眼科显微手术器械及基本技能PPT课件.ppt

显微手术器械及基本技能1.眼科手术基本操作n 皮肤的切开与缝合：n15号小圆刀、11号小尖刀、自制剃须刀n切开：执笔式持刀法n注意：注麻药前龙胆紫画出皮肤手术切口位置，以保证切口位置准确n切口方向尽可能与皮纹一致，避免垂直n刀片垂直皮肤表面，边缘整齐2.缝线结扎n器械打结法：针持与镊子/手指n丝线方结n尼龙线三线环打结，第一环绕线2圈n松紧度：适中，致切口密切接触对合3.结膜的剪开与缝合n剪开：结膜下注射麻药后将隆起推平不影响剪开位置n无齿镊提起结膜，剪刀贴镊子压向巩膜剪开至巩膜表面，向两侧延伸扩大切口n角膜缘剪开：角膜缘处剪开一小口后，伸入剪刀钝性分离后，沿角膜缘剪开n缝合：60/80连续缝合n角膜缘：切口处间断缝合4.上直肌牵引缝线固定眼球、限制运动、暴露术野眼科有齿镊操作4-0丝线牵引后眼球向下转位注意：进针时勿太急、针尖不能向下，水 平进针避免眼球穿孔穿孔后：检查穿孔部位，眼底检查激光5.前房穿刺术n前房穿刺口作用大n穿刺刀（1.5mm）或注射针头n固定眼球n角膜内穿行2.0mm后平行虹膜面进入前房n注意勿损伤晶体6.角膜缘切口n角膜缘：透明角膜与不透明巩膜的移行区，上下角膜缘宽n角膜缘前界：角膜前弹力层止点，透明角膜区n角膜缘后界：巩膜突，白色巩膜交叉纤维区n小梁移行区：灰蓝色半透明区小梁网区n切口入路选择：避免损伤功能小梁网、虹膜附着处n切开时用镊子或棉签固定眼球，切口呈弧形n剪开扩大切口：剪刀一叶伸入前房，翻转剪刀使其刃叶与虹膜平行，逐步剪开7.8.显微缝合n多用100尼龙线n进针：切口边缘2.0mm，顺针弧度n出针：顺针弧度，距切口边缘2.0mmn打结：n埋线9.角膜伤口缝合的要点10.显微手术操作要求n基本要点：稳、准、轻、巧n操作时舒适、手放松n动作轻巧，多使用手指动作n双手协调n训练时先从低倍高倍11.显微手术器械的一般要求n1眼科器械长度在1012cm之间，重量不超过80g。n2弹簧式把柄应具有良好的弹性。n3器械的手柄 n4镊子、持针钳的咬合 部要平整、光滑 12.第二节 显微手术器械简介n镊子是重要的工具，应用镊子夹取、固定和分离组织，显微缝线必须用镊子夹持方能完成打结。13.n根据镊子结构可分为有齿银、无齿镊、直镊和弯镊四种类型。14.有齿镊 n有齿镊的应用取决于齿的方向,主要有直角齿和成角齿两类 n1.直角齿镊15.n2.成角齿镊 16.n2.成角齿镊17.无齿镊 主要用于打结 直镊/弯镊：尖端细、光滑，平台部分长57mm。弯镊打结，不挡视线，便于操作 直镊打结灵活方便 部分镊子一侧尖端咬合部呈锯齿状，可增加夹持组织的牢固性 人工晶状体镊为弯镊，弯曲部长1012mm，植入人工晶状体上襻18.n1.夹持面可变化的无齿银19.n2.夹持面固定的无齿镊20.n3.镊尖有凹糟的无齿镊21.n4.夹持面呈环形的无齿镊22.镊子的选择n有齿镊主要利用其末端的小齿来抓取较坚硬的组织 n无齿镊主要用于夹持脆弱娇嫩的组织 n手术者的习惯23.剪刀 图3-14 Storz直剪24.图3-15 Castroviejo 角膜成形切除剪25.图3-16 Anis角膜弯剪26.图3-17 虹膜剪 27.图3-18 Cohan-Vannas弯剪28.图3-19 Westcott 断腱剪29.图3-20 Stevens断腱直剪30.图3-21 Storz细直线剪31.图3-22 Reeh线剪32.图3-23 结膜剪33.图3-24 Storz眼球摘除剪34.图3-25 Rappazzon眼内剪35.持针钳n显微持针钳2种n头部、柄部和卡锁部，使用时以握笔式持钳，拇指置于弹簧片上，夹针后，拇指将弹簧片卡在锁柄内进行缝合n另一种持针钳为圆柄弹簧式，不带锁分为柄部、关节阻栓部和持针三部分36.图3-26 Storz带锁扣弯持针器37.图3-27 弹簧式持针器 38.图3-28 Corboy持针器39.图3-29 Kalt锁式持针器40.刀柄及刀片 图3-30 普通刀柄41.图3-31弹簧式刀柄42.图3-32 晶状体手术常用手术刀43.图3-33钻石手术刀 44.虹膜复位器 45.冲洗针头 46.第三节 显微手术器械的保养、维修和消毒n三要：保持显微器械的整洁,有条不紊地排列在手术器械台上。每次使用后,须立即尽快地冲洗干净。要细心地将器械放回原装的器械盒内。n三不要:不要让血痂或组织干固在器械上。不要用盐水冲洗器械(可用蒸馏水)。不要用羊毛、棉花或纱布等有纤维物擦器械。47.第四章 手术材料 48.第一节 缝针缝线n设计：显微缝针引导7-010-0显微缝线至组织中，达到准确部位、深度，使组织尽可能的保持于术前状态n目前均采用自带缝线的无损伤型缝针n如无近30年来研制与发展的多种人工合成的优良缝合材料，就不可能有当今的眼科显微手术。n缝线选择：选择用最小力度可保持切口组织的张力，达到组织愈合，其周围组织的损伤与变形也是极轻微49.缝针n1显微眼科手术缝针的基本结构 包括针弦长、针长、针半径、针身与针粗的直径，共六个部分（图4-1）。其中弦长可决定缝合的跨度。50.缝针的分类n按照针尖与针身部横剖面形状的不同，有四种类型（图4-2），即针身圆型圆尖型、针身圆型三角尖型、针身反三角型反三角尖型，针身铲型铲形尖型 51.n缝针的弯曲度常有半周(180度)、3/8周(140度及1/4周(90度)等。众所周知，缝针越直，被缝合的组织越浅。为使角膜及角巩膜组织得到较深的对位，以1/2周及3/8周两种弧度最适用。52.缝针的选择 n眼部不同部位缝针的选择有区别 n缝合部位越局限或深在，缝针的弯度应越大 n缝针的长度不应短于5mm n角膜、白内障和青光眼手术选用缝针，必须考虑显微缝针根据所带的缝线的粗细不同 53.n常用普通手术缝针 根据缝合部位不同有以下数种：3/8弧长36三角针：用于一般的角膜及巩膜的缝合；3/8弧长48三角针：用于巩膜及睑板的缝合；3/8弧长617三角针：用于皮肤的缝合；3/8弧长928三角针：用于五针一线内翻矫正术；3/8弧长412圆针：用于结膜或粘膜缝合；3/8弧长48圆针：用于结膜或粘膜缝合。54.缝 线 n眼科手术缝线：分为天然及合成材料两大类n每类按其在组织中的存留时间及性质分为：可吸收和不可吸收缝线n选择缝线：根据不同手术方式、解剖部位、缝线的特点选择最适宜的缝线 55.n理想的眼科显微缝线应具有下列特点：n有一定的柔软性，便于在显微镜下操作，n不易断裂n容易通过被缝合的组织n易被术者辨认n易于结扎，且能形成牢固的结；n一旦组织愈合后，缝线即可完全自行吸收。56.缝线的种类规格及特性 n（1）制作缝线的材料 n（2）缝线制作法 n（3）缝线的规格 n（4）各种缝线的特性 Ethilon尼龙线 Mersilene聚酯纤维线 Ethibond聚酯线 Prolene聚丙烯线 Vieryl聚交酯涂层线 聚二恶烷酮线57.2可吸收缝线与不吸收缝线n不吸收缝线并非真正的“不吸收”，它毕竟会被组织摧毁的。故对组织来说，只有吸收快慢的区别 n眼科手术缝线应具有维持切口或伤口正确对合所需的张力，而且它的持续时间必须足以使切口或伤口得到良好的愈合 58.可吸收缝线 n（1）涂层（Polyglactin 910，Vicryl）缝线：由乙醇酸与乳酸的聚合物制成。编织缝线，外层涂层乙交脂和丙交脂的共聚物与等量的硬脂酸钙混合而成的物质，体内溶解速度慢，能长久保持抗张力强度，溶解后很快吸收。n2周保留张力强度55%，3周20%，6090天后完全吸收。主要用于斜视手术中的肌肉缝合。n皮肤和粘膜下可引起发臭，如超过10天密切随访，必要时取出n（2）聚二氧杂环己酮缝线：人工合成可吸收单丝缝线。体内2周强度的70%，4周50%，6周25%。主要用于斜视手术肌肉缝线及青光眼手术。n3）Dexon聚乙醇酸缝线：化学合成可吸收多股编织缝合线。组织内15天之后开始吸收，30天后大量吸收，6090天后完全吸收。59.不可吸收缝线 n（1）尼龙缝线：单丝缝线，具有很高的抗拉强度和极低的组织反应。主要用于眼科显微手术和皮肤手术。n（2）聚丙烯缝线：单丝缝线，目前认为能保持永久性抗拉强度，主要用于无后囊支持的人工晶体固定的标准缝线。n（3）聚酯缝线：涤纶缝线，编制成的，缝线容易通过组织，易于打结，在体内能长久维持其抗张力强度。主要用于人工晶体固定术以及视网膜脱离手术、眼睑整形手术。n（4）聚酯纤维缝线：已经证明能在体内永久存留的缝线，组织反应轻微。主要用于血管手术和人工晶体植入固定。n（5）聚酰胺单丝：组织反应轻，线体柔软，易于打结，无毛细管现象，适用于污染及感染伤口的缝合。主要用于整形外科、表皮及皮下缝合、显微手术和神经血管吻合手术、白内障手术和角膜手术。n（6）手术丝线：蚕丝编织，在体内极为缓慢吸收，1年后失去抗张力强度，2年被吸收。主要用于角膜缝合、白内障手术、巩膜牵引。n（7）纯丝线：由多股天然蚕丝捻成的细线。主要用于眼科手术。60.显微手术缝线的选择 n目的是使切口或伤口正常愈合 n组织愈合的时间，患者的情况，手术的方式用药n不仅要有良好的抗张力并且在组织内保持足够长的时间以保证切口或伤口愈合，而且应具有炎症反应轻、组织耐受性好、容易操作等优点。n所有的缝线均在不同程度上引起组织的炎症反应，炎症的程度不仅与缝线的材料有关，而且与缝线在组织内的体积有关 61.显微手术缝线的选择n角膜创口缝合：带铲针10-0尼龙线（不吸收）n结膜创口缝合：8-0、6-0 Vicryl线（可吸收）n巩膜创口缝合：6-0、7-0可吸收锋线；需要再次手术者7-0、8-0丝线或尼龙线n眼外肌手术：6-0 Vicryl线n皮肤：5-0、6-0丝线n视网膜脱离复位术：5-0丝线（不可吸收）n人工晶体悬吊：10-0聚乙烯线（不可吸收）62.第二节 粘弹性物质n粘弹性物质的应用是眼科的新技术。它在眼内手术的发展中起着极为重要的作用。63.1粘弹性物质的作用n（1）维持空间。n（2）防止手术中组织的机械性损伤。n（3）操纵或移动组织、分离组织。n（4）帮助止血n（5）保持瞳孔散大n（6）避免手术后早期组织接触发生粘连。64.2粘弹性物质应具备的条件n（1）必须具有粘性和弹性两种性能。n（2）必须无毒、无菌并能够消毒，无致免疫反应、不含热原亦无蛋白质。n（3）必须具有良好的光学性能、应透明，其折光性与房水相似，不防碍视线。n（4）不具有渗透压的功能。n（5）必须有能从眼内排出的功能。65.粘弹性物质的种类 n1透明质酸 n天然的结缔组织化合物，n不发生新陈代谢，也不降解，n线型多糖类nHealon是高分子透明质酸钠的百分之一的溶液。n公鸡鸡冠n主要特性：n1、高分子化合物；2、无抗原性；3、基本无致炎性，不引起异物样反应；4、无致热原性；5、高粘性；6、高弹性；7、无色透明；8、易通过细针头成滴挤出66.Healon的主要功能n（1）粘弹性衬垫功能n（2）假塑料物质功能n（3）组织分离功能。n（4）软组织恢复器功能n（5）粘性堵塞功能n（6）粘性止血功能.n（7）粘弹性缓冲功能n（8）粘弹性固定功能n（9）其它功能67.4硫酸软骨素 n硫酸软骨素又简称CDS，分两型n硫酸软骨素所带的负电量较大，粘弹性衬垫功能较Healon的粘弹性衬垫功能强n脱水作用太明显，而不宜用于临床n硫酸软骨素升高眼压的能力也较Healon差68.VISCOAT n硫酸软骨素与透明质酸纳1:3的混合物n尚没有引起炎症反应的报导。n眼内也不会导致手术后明显的眼压升高。n渗透压较Healon的渗透压大。69.323%甲基纤维素 n23%甲基纤维素。n只有粘性，没有弹性，n粘性很大，n引起明显的眼压升高，n引起较明显的炎症反应。70.国内常用粘弹剂n爱维：透明质酸n其胜：几丁糖71.ECCE和Phaco 时粘弹剂特点充填前房 假塑性截囊 高粘性高弹性娩核 假塑性内皮细胞保护作用抽吸皮质 内皮细胞保护作用充填晶体囊袋 假塑性保持囊袋打开 高粘性高弹性植入人工晶状体 假塑性清除 聚合性72.优点 1 粘弹性很好 2 易清除 3 易驱动眼内组织 缺点 1 对组织排斥,无法形成角膜内皮面保护膜,超声乳化手术时不宜使用 2 需冷藏保存,不能高压灭菌 3 眼内残留时易阻塞小梁网,造成眼压升高 4 价格昂贵 优点 1 能形成角膜内皮面保护膜2 手术时能持久保留在前房内3 在眼内残留少量时,不会造成眼压升高缺点 1 粘弹性不如 2 驱动眼内组织不如 3 需冷藏保存 4价格昂贵73.透明质酸钠 鸡冠 上海生物制品研究所透明质酸钠 鸡冠 上海建华精细生物制品有限公司益术康 脐带 常州药物研究所海诺特 鸡冠 杭州嘉伟生物制品有限公司爱维 鸡冠 山东正大福瑞达派隆 鸡冠 陕西医药工业研究院第二代透明质酸钠 细菌发酵 上海其胜生物制剂实业公司 合成 河南宇宙人工晶状体研制中心74.三、粘弹性剂在在眼科手术中的应用 n（一）HEALON在白内障手术中的应用 n1维持角膜透明度的功能n2类似前房角镜的功能n3保护角膜内皮的功能n4维持正常的前房深度的功能n5散瞳及维持瞳孔散大状态的功能n6减少冲吸液的用量n7协助晶体前囊膜截囊手术n8协助娩出晶体核n9协助冲吸残留晶体皮质n10防止玻璃体脱出的功能n11物理缓冲剂的功能n12润滑缝线的功能75.（二）HEALON在抗青光眼手术中的应用n1维持正常前房深度，防止浅前房的发生2提高功能性滤泡的形成率。n如房角镜前房角切开术，小梁灼滤术等。n4Healon的止血功能，分离粘连功能等均可以用于抗青光眼手术中。76.（三）HEALON在穿透性角膜移植手术中的应用 n1维持角膜植片的透明度。n2保护角膜内皮细胞。n3减少角膜环钻切透角膜时误伤球内其它组织。n4可用Healon防止玻璃体脱出n5分离粘连。n6手术中暂时止血。n7维持眼球形状；n8减少组织之间的摩擦n9润滑缝线77.（四）HEALON在玻璃体视网膜手术中的应用n1替代玻璃体n2防止由于后房应力的突然升高而造成的浅前房，角膜内皮损伤等并发症n3将视网膜铺平并复位n4可用于分离粘连n5可用于临时止血等78.（七）HEALON在眼外伤中的应用 n1临时止血、临时堵塞切口或漏口。n2保护角膜内皮、维持角膜的透明度。n3维持正常前房深度、代替玻璃体。n4分离粘连，分离正常组组之间的连接。n5帮助脱位的虹膜组织，视网膜组织位。79.四、HEALON的主要副作用n（一）暂时性眼压升高总量越多，眼压升高越明显，越早，持续时间越长。n（二）轻度的炎症反应80.第三节 眼内填充物n一、眼内填充物应具备的性质n1无毒性副作用。n2无色透明，屈光指数尽可能接近于玻璃体。n3有一定的表面张力n4比重低者，可顶压上方视网膜裂孔；比重大于水者，可压平下方的视网膜裂孔。n5可代谢吸收，或永久存留无毒性；n6在眼内尽可能不发生乳化和分散。n7粘度适中，便于注入和吸出。81.二、常用的眼内填充物及其特性n（一)气体，包括空气和惰性气体n1空气：无毒性，表面张力大，可顶压上方裂孔；存留时间短、吸收快，约4天后填塞作用消失n2六氟化硫(sulfur hexafluoride，SF6)：惰性气体，眼内维持11-14天，眼内体积增大2倍；过量易致高眼压、视网膜动脉阻塞n3过氟化碳气体：常用过氟苯烷（C3F8），玻璃体腔内膨胀4倍，多注入0.8-1.2ml；维持时间长；高眼压、后极性白内障82.n(二)液 体n1生理盐水，复方林格液，平衡盐溶液：无毒性，无表面张力，无顶压视网膜裂孔作用，仅恢复眼内压作用n2透明质酸钠：无张力，昂贵n3人工玻璃体：研究中n（三)过氟化碳液体：重水，术中用83.n（四）硅 油：n有一定的视网膜毒性，并发白内障；入前房有角膜毒性n透明、屈光指数与玻璃体相同；不影响术后操作n有表面张力、粘度，存留时间长n性质稳定，不易乳化n取油指征：多于视网膜平伏3-6月后n视网膜复位已稳定n无纤维增殖迹象n出现严重硅油并发症n术后复发网脱再次手术n眼球无功能，出现其他并发症的对症处理84.n 长效气体 液体 硅油n优点：表面张力高 材料易得 表面张力n 封闭裂孔好 操作容易 粘度n 长期保持n 透明n缺点：短期吸收 无表面张力 有并发症n 易高眼压 不能封闭裂孔 可入网膜下n 易进入视网膜下 昂贵 85.