临床执业医师考试病史采集.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病史采集答题公式,一、现病史（,10,分）,1,、根据主诉及相关鉴别询问（,8,分）,（,1,）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）（,1,分）,（,2,）主要症状的特点（程度、类型、性状、次数、缓解、颜色、部位、量、时间,-,加重与缓解的因素）（,4,分）,（,3,）伴随症状（其他,23,种症状）（,2,分）,2,、诊疗经过（,2,分）,（,1,）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查,:X,线片、,B,超心电图等,.,（,1,分）,（,2,）治疗用药情况，疗效如何,?,（,1,分）,二、相关病史（,3,分）,（,1,）药物过敏史、手术史、传染病接触史（,1,分）,（,2,）相关病史（本系统其他疾病和并发症）（,2,分）,（,3,）全身状态，即发病后一般状态,:,饮食、睡眠、大便、小便、体重如何？（,1,分）,注：问诊技巧（,2,）,（一）条理性差、不能抓住重点（扣,0.5,分）,（二）没有围绕病情询问（扣,0.5,分）,（三）问诊语言不恰当（扣,0.5,分）,（四）暗示性问诊（扣,0.5,分）,简要病史：男性，,67,岁。咳嗽、咳痰伴发热,10,天。右胸痛,2,天门诊就诊。,要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。,诊断：右侧肺炎,一、问诊内容,13,分,（一）现病史,10,分,1.,根据主诉及相关鉴别询问,（,1,）发病诱因：有无受凉、劳累、误吸,1,分,（,2,）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律。加重或缓解因素。,1.5,分,（,3,）咳痰：痰的形状和量，有无异味。,1.5,分,（,4,）发热：,具体体温，有无寒战,。,1,分,（,5,）胸痛：具体部位、性质、程度，加重或缓解因素。,1,分,（,6,）伴随症状：有无咯血、呼吸困难，有无盗汗、乏力。,1,分,2.,诊疗经过,（,1,）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、痰病原学检查、胸部,X,线片（或胸部,CT,）,1,分,（,2,）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。,1,分,（,3,）近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。,1,分,（二）其他相关病史,3,分,1.,有无药物过敏史。,0.5,分,2.,与该病有关的其他病史：有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶，有无支气管扩张、肺结核病史，有无长期卧床史，有无皮肤化脓性感染。有无烟酒嗜好。,2.5,分,简要病史：男性，,17,岁。发热,3,天，咽痛,1,天门诊就诊。,要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。,诊断：上呼吸道感染,一、问诊内容,13,分,（一）现病史,10,分,1.,根据主诉及相关鉴别询问,（,1,）发病诱因：有无受凉、劳累。,1,分,（,2,）发热：,具体体温，有无寒战,。,2,分,（,3,）咽痛：性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系）。,2,分,（,4,）伴随症状：有无鼻塞、流涕、喷嚏，有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无心悸、头痛。,2,分,2.,诊疗经过,（,1,）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规。,1,分,（,2,）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。,1,分,（,3,）近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。,1,分,（二）其他相关病史,3,分,1.,有无药物过敏史。,0.5,分,2.,与该病有关的其他病史：有无鼻炎、鼻窦炎及慢性肺部疾病史。有无传染病患者接触史。有无烟酒嗜好。,2.5,分,答题技巧,1、答题时间要求1,1,分钟，但应在8分钟内答完,2、严格按照格式答题:标题、序号、竖排。,3、字迹工整,4、出现,多,个主诉应分别询问，不可遗漏。,5、诊断不纳入评分，但不能违背原则(如，呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病)，否则考官会扣印,象分。,6、考官印象分2分。,7、注意与平时临床实际问诊和笔试答题的差异。再次强调格式-八股文!,病史采集答题技巧！,（一）现病史,1,、根据主诉及相关鉴别询问,病因、诱因,:(,受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累,等,),症状,病因、诱因,发热,有无受凉、劳累,皮肤黏膜出血,有无感染或外伤、有无进食鱼、虾及服用某些药物,头痛,有无劳累、受凉、精神紧张及睡眠障碍。,胸痛,有无过度劳累，情绪激动、饱餐、用力排便,腹痛,有无进食油腻或不洁食物、饱餐、饮酒、服用药物，有无剧烈运动,关节痛,有无外伤、手术、过度劳累，有无呼吸道感染,腰背痛,有无外伤、手术、过度劳累,咳嗽与咳痰,有无受凉、劳累、误吸,咯血,有无受凉、劳累、上呼吸道感染,呼吸困难,有无劳累、情绪激动、感染,心悸,有无剧烈运动、劳累、精神紧张、饮酒、喝浓茶或咖啡,水肿,有无劳累、感染、服用药物,恶心与呕吐,有无进食油腻或不洁食物、饱餐、饮酒、服用药物，有无剧烈运动,呕血与便血,有无受凉、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、饮酒、劳累、精神因素及服用药物。,腹泻,有无饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、劳累及精神因素，近期服药情况。,便秘,有无感染或膳食纤维摄入不足,黄疸,有无不洁饮食、劳累、饮酒、服用药物、进食特殊食物,消瘦,有无劳累、精神紧张、生活不规律，有无服用药物,无尿,有无脱水或感染,少尿,有无脱水或感染,多尿,有无使用利尿剂、精神紧张,尿频、尿急与尿痛,有饮食辛辣食物、受凉或憋尿，有无接受导尿、尿道器械检查,血尿,有无感染、剧烈运动、外伤、泌尿道器械检查、服用药物或进食特殊食物,抽搐与惊厥,有无外伤、受凉、上呼吸道感染,眩晕,有无劳累、精神因素、服用药物及外伤,意识障碍嗜睡、昏迷、狂躁、谵妄,近期有无精神和行为异常，有无外伤及大量饮酒，有无接触毒物及服用特殊药物,最后一招,实在不会就耍流氓（写上无明显诱因）,主要症状总结,症状,主要症状特点,发热,发热情况、具体体温，有无寒战,皮肤黏膜出血,颜色、数量，是否高出皮面，有无瘙痒。除,XX,外，其他部位皮肤有无类似情况。,头痛,性质、程度，出现的缓急及持续时间，与,血压,的关系，加重或缓解因素,胸痛,性质、程度，发作频率及持续时间，有无放射、加重或缓解因素,（与活动、体位及呼吸的关系）,腹痛,性质、程度，有无放射及转移，加重或缓解因素,关节痛,有无局部皮肤发红和皮温升高，有无肿胀，与关节活动的关系，发展情况，有无功能障碍，加重或缓解因素,腰背痛,具体部位、性质、程度，起病缓急，发作频率，有无放射，是否进行性加重，加重或缓解因素累,咳嗽与咳痰,咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律。加重或缓解因素。,咳痰：痰的性状和量，有无异味。,咯血,痰中带血的量和颜色。此次咯血的急缓、性状和量。,呼吸困难,程度，是吸气性还是呼气性，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解因素（,与活动、体位的关系,）,心悸,发作方式、持续时间、频率，加重或缓解因素,水肿,首发部位、发展顺序、发展速度，是否为凹陷性及对称性，与体位变化及活动的关系,恶心与呕吐,次数、量，呕吐物性状、气味，呕吐与恶心的关系,呕血与便血,呕吐次数、量，呕吐物性状、气味，呕吐与恶心的关系。,次数、量，呕吐物性状、气味，呕吐与恶心的关系,腹泻,每日排便次数、粪便量及性状,（需询问有无形状改变、便血及脓液,），有无里急后重。,便秘,多久排便,1,次、量、性状，有无费力感、间断或持续性，肛周情况。,黄疸,发生部位、颜色，有无巩膜黄染、皮肤瘙痒及皮肤黏膜出血。,消瘦,体重下降的程度与速度,无尿,无尿的持续时间，尿量、尿色变化,少尿,排尿频度，是否伴排尿困难，尿色，尿量，有无血尿、脓尿，有无尿频、尿急、尿痛，有无下腹憋胀感。,多尿,排尿次数，夜尿量和日尿量的差别。（尿的颜色）：有无血尿、尿频、尿急、尿痛。,尿频、尿急与尿痛,尿频：排尿频率，每次排尿量。,尿痛：性质、程度和出现的时间。加重或缓解因素。,（必要时询问尿的颜色有无血尿）,血尿,具体尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇性或持续性。,抽搐与惊厥,肢体抽动部位和抽动次数，持续时间，发作时有无意识障碍、大小便失禁、发绀,眩晕,头晕：发作时间、频率、性质及持续时间，加重或缓解因素,意识障碍嗜睡、昏迷、狂躁、谵妄,意识障碍：程度、发生的经过及变化情况。,周围环境：有无药物、空药瓶、遗书。,最后一招,实在不会就耍流氓（实在不会写把所有症状都写*的部位、性质、程度、时间规律、加重与缓解因素。注意灵活运用）,伴随症状,伴随症状与主、次要症状需有相关性，包括有临床意义的阴性症状（鉴别诊断用）如腹痛问是否伴呕吐、腹泻、发热（,2,分）,发挥思路想,。,（实在不会就耍流氓：其他的症状搬出三到五个即可，注意灵活掌握）,诊,+,疗经过,2,分,是否到其它医院就诊过，做过哪些检查（医院的检查项目）,1,分,（,实在不会就耍流氓,：,不记得哪些检查，写血尿便三大常规、胸片、心电图总能沾上边！,）,用药情况，疗效如何（具体治疗,“,药物,”,方法、用量、疗效,（,实在不会就耍流氓,：都,写,“,未经正规治疗,”,）。,一般情况,饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等（,1,分,）,（,注意,位置变,了,）,二、其它相关病史,其它相 关病史,3,分,药物过敏史,、手术史、传染病史、冶游史等。,有无类似发作史，有无,*,病史，有无,*,家族史,，,（,必要,时女性病人应询问月经史,、,男性病史可询问吸烟、饮酒史、,婴幼儿,询问喂养,史,及预防接种史,）,。（本系统相关疾病和并发症,）（,实在不会就耍流氓,：,有无,“,糖尿病、高血压、心脏病史，遗传史，疫区史,”,不会时可写上）。,熟练掌握上述公式与技巧！,要求不高，确保得到,11,分！,