 8736：根据分期校正：根据分期校正IPIIPI统计的总生存统计的总生存0 03 36 69 91212登记后年数登记后年数0 03 36 69 912120 0 危险因素危险因素1 1 或更多危险因素或更多危险因素N N121121280280死亡死亡14141171175 5-年的年的估计值估计值94%94%71%71%0 0 1 1N N12112128028014141171175 5-94%94%71%71%20204040606080801001002020404060608080100100百分率百分率0 0无进展生存无进展生存SWOG-0014SWOG-0014登记后年数登记后年数 风险例数风险例数 复发或死亡复发或死亡 2 2年估计值年估计值S0014 62S0014 62 6 694%94%SWOG 0014SWOG 0014：组织学呈侵袭性的局限性病变：与历史资料比较：组织学呈侵袭性的局限性病变：与历史资料比较SWOG 0014SWOG 8763 测量测量2年年 CHOP(3)+放疗放疗+利妥昔单抗利妥昔单抗(n=62)CHOP(3)+放疗放疗(n=68)PFS94%85%OS95%93%复发例数 410死亡例数35SWOG 0014SWOG 0014：组织学呈侵袭性的局限性病变：组织学呈侵袭性的局限性病变结论结论lCHOP(3)+CHOP(3)+放疗中加入利妥昔单抗放疗中加入利妥昔单抗改善最初改善最初2 2年的预后年的预后降低复发降低复发降低死亡降低死亡不增加毒性不增加毒性值得进一步研究值得进一步研究I I、IIII期：期：放疗前评估，放疗前评估，复查所有阳性复查所有阳性结果。如果结果。如果PET/PET/镓扫描镓扫描阳性，再次活阳性，再次活检检完全缓解或完全缓解或Cru(Cru(未证未证实的实的CR)CR)部分缓解部分缓解未缓解未缓解或或疾病进疾病进展展完成既定完成既定疗程疗程完成高剂量放疗完成高剂量放疗 (4045 Gy)(4045 Gy)或或自体干细胞移植自体干细胞移植或或临床试验临床试验 (可包括异可包括异基因基因干细胞移植干细胞移植)见复发后进一步见复发后进一步治疗治疗(BCEL-5)(BCEL-5)或或对不适宜化疗的对不适宜化疗的患者进行放疗患者进行放疗放疗前评放疗前评估估后续治疗后续治疗BCEL-3BCEL-3DLBCLDLBCL：晚期：晚期IIIIII、IVIV期期年龄校正年龄校正(aa)IPI(aa)IPI低低/低低-中中危危(aa IPI(aa IPI 0-1)0-1)见见中期中期再次分期再次分期(BCEL-4)(BCEL-4)分期分期诱导治诱导治疗疗BCEL-2BCEL-2中中-高高/高高危危(aa(aa IPI2)IPI2)RCHOP 68RCHOP 68周周期期 (1(1类类)临床试验临床试验(首首选选)或或RCHOP 68RCHOP 68周周期期(1(1类类)注意预防注意预防肿瘤溶解综肿瘤溶解综合征合征推荐的治疗方案（按英文字母顺序）推荐的治疗方案（按英文字母顺序）一线治疗方案一线治疗方案利妥昔单抗利妥昔单抗+CHOP+CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松）（强的松）（1 1类）类）剂量密集剂量密集RCHOP14 RCHOP14 方案（方案（2B2B类）类）利妥昔单抗利妥昔单抗+EPOCH+EPOCH（依托泊苷、强的松、长春新（依托泊苷、强的松、长春新碱、环磷酰胺、阿霉素）（碱、环磷酰胺、阿霉素）（2B2B类）类）一线巩固治疗一线巩固治疗大剂量化疗联合自体干细胞补救（大剂量化疗联合自体干细胞补救（2B2B类）类）BCEL-BBCEL-BDLBCLDLBCL的标准治疗的标准治疗lR-CHOP-21R-CHOP-21是是DLBCLDLBCL患者的标准治疗患者的标准治疗对于年龄对于年龄6060岁以上的患者，该结论基于三个随机试验：岁以上的患者，该结论基于三个随机试验：GELAGELA、ECOG/CALGB 4494ECOG/CALGB 4494、HOVON HOVON 对于年龄对于年龄6060岁以下的患者，该结论基于岁以下的患者，该结论基于MINTMINT试验并用于低危的患试验并用于低危的患者者没有随机研究支持没有随机研究支持R-CHOP-21R-CHOP-21作为标准治疗用于作为标准治疗用于6060岁的高危的患岁的高危的患者者Coiffier et al.ASCO 2007.Abstract 8009.Coiffier et al.ASCO 2007.Abstract 8009.CHOPCHOP利妥昔单抗治疗利妥昔单抗治疗DLBCL DLBCL(GELA(GELA 试验试验)改进传统治疗的方法改进传统治疗的方法l备选的剂量方案以克服耐药备选的剂量方案以克服耐药l增加剂量密度增加剂量密度CHOP-14CHOP-14利妥昔单抗利妥昔单抗l增加剂量的序贯治疗增加剂量的序贯治疗静脉持续输注：静脉持续输注：DA-EPOCH-RDA-EPOCH-R假说假说l静脉持续输注可以克服增殖的不良影响静脉持续输注可以克服增殖的不良影响l利妥昔单抗可以克服活化利妥昔单抗可以克服活化B B细胞细胞 (ABC)(ABC)表型肿瘤的相对耐药表型肿瘤的相对耐药Wilson,ASH 2006Wilson,ASH 20061 13 36 69 9121215151818DA-EPOCHDA-EPOCH：利妥昔单抗：利妥昔单抗：DA-EPOCH-R DA-EPOCH-R 方案方案 未接受放疗未接受放疗Wilson,ASH 2006Wilson,ASH 2006中位随访：中位随访：43 43 个月个月无进展生存率无进展生存率82%82%总体生存率总体生存率79%79%0 01 12 23 34 45 56 67 72020100100808060604040年年存活率存活率*o oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oo oDA-EPOCH-RDA-EPOCH-R：结果：结果Wilson,ASH 2006Wilson,ASH 2006剂量密集治疗：剂量密集治疗：CHOP-14CHOP-14R R对对DLBCLDLBCL患者进行化疗患者进行化疗 (德国研究德国研究)Pfreundschuh et al.Blood.2004;104:626.Pfreundschuh et al.Blood.2004;104:626.随随机机分分组组CHOP-21CHOP-21q3w q3w 6 6(n=176)(n=176)CHOP-14CHOP-14q2w q2w 6 6(n=172)(n=172)评评估估年轻患者，年轻患者，低和低中危低和低中危DLBCLDLBCL (N=710)(N=710)CHOEP-21CHOEP-21q3w q3w 6 6(n=185)(n=185)CHOEP-14CHOEP-14q2w q2w 6 6(n=177)(n=177)老年、初治，老年、初治，DLBCL DLBCL 患者患者(N=689)(N=689)年轻年轻DLBCLDLBCL患者的化疗患者的化疗 (德国研究德国研究)：EFSEFSPfreundschuh et al.Blood.2004;104:626.Pfreundschuh et al.Blood.2004;104:626.EFSEFSOSOS老年老年DLBCLDLBCL患者的化疗患者的化疗 (德国研究德国研究)：EFSEFSPfreundschuh et al.Blood.2004;104:634.Pfreundschuh et al.Blood.2004;104:634.月月EFSEFSOSOS年轻年轻DLBCLDLBCL患者患者CHOPCHOP vs CHOEPvs CHOEP (德国研究德国研究)：总结总结l在在CHOPCHOP方案中加入依托泊苷，方案中加入依托泊苷，CRCR率更佳：率更佳：87.6%87.6%对对 79.4%79.4%；P=0.003P=0.003l在在CHOPCHOP方案中加入依托泊苷，方案中加入依托泊苷，5 5年年EFSEFS率更佳：率更佳：69.2%69.2%对对 57.6%57.6%；P=0.004P=0.004l治疗间期从治疗间期从2121天减为天减为1414天，天，OSOS提高；提高；P=0.05P=0.05Pfreundschuh et al.Blood.2004;104:626.Pfreundschuh et al.Blood.2004;104:626.老年老年DLBCLDLBCL患者化疗患者化疗(德国研究德国研究)：总结总结l在这群患者中，在在这群患者中，在CHOPCHOP方案中加入依托泊苷，缓解率、方案中加入依托泊苷，缓解率、EFSEFS或或OSOS没有提高没有提高l在接受在接受CHOPCHOP方案治疗的患者中，治疗间期从方案治疗的患者中，治疗间期从2121天减为天减为1414天，天，CRCR、EFS(P=0.003)EFS(P=0.003)和和OS(POS(P ICE9879%82%78%是是否否3年龄年龄18-65岁岁1 1GELA GELA 试验数据，其余一些研究也支持该数据试验数据，其余一些研究也支持该数据2 2予泼尼松和长春新碱预处理，排除预后差的患者予泼尼松和长春新碱预处理，排除预后差的患者3 3Ki67Ki67 80%80%的的PFS PFS 仍为仍为 60%60%预后改善预后改善l一些方法似乎能改善预后，但需要在随机试验中证实：一些方法似乎能改善预后，但需要在随机试验中证实：正在进行的：正在进行的：GELAGELA：R-CHOP-21R-CHOP-21与与R-CHOP-14R-CHOP-14CALGBCALGB：R-CHOP-21R-CHOP-21与与DA-EPOCH-RDA-EPOCH-R需要被评估的：需要被评估的：R-CHOP-14R-CHOP-14 ICE ICE 与与R-CHOP-14(R-CHOP-14(或或R-CHOP-21)R-CHOP-21)l能优化常规治疗从而改善能优化常规治疗从而改善DLBCLDLBCL患者的预后吗患者的预后吗?是！是！虽然需要做更多的工作来证虽然需要做更多的工作来证实这点实这点!在治疗结在治疗结束时复查束时复查所有阳性所有阳性结果。如结果。如果果PETPET阳阳性，强烈性，强烈建议在进建议在进一步治疗一步治疗前再次活前再次活检检每每3 3个月随访个月随访1 1次，直至次，直至2424个月，之后个月，之后每每6 6个月个月1 1次，次，连续连续3636个月个月治疗结束治疗结束时再次分时再次分期期初始疗效初始疗效(在诱导化疗结束在诱导化疗结束后后)BCEl-3BCEl-3完全缓完全缓解解部分缓解部分缓解未缓未缓解解或或疾病疾病进展进展复发，复发，见见进一步治进一步治疗疗(BCEL-(BCEL-5)5)IIIIII、IVIV期：期：在在3434周期周期后，复查后，复查所有阳性所有阳性结果。如结果。如果果PETPET阳性，阳性，在某些特在某些特定情况下定情况下需要再次需要再次活检活检继续继续RCHOPRCHOP方案方案直至达直至达6868周期周期中期再次分中期再次分期期后续治疗后续治疗BCEL-4BCEL-4完全缓解或完全缓解或CRu(CRu(未证实未证实的的CR)CR)部分缓解部分缓解未缓未缓解解或或疾病疾病进展进展继续继续RCHOPRCHOP方案方案直至达直至达6868周期周期或或临床试验临床试验见复发后进一见复发后进一步治疗步治疗(BCEL-(BCEL-5)5)或或对不适宜化疗对不适宜化疗的患者进行放的患者进行放疗疗在治疗结束在治疗结束时复查所有时复查所有阳性结果。阳性结果。如果如果PETPET阳阳性，强烈建性，强烈建议在进一步议在进一步治疗前再次治疗前再次活检活检每每3 3个月随访个月随访1 1次，直至次，直至2424个月，之后个月，之后每每6 6个月个月1 1次，次，连续连续3636个月个月治疗结束治疗结束时再次分时再次分期期初始疗效初始疗效(在诱导化疗结束在诱导化疗结束后后)BCEL-4BCEL-4完全缓解完全缓解部分缓解部分缓解未缓未缓解解或或疾病疾病进展进展如果复发，如果复发，见见进一步治进一步治疗疗(BCEL-(BCEL-5)5)FDG-PET FDG-PET 在淋巴瘤评估中的可能作用在淋巴瘤评估中的可能作用?l分期分期l评估残留肿块评估残留肿块l疗效评估疗效评估治疗结束治疗结束中期中期lPETPET用于随访用于随访l鉴别惰性和侵袭性鉴别惰性和侵袭性NHLNHLFDG-PET FDG-PET 用于淋巴瘤：建议用于淋巴瘤：建议l分期分期有限的分期上调有限的分期上调如果准备评估疗效，基线时的如果准备评估疗效，基线时的PETPET是有价值的是有价值的大概限于可治愈的疾病：大概限于可治愈的疾病：DLBCLDLBCL、HL(HL(霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤)在早期在早期HLHL、DLBCLDLBCL、FL(FL(滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤)、MZL(MZL(边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤)中，有利于排除全身性疾病中，有利于排除全身性疾病l评估残留肿块评估残留肿块治疗结束时，治疗结束时，PETPET扫描阳性与扫描阳性与DFS(DFS(无病生存无病生存)差相关差相关由于存在假阳性，活检对于强烈的治疗干预是必须的由于存在假阳性，活检对于强烈的治疗干预是必须的FDG-PET FDG-PET 用于淋巴瘤：建议用于淋巴瘤：建议l疗效评估疗效评估如果诊断性如果诊断性CTCT是正常的，则其作用有限是正常的，则其作用有限已提出在侵袭性已提出在侵袭性NHLNHL和和HLHL中作为修订后的疗效标准的一部分中作为修订后的疗效标准的一部分l预后的中期评估预后的中期评估研究性的研究性的假阳性率高假阳性率高lPET PET 用于随访用于随访资料有限资料有限没有经证实的生存优势没有经证实的生存优势可能对一些病变部位罕见的患者有益可能对一些病变部位罕见的患者有益l鉴别惰性和侵袭性鉴别惰性和侵袭性NHLNHLSUV(SUV(标准摄取值标准摄取值)截点高于截点高于1313有高度特异性，但不是非常敏有高度特异性，但不是非常敏感感 用于指导对最可疑的部位进行活检，而不是仅根据用于指导对最可疑的部位进行活检，而不是仅根据SUVSUV进行治进行治疗疗外周外周T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤诊断诊断必查项目必查项目 至少需要对一个肿瘤组织的至少需要对一个肿瘤组织的石蜡块的所有切片进行血液石蜡块的所有切片进行血液病理学检查。如果样本组织病理学检查。如果样本组织不能确诊，需重新活检。不能确诊，需重新活检。仅凭肿块细针穿刺仅凭肿块细针穿刺 (FNA)(FNA)不足以做出外周不足以做出外周T T细胞淋巴细胞淋巴瘤的初始诊断。瘤的初始诊断。确诊的免疫表型指标确诊的免疫表型指标石蜡切片：石蜡切片：CD20(L26/Pan B)CD20(L26/Pan B)、CD3CD3、CD10CD10、bcl-6bcl-6、bcl-2bcl-2、MIBI(Ki-67)MIBI(Ki-67)、CD5CD5、CD30CD30、CD2CD2、CD4CD4、CD6CD6、CD7CD7、CD56CD56、CD21CD21、CD23CD23、EBEREBER、ALK-1ALK-1或或流式细胞学分析的细胞流式细胞学分析的细胞表面标志表面标志/、CD45CD45、CD3CD3、CD5CD5、CD19CD19、CD10CD10、CD20CD20、CD30CD30、CD4CD4、CD8CD8、CD7CD7、CD2CD2分子遗传学分析检测抗原受分子遗传学分析检测抗原受体基因重排及其变异及体基因重排及其变异及t2;5t2;5变异变异在某些情况下有助于在某些情况下有助于诊断的检查诊断的检查进一步免疫组化研进一步免疫组化研究以明确淋巴瘤亚究以明确淋巴瘤亚型型细胞遗传学或细胞遗传学或FISHFISHTCEL-1TCEL-1T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤WHOWHO分类分类白血病为主型白血病为主型/播散型播散型 前前T T细胞白血病细胞白血病T T细胞大颗粒淋巴细胞白血病细胞大颗粒淋巴细胞白血病NK/TNK/T细胞白血病细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤成人成人T T细胞白血病细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤淋巴结为主型淋巴结为主型血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性T T细胞淋巴细胞淋巴瘤瘤间变大细胞淋巴瘤间变大细胞淋巴瘤外周外周T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 (未特异型未特异型)结外为主型结外为主型蕈样霉菌病蕈样霉菌病Sezary Sezary 综合征综合征原发皮肤原发皮肤CD30+CD30+疾病疾病间变大细胞淋巴瘤间变大细胞淋巴瘤淋巴瘤样丘疹病淋巴瘤样丘疹病皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样 T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤NK/TNK/T细胞淋巴瘤鼻型细胞淋巴瘤鼻型 肠病型肠内淋巴瘤肠病型肠内淋巴瘤 肝脾肝脾T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤前体前体T/NKT/NK细胞肿瘤细胞肿瘤前前T T 淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤母细胞性母细胞性NK NK 细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤外周外周T/NKT/NK细胞肿瘤细胞肿瘤检查检查必查项目必查项目 体格检查：注意有体格检查：注意有淋巴结的区域，包淋巴结的区域，包括括WaldeyerWaldeyers s环、环、肝脏和脾脏的大小、肝脏和脾脏的大小、皮疹及鼻咽部的情皮疹及鼻咽部的情况况体力状态体力状态B B症状症状全血细胞计数全血细胞计数 (CBC)(CBC)，白细胞分，白细胞分类，血小板计数类，血小板计数骨髓活检骨髓活检LDHLDH全套代谢指标检查全套代谢指标检查尿酸尿酸胸胸/腹腹/盆腔盆腔CTCT计算国际预后指数计算国际预后指数 (IPI)(IPI)确定射血分数：确定射血分数：MUGAMUGA扫描或超声心扫描或超声心动图动图在某些情况下有用在某些情况下有用的检查的检查PETPET扫描扫描颈部颈部CTCT皮肤活检皮肤活检肝脏活检肝脏活检内镜检查内镜检查讨论生育问题讨论生育问题HIVHIVAILTAILT类固醇类固醇单药治单药治疗疗1 1 mg/kgmg/kg PTCL PTCL NOSNOS ALCL ALCL710710天天无效，无效，见见TCEL-TCEL-2 2见诱见诱导治导治疗疗TCEL-TCEL-2 2TCEL-1TCEL-1时间时间比例比例检查检查失败失败 总数总数 中位数中位数 1313 1010 2323 5.335.33 2020 3 3 2323 .0.00.00.10.10.20.20.30.30.40.40.50.50.60.60.70.70.80.80.90.91.01.00 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9101011111212生存生存FFSFFSOASOASPTCLPTCLATLLATLLAITLAITLALCL ALK-ALCL ALK-EATCLEATCLNK/T-NK/T-鼻型鼻型Vose,Weisenburger,et al,International T-cell Vose,Weisenburger,et al,International T-cell Classification ProjectClassification Project一致的不良预后结果一致的不良预后结果 （主要为以（主要为以CHOPCHOP为基础的治疗）为基础的治疗）ALCLALCL：间变性大细胞淋：间变性大细胞淋巴瘤巴瘤AITLAITL：血管免疫母细胞：血管免疫母细胞T T细胞淋巴瘤；细胞淋巴瘤；PTCLPTCL：外周：外周T T细胞淋巴细胞淋巴瘤；瘤；ATLL:ATLL:成人成人T T细胞白血细胞白血病病/淋巴瘤；淋巴瘤；EATCLEATCL：肠病型：肠病型T T细胞淋细胞淋巴瘤巴瘤时间时间比例比例 检查检查 失败失败总数总数 中位数中位数 1313 1010 2323 5.335.33 2020 3 3 2323 .0.00.00.10.10.20.20.30.30.40.40.50.50.60.60.70.70.80.80.90.91.01.00 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9101011111212生存生存FFSFFSOASOASVose,Weisenburger,et al,International T-cell Vose,Weisenburger,et al,International T-cell Classification ProjectClassification Project原发于皮肤的间变大细胞淋巴瘤：原发于皮肤的间变大细胞淋巴瘤：总生存和无失