中西医结合妇产科盆腔炎.ppt

盆腔炎中西医结合治疗盆腔炎中医定义：盆腔炎是指女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜的炎症。是妇科常见病。分急性盆腔炎和慢性盆腔炎。西医定义：盆腔炎性疾病指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢囊肿、盆腔腹膜炎。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，以输卵管炎、输卵管卵巢炎最常见。范围：子宫内膜炎、子宫体炎、附件炎、盆腔脓肿、盆腔腹膜炎、盆腔结缔组织炎危害：疼痛不适，不孕症，异位妊娠自然防御机能受到破坏病原体侵袭盆腔炎盆腔炎不孕症异位妊娠异位妊娠痛经转归转归女性生殖器的自然防御机能两侧小阴唇的自然合拢，遮掩阴道口、尿道口。阴道口闭合，阴道前后壁紧贴。阴道内正常的酸性环境，达到自净作用。宫颈内口紧闭及宫颈分泌粘液栓，可防病原体入侵。子宫内膜周期性脱落，是消除宫内感染的有利条件。输卵管纤毛运动及其蠕动，有利阻止病原体侵入。病原体及致病特点 内原性病原体（寄居阴道内菌群）内原性病原体（寄居阴道内菌群）需氧菌 厌氧菌外源性病原体（性传播疾病病原体）外源性病原体（性传播疾病病原体）支原体 衣原体 淋球菌 绿脓杆菌 结核杆菌盆腔炎传播途径沿生殖器粘膜上行蔓延（图1）经淋巴系统蔓延（图2）经血液循环传播（图3）直接蔓延图1图2图3盆腔炎高危因素高危因素年龄性活动下生殖道感染宫腔内手术操作后感染经期卫生不良邻近器官的炎症直接蔓延盆腔炎性疾病再次急性发作女性盆腔矢状断面观女性盆腔矢状断面观盆腔炎盆腔炎诊断诊断治疗治疗病案分析一女性患者，因“下腹疼痛7天发热1天”就诊。患者自月经干净后出现下腹隐痛，渐加重，伴白带增多色黄，伴发热1天。舌红苔黄腻脉滑数。提问：可能的诊断是？病案分析可能的诊断是可能的诊断是?如何鉴别，首先应知道各种疾如何鉴别，首先应知道各种疾病的异同点病的异同点1、盆腔炎性疾病？、盆腔炎性疾病？2、卵巢囊肿蒂扭转？、卵巢囊肿蒂扭转？3、急性阑尾炎？、急性阑尾炎？4、异位妊娠、异位妊娠?5、卵巢黄体破裂？、卵巢黄体破裂？与急性阑尾炎相鉴别盆腔炎性疾病急性阑尾炎相同点发热，甚则高热。WBC升高，中性粒细胞比例升高。下腹部压痛、反跳痛不 同点腹痛特点全下腹或一侧下腹疼痛转移性右下腹疼痛腹部体征下腹压痛、反跳痛麦氏点压痛反跳痛明显妇科检查子宫触痛、附件区压痛明显盆腔检查无特殊直肠指检直肠前方子宫处压痛直肠右侧高位压痛鉴别诊断鉴别诊断与异位妊娠相鉴别盆腔炎性疾病异位妊娠相同点下腹部压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱不 同 点停经史无有阴道出血可有可无多见少许阴道出血晕厥极少见甚时会出现发热常有发热，甚则高热无发热或低热其他体征急性面容，移动性浊音（-）急性贫血面容，移动性浊音（+）血常规WBC明显升高WBC升高不明显，HBG、RBC下降明显妊娠试验阴性阳性后穹窿穿刺抽出黄色渗液或脓液抽出不凝血鉴别诊断鉴别诊断与卵巢囊肿蒂扭转相鉴别盆腔炎性疾病卵巢囊肿蒂扭转相同点下腹部疼痛，压痛，反跳痛明显不同点卵囊病史无有腹痛情况全腹痛，胀痛或绞痛因体位改变疼痛加剧妇检附件区压痛明显，可扪及不成形包块可扪及张力较大的肿块血常规WBC升高明显WBC升高不太明显鉴别诊断鉴别诊断与黄体囊肿破裂相鉴别盆腔炎性疾病黄体囊肿破裂相同点下腹部疼痛，压痛，反跳痛明显病史不一定处于黄体期正处黄体期不同点妇检附件区压痛明显，可扪及不成形包块一侧附件区压痛血常规WBC升高明显WBC稍升高或不升高，RBC下降后穹窿穿刺抽出黄色渗液或脓液抽出不凝血鉴别诊断鉴别诊断进一步的工作是追问病史体格检查相关检查病案分析病案分析追问病史 体格检查 相关检查既往史：无特殊症状的部位及性质：先是下腹隐痛，渐加重，疼痛呈持续性。白带增多色黄稠。伴随症状（阳性及阴性症状）：伴发热，无呕吐及腹泻。问月经情况：本次月经正常来潮，量色质与前同。病案分析病案分析追问病史 体格检查 相关检查查体：心肺听诊无异常。腹肌紧张，压痛及反跳痛均（+），移动性浊音（-）。麦氏点压痛（+-）。妇检：阴道内见黄色分泌物，宫颈光滑，子宫大小正常，压痛（+），双侧附件压痛（+）。病案分析病案分析追问病史 体格检查 相关检查血常规：WBC 11.5x109/L,HGB 120g/L宫颈分泌物检查：衣原体（+）妇科B超检查：子宫大小正常，边缘欠平滑，双附件区反射杂乱，盆腔内少量积液。病案分析病案分析总结本病史特点1 1、月经正常，经后出现下腹生疼痛。、月经正常，经后出现下腹生疼痛。2 2、主诉：下腹疼痛伴带下量多、主诉：下腹疼痛伴带下量多7 7天，发热天，发热1 1天。天。3 3、症状：下腹疼痛，带下量多黄，发热，无呕吐及腹泻，无咳、症状：下腹疼痛，带下量多黄，发热，无呕吐及腹泻，无咳嗽咽痛。嗽咽痛。4 4、查体：腹肌紧张，下腹部有压痛及反跳痛。麦氏点压痛（、查体：腹肌紧张，下腹部有压痛及反跳痛。麦氏点压痛（+-+-）。）。5 5、妇检：子宫及双侧附件压痛。、妇检：子宫及双侧附件压痛。6 6、血常规：血象增高。、血常规：血象增高。7 7、衣原体（、衣原体（+）。）。8 8、妇、妇B B超：附件区反射杂乱。超：附件区反射杂乱。病案分析病案分析鉴别诊断思路根据根据1 1可排除异位妊娠可排除异位妊娠根据根据2 2初步考虑盆腔炎初步考虑盆腔炎性疾病性疾病根据根据3 3初步排除急性阑初步排除急性阑尾炎尾炎根据根据4 4考虑有腹膜刺激考虑有腹膜刺激征征根据根据5 5可考虑盆腔炎存可考虑盆腔炎存在在根据根据6 6、7 7支持盆腔炎支持盆腔炎性疾病，排除出血性性疾病，排除出血性疾病及囊肿扭转疾病及囊肿扭转病案分析病案分析1、月经正常，经后发病。、月经正常，经后发病。2、主诉：下腹疼痛伴带下量多、主诉：下腹疼痛伴带下量多7天，发热天，发热1天。天。3、症状：下腹疼痛，带下量多黄，发热，无呕吐、症状：下腹疼痛，带下量多黄，发热，无呕吐及腹泻，无咳嗽咽痛。及腹泻，无咳嗽咽痛。4、查体：腹肌紧张，有压痛及反跳痛。、查体：腹肌紧张，有压痛及反跳痛。5、妇检：子宫及双侧附件压痛、妇检：子宫及双侧附件压痛6、血常规：血象增高，血色素正常。、血常规：血象增高，血色素正常。7、妇、妇B超：附件区反射杂乱超：附件区反射杂乱。确诊思路根据根据1 1可排除异位妊娠可排除异位妊娠根据根据2 2初步考虑盆腔炎性疾病初步考虑盆腔炎性疾病根据根据3 3初步排除急性阑尾炎初步排除急性阑尾炎根据根据4 4考虑有腹膜刺激征考虑有腹膜刺激征根据根据5 5可考虑盆腔炎存在可考虑盆腔炎存在根据根据6 6、7 7支持盆腔炎性疾病，支持盆腔炎性疾病，排除出血性疾病及囊肿扭转排除出血性疾病及囊肿扭转原来可能诊断：1、盆腔炎性疾病？2、异位妊娠？3、卵巢囊肿蒂扭转？4、黄体破裂？5、急性阑尾炎？病案分析病案分析最后确诊：盆腔炎性疾病最后确诊：盆腔炎性疾病 中医诊断：盆腔炎中医诊断：盆腔炎盆腔炎性疾病诊断标准临床表现（症状）体征实验室检查诊断标准诊断标准盆腔炎性疾病临床表现恶寒发热，甚则寒战高热。下腹部疼痛、拒按，阴道分泌物增多、质稠、脓样、有秽臭。其他：消化道症状：恶心、呕吐、食欲不振、腹胀等。膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛。直肠刺激症状：里急后重、腹泻。诊断标准诊断标准盆腔炎性疾病体征 体检：急性病容、体温高、心率快。腹胀、下腹部肌紧张、有压痛及反跳痛，肠鸣音减弱。妇检：阴道：充血，有大量脓性分泌物、穹窿部明显触痛。子宫颈：充血，抬举痛明显。子宫体：稍大，有压痛，活动受限。双侧附件：增粗或增厚，或触及包块，压痛明显。诊断标准诊断标准盆腔炎性疾病实验室检查v血常规：白细胞总数增多，中性球比例增多。v子宫颈分泌物培养：可找到致病菌。v血培养：严重时血培养发现致病菌。v后穹窿穿刺：可抽出黄色渗出液或脓液。抽出液培养可发现致病菌。诊断标准诊断标准盆腔炎性疾病治疗原则病情较急重，为尽快控制病情，故选用中西医结合治法多途径用药法则治疗原则治疗原则西医疗法支持疗法 卧床休息 半坐卧体位 清淡饮食 适当补液药物治疗 抗生素治疗手术治疗治疗原则治疗原则注意手术时机的选择！西医治疗抗生素治疗原则：抗生素治疗原则：先根据经验选用抗生素。先根据经验选用抗生素。抗生素采用联合用药。抗生素采用联合用药。根据药物敏感试验选用敏感的抗菌素。根据药物敏感试验选用敏感的抗菌素。所以，用药之前宫颈分泌物的实验室的检查很重要！所以，用药之前宫颈分泌物的实验室的检查很重要！治疗原则治疗原则抗生素经验联合用药喹诺酮类+甲硝唑类青霉素类（或一代头孢类）+甲硝唑类三代头孢类+多西环素或阿奇霉素病原体：需氧菌、厌氧菌 性病病原体治疗原则治疗原则急性盆腔炎中医治法热毒炽盛治疗原则治疗原则主证高热腹痛，寒战或恶寒，下腹疼痛拒按，带下量多，色黄，或赤白兼杂，质稠，气秽臭全身症状恶心纳差，口干喜饮，小便黄短，大便干结或溏而不爽。舌脉舌质红，苔黄干或黄厚腻，脉滑数或洪数。治法清热解毒，利湿排脓方药五味消毒饮合大黄牡丹汤加减急性盆腔炎中医治法湿热瘀结治疗原则治疗原则仙方活命饮加薏苡仁、冬瓜仁 方药清热利湿，化瘀止痛治法舌红有瘀点，苔黄厚，脉弦滑。舌脉胸闷口腻，恶心纳差，小便黄短，大便溏而或燥结。全身症状下腹部疼痛拒按，或胀满，热势起伏，寒热往来，带下量多，色黄质稠，秽臭主证本病中医证型是？中医辨证依据：腹痛支持湿热阻滞，气机不通白带色黄稠支持湿热证舌红苔黄腻脉弦滑支持湿热证故中医证型为：盆腔炎（湿热瘀结证）故中医证型为：盆腔炎（湿热瘀结证）病案分析病案分析中医治法：清热利湿，化瘀止痛中医治法：清热利湿，化瘀止痛中医方药：仙方活命饮加减中医方药：仙方活命饮加减本病人选用的治疗方案西医治疗（西医治疗（抗生素静脉点滴）左氧氟沙星针 0.3 ivd bidx7 40gtt/min,甲硝唑针 0.5 ivd bid 40gtt/min（或替硝唑针 0.8 ivd qd 40gtt/min)中医治法：清热利湿中医治法：清热利湿 内服：中药仙方活命饮加减 病案分析病案分析病人结局患者经过治疗，7天后症状明显缓解。查体：腹软，下腹轻压痛，无反跳痛。妇检：阴道分泌物正常，子宫轻压痛，双附件区无压痛。病情好转，稳定，患者要求出院准予出院。（嘱其按时服药，定期复查）病案分析病案分析慢性盆腔炎需与子宫内膜异位症相鉴别需与子宫内膜异位症相鉴别病案分析病案分析与子宫内膜异位症鉴别慢性盆腔炎子宫内膜异位症相同点下腹部疼痛，压痛，痛经不同点病史有盆腔炎病史常有不孕，经期延长史妇检子宫附件区压痛，或可扪及不成形包块子宫稍大，质硬，骶韧带处可可触痛结节血常规无异常无异常妇科B超可有附件区反射杂乱子宫质地欠均鉴别诊断鉴别诊断慢性盆腔炎病理慢性输卵管炎与输卵管积水。慢性输卵管炎与输卵管积水。慢性输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿。慢性输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿。慢性盆腔结缔组织炎。慢性盆腔结缔组织炎。慢性盆腔炎症状1、全身症状：多不明显，可有低热，乏力，神经衰弱等症状、全身症状：多不明显，可有低热，乏力，神经衰弱等症状2、下腹部坠胀，疼痛及腰痛、下腹部坠胀，疼痛及腰痛3、其它：、其它：盆腔瘀血盆腔瘀血-月经过多，白带增多月经过多，白带增多卵巢功能损害卵巢功能损害-月经不调月经不调输卵管粘连阻塞输卵管粘连阻塞-不孕不孕慢性盆腔炎体征1、全身体检无异常。、全身体检无异常。2、妇检：、妇检：阴道：分泌物可增多。阴道：分泌物可增多。子宫：多呈后位，活动受限。子宫：多呈后位，活动受限。双侧附件：一侧或两侧输卵管增粗；压痛；或摸到囊性肿物，活动多受限；双侧附件：一侧或两侧输卵管增粗；压痛；或摸到囊性肿物，活动多受限；或宫旁组织呈片状增厚，压痛；子宫骶韧带增粗，变硬，有压痛。或宫旁组织呈片状增厚，压痛；子宫骶韧带增粗，变硬，有压痛。慢性盆腔炎治疗以中医药治疗为主.多途径用药原则治疗时间长慢性盆腔炎中医治疗1）湿热瘀结：小腹或少腹疼痛拒按、有灼热感，甚或有包块，伴低热起伏，带下量多、黄稠、有臭味、小便短黄、舌红苔黄腻，脉弦滑而数。治则：清热利湿，化瘀止痛。四妙散合失笑散加味苍术10g 黄柏10g 薏苡仁20g 牛膝10g 五灵脂10g 蒲黄10g中成药：妇科千金胶囊、金刚藤胶囊、花红片、妇康口服液等。中医辨证论治中医辨证论治慢性盆腔炎中医治疗2）气滞血瘀：小腹或少腹胀痛拒按甚或有包块。伴胸胁胀痛、脘腹胀满、色紫暗或有瘀点、脉弦涩。治则：行气活血，化瘀止痛。方药：膈下逐瘀汤加减当归10g 川芎10g 赤芍15g 桃仁10g 枳壳10g 延胡索10g 五灵脂10g 丹皮15g 乌药10g 香附10g 甘草6g中成药：血府逐瘀口服液、血府逐瘀颗粒 中医辨证论治中医辨证论治慢性盆腔炎中医治疗3）寒湿凝滞：小腹隐痛、绵绵不愈、痛处不移、得温痛减、喜温喜按、带下量多、色白而稀、形寒肢冷，舌淡苔白腻、脉沉紧。治则：散寒除湿，化瘀止痛。方药：少腹逐瘀汤加减小茴香9g 干姜10g 延胡索10g 没药10g 当归10g 川芎10g 官桂10g 赤芍15g 蒲黄10g 灵脂10g中成药：桂枝茯苓胶囊等。中医辨证论治中医辨证论治慢性盆腔炎中医治疗4）气虚血瘀：下腹部疼痛或结块，缠绵日久，痛连腰骶，经行加重，经血量多有块，带下量多；精神不振，疲乏无力，食少纳呆，舌暗红，有瘀点，苔白，脉弦涩无力。治则：益气健脾，化瘀散结。方药：理冲汤加减生黄芪20g 党参20g 白术10g 山药15g 天花粉10g 知母10g 三棱10g 莪术10g 生鸡内金10g 白芍20g 元胡10g中成药：丹黄祛瘀片（胶囊）等。中医辨证论治中医辨证论治本病治疗方案-外治法1、中药贴敷疗法：热证：清热解毒，利湿排脓方药：大黄20g 泽兰20g 侧柏叶20g 薄荷20g黄柏20g操作方法与疗程：大黄与泽兰打粉后，加温开水拌匀，加蜂蜜少许，调成膏饼状，外敷患处。每天1次，10天为一疗程。病案分析病案分析 中药熨烫疗法：寒证：散寒除湿，化瘀止痛方药：小茴香250g。操作方法与疗程：将上述中药装入大小适宜的布袋内扎紧，将药袋放入清水中浸泡1min左右取出沥干，放入微波炉中高火加热3min后（此时烫包温度约为50-60）取出即可进行熨烫。每天1次，10天为1个疗程，共治疗1-3个疗程。中药保留灌肠：（1）热证方药：败酱草20g 十大功劳20g 三棱15g 莪术15g 皂角刺15g 两面针10g 枳壳10g 忍冬藤20g 紫花地丁20g 黄柏15g操作方法与疗程：浓煎100ml，中药保留灌肠，每天1次，10天为一疗程，治疗1-2个疗程。（2）寒证方药：当归10g 没药10g 小茴香9g 元胡10g 蒲黄10g 五灵脂10g 川芎10g 肉桂3g 干姜6g 乌药10g操作方法与疗程：浓煎100ml，中药保留灌肠，每天1次，10天为一疗程，治疗1-2个疗程。耳穴压豆法：取双耳盆腔穴、内分泌穴、肝穴。灸法：根据病情和证型，应用艾灸法，取足三里穴、三阴交穴、关元穴、气海穴、地机穴。慢性盆腔炎盆腔粘连急性盆腔炎盆腔脓肿盆腔脓肿膀膀胱胱直肠直肠盆腔炎输卵管积液输卵管伞端闭锁积液输卵管伞端闭锁积液输卵管卵巢炎炎性包块妇科常用经验方盆腔炎寒证：散寒除湿，化瘀止痛方药：小茴香250g。操作方法与疗程：将上述中药装入大小适宜的布袋内扎紧，将药袋放入清水中浸泡1min左右取出沥干，放入微波炉中高火加热3min后（此时烫包温度约为50-60）取出即可进行熨烫。每天1次，10天为1个疗程，共治疗1-3个疗程。产后缺乳：1、猪蹄2只，通草24g，同炖，去通草，食猪蹄饮汤。2、生黄芪30g，当归9g，炖猪蹄。退奶：炒麦芽60-90g开水泡当茶饮、芒硝250g装两沙袋敷乳房并包扎，湿硬时更换。谢 谢！