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常见症状的评估1第1节 发热学习目标1.掌握发热的病因及评估要点2.理解发热的护理诊断3.了解发热的发生机制2 一、病因二、发生机制三、评估要点四、主要护理诊断3一、病因（一）感染性发热各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。4（二）非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等。抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病。内分泌代谢障碍：如甲亢。皮肤散热减少：如广泛性皮炎。体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等。自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现属功能性范畴。5二、发病机制发热激活物机体激活产内生致热源细胞内生致热源（EP）作用于体温调节中枢中枢发热介质的释放调定点上移体温注意：内生致热源与外生致热源的区别6三、评估要点（一）发热的分度 低 热 37.3-38 中等度热 38.1-39 高 热 39.1-40 超 高 热 41 以上7 （二）发热的分期体温上升期高温持续期体温下降期典型的发热过程典型的发热过程8 （三）热型及临床意义发热患者在不同时间测得的体温数值描记在体温单上，将各点连接起来形成体温曲线，该曲线的不同形态称热型。95101520天 体温维持在3940以上 持续数天至数周 24小时体温波动范围不超过1 常见于大叶性肺炎、伤寒等的高热期 稽留热稽留热 1051015天 体温常在39或以上 24小时内波动范围超过2都在正常水平以上 见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等 弛张热弛张热 1151015天天 体温骤升至39以上持续数小时 骤降至正常水平持续1天至数天 高热期与无热期反复交替 见于疟疾、急性肾盂肾炎等。间歇热间歇热 1251015天天 发热无任何规律，可见于结核病、支气管肺炎、风湿热、渗出性胸膜炎、癌性发热等。不规则热不规则热13 （四）伴随症状 可伴随寒颤、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大、皮肤粘膜充血、皮疹、昏迷等。（五）身心反应（六）诊疗与护理经过 14四、主要护理诊断/问题1.体温过高2.体液不足3.潜在并发症15第2节 疼痛学习目标1.掌握疼痛的护理评估要点2.熟悉疼痛的定义、分类、病因及发病机制3.掌握各类疼痛的评估要点特点4.熟悉相关护理诊断1616一、疼痛的发生机制冲动冲动各种刺激（物理或化学性）各种刺激（物理或化学性）各种刺激（物理或化学性）各种刺激（物理或化学性）致痛物质致痛物质致痛物质致痛物质 游离神经末梢游离神经末梢游离神经末梢游离神经末梢大脑皮质第一感觉区大脑皮质第一感觉区大脑皮质第一感觉区大脑皮质第一感觉区 疼痛疼痛疼痛疼痛乙酰胆碱、乙酰胆碱、5羟色胺、羟色胺、组织胺、缓组织胺、缓激肽、钾离激肽、钾离子、氢离子、子、氢离子、酸性产物酸性产物传导途径传导途径17 二、性质及部位分类（一）性质 1 1、锐痛、锐痛痛觉和痛反应均比较强烈，疼痛持续痛觉和痛反应均比较强烈，疼痛持续时间较短。如刺痛、绞痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂时间较短。如刺痛、绞痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂样痛、触电样痛等。样痛、触电样痛等。2 2、钝痛、钝痛痛觉和痛反应均比较轻，疼痛持续时痛觉和痛反应均比较轻，疼痛持续时间较长。如胀痛、酸痛、隐痛、闷痛等。间较长。如胀痛、酸痛、隐痛、闷痛等。18 （二）按部位分类疼痛按部位可分为头痛、胸痛、腹痛等。19 三、病因（一）头痛病因颅内疾病颅外疾病全身性疾病（二）胸痛病因呼吸系统疾病胸壁疾病循环疾病纵膈、食管疾病20 （三）腹痛原因 急性腹痛：常见病因有腹腔脏器急性炎症腹内空腔脏器阻塞或扩张腹内脏器扭转或破裂腹膜炎症腹壁疾病胸部疾病所致的腹部牵涉疼痛全身性疾病慢性腹痛：常见病因有腹腔脏器慢性炎症空腔脏器的张力变化位、十二指肠溃疡腹腔脏器扭转或梗阻脏器包膜的牵张腹内肿瘤压迫及浸润胃肠神经功能紊乱中毒与代谢障碍21 四、评估要点（一）头痛1.发病情况：急缓、病程长短、伴随症状等。2.头痛部位：单侧、双侧、前额、枕部、局部、弥漫性。3.头痛的程度与性质：疼痛轻重与病情无平行关系。4.加重、减轻或激发头痛的因素：咳嗽、用力、体位、药物等。22 （二）胸痛1疼痛部位：(1)胸壁疾病：固定、压痛；(2)胸膜炎：位于呼吸时胸阔扩张最大的部位；(3)心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等；(4)食管炎：胸骨后23 2性质：(1)肋间神经痛：烧灼样、刺痛；(2)肌肉痛：酸痛(3)骨痛：酸痛或锥痛(4)心绞痛：压榨样疼痛(5)原发性肺癌：闷痛(6)食管炎：烧灼痛24 3持续时间和影响因素(1)心绞痛：35分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解(2)心肌梗死：持续性(3)神经官能症：运动后减轻(4)胸膜炎：与呼吸运动有关(5)胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解 25 （三）腹痛1.疼痛部位 2.疼痛的程度与性质 3.疼痛出现的时间 26 （四）疼痛伴随症状（五）疼痛的身心反应（六）诊疗与护理经过27 五、主要护理诊断/问题1.疼痛与各种伤害性刺激作用于机体引起的不适有关。2.焦虑与疼痛经常发作有关。3.睡眠型紊乱与疼痛有关。28第3节 咳嗽与咳痰学习目标1.掌握咳嗽、咳痰的病因及评估要点2.能说出咳嗽、咳痰的护理诊断3.了解咳嗽、咳痰的发病机制2929 一、病因及发生机制二、评估要点三、主要护理诊断30咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可以清除呼吸咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物和气道内异物。道分泌物和气道内异物。长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血伤口裂开气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血伤口裂开31 咳痰：是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，咳痰：是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽排出体外。借助咳嗽排出体外。32一、病因及发病机制呼吸道疾病呼吸道疾病胸膜疾病胸膜疾病心血管系统心血管系统其他其他呼吸道异物、炎症、结核、呼吸道异物、炎症、结核、肿瘤。出血和过敏等刺激时，肿瘤。出血和过敏等刺激时，均可引起咳嗽均可引起咳嗽胸膜炎或胸膜受到刺激胸膜炎或胸膜受到刺激左心功能不全左心功能不全 肺瘀血与肺水肿肺瘀血与肺水肿体循环静脉栓子脱落体循环静脉栓子脱落 肺栓塞肺栓塞大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血癔病等癔病等33刺激刺激刺激刺激炎症炎症炎症炎症瘀血瘀血瘀血瘀血物理物理物理物理化学化学化学化学过敏过敏过敏过敏感受器感受器感受器感受器耳、鼻、耳、鼻、耳、鼻、耳、鼻、咽、喉、咽、喉、咽、喉、咽、喉、气道、胸气道、胸气道、胸气道、胸膜等膜等膜等膜等延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢传出神经传出神经传出神经传出神经(喉下、膈、脊喉下、膈、脊喉下、膈、脊喉下、膈、脊)传入神经传入神经传入神经传入神经(迷走、舌咽、三叉迷走、舌咽、三叉迷走、舌咽、三叉迷走、舌咽、三叉)效应器效应器效应器效应器咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩咳嗽咳嗽34咳嗽无痰或痰量甚少。急性咽喉炎、咳嗽无痰或痰量甚少。急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎、肺结核早胸膜炎、急性支气管炎、肺结核早期。期。（一）咳嗽的性质：（一）咳嗽的性质：1.1.干性咳嗽：干性咳嗽：2.2.湿性咳嗽：湿性咳嗽：咳嗽伴痰液。肺炎、慢性支气管炎、咳嗽伴痰液。肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张。肺脓肿、支气管扩张。二、评估要点35（二）二）咳嗽的节律：咳嗽的节律：1.1.短期骤起咳嗽：短期骤起咳嗽：3.3.发作性咳嗽：发作性咳嗽：百日咳、肿瘤、变异性哮喘百日咳、肿瘤、变异性哮喘 2.2.长期慢性咳嗽：长期慢性咳嗽：慢支、支气管扩张慢支、支气管扩张刺激性气体、异物、上呼吸刺激性气体、异物、上呼吸道急性炎症、气管或分叉受道急性炎症、气管或分叉受压压36声带或喉部病变。声带炎、喉结核、喉声带或喉部病变。声带炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹。癌、喉返神经麻痹。（三）（三）咳嗽的音色咳嗽的音色咳嗽的音色咳嗽的音色：4.4.微弱或无声：微弱或无声：极度衰竭、声带麻痹极度衰竭、声带麻痹 3.3.金属音调：金属音调：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌 2.2.鸡鸣样：鸡鸣样：连续发性剧咳伴有高调吸气回声。百日连续发性剧咳伴有高调吸气回声。百日咳、咳、会厌、喉部病变、气管受压。会厌、喉部病变、气管受压。1.1.嘶哑：嘶哑：37（四）痰的性状（四）痰的性状浆液性痰粘液性痰粘液脓性痰脓性痰血性痰38黄绿色或翠绿色痰黄绿色或翠绿色痰 灰黑色痰灰黑色痰 尘肺尘肺巧克力色脓痰巧克力色脓痰 肺阿米巴病肺阿米巴病 铁锈色痰铁锈色痰 肺炎球菌肺炎、肺梗死肺炎球菌肺炎、肺梗死 粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰 肺水肿肺水肿 痰白粘稠，牵拉成丝难以咳出痰白粘稠，牵拉成丝难以咳出 白色念珠菌感染白色念珠菌感染 砖红色胶冻样痰砖红色胶冻样痰 克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎 粉红色乳状痰粉红色乳状痰 葡菌球菌肺炎葡菌球菌肺炎 血痰血痰肺癌、肺结核、支扩肺癌、肺结核、支扩绿脓杆菌感染绿脓杆菌感染（五）痰的颜色（五）痰的颜色浆液或粘液性白痰浆液或粘液性白痰 一般急性呼吸道炎症一般急性呼吸道炎症39 （六）伴随症状 常伴有发热、胸痛、呼吸道困难、咯血等。（七）身心反应（八）诊断、治疗与护理经过 是否服用过祛痰止咳药，药物的疗效、剂量、种类及效果；是否采取促进排痰的护理措施。40三、主要护理诊断/问题1.清理呼吸道无效与痰液粘稠有关；与胸腹部手术后引起的无效咳嗽有关。2.睡眠型态紊乱与夜间咳嗽频繁有关。3.潜在并发症自发性气胸。41第4节 咯血学习目标1.掌握咯血的病因及评估要点2.能说出咯血的护理诊断3.了解咯血的发病机制4242 一、病因及发生机制二、评估要点三、主要护理诊断43概概概概 述述述述咯血：是指喉及以下呼吸道和肺组织的出血，血液随咳嗽经口腔咯出。提示：鼻咽部出血也常从口排出，需要与少量咯血鉴别44一、病 因1.支气管疾病 如支气管扩张症、支气管内膜结核等。2.肺部疾病 如支气管肺癌、肺结核等。3.心血管疾病 如二尖瓣狭窄等。4.全身性疾病血液病：如白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。急性传染病：如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。自身免疫性疾病：如白塞病等。其它：如子宫内膜异位症等。45一、评估要点 （一）咯血量 少量咯血：100ml以内 中等量咯血：100500ml 大量咯血：500ml/d，或一次300ml46 （二）颜色和性状肺结核、支气管扩张、出血性疾病等咯血为鲜红色；二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色。铁锈色血痰主要见于肺炎链球菌肺炎；砖红色胶冻样血痰主要见于克雷白杆菌肺炎；浆液性粉红色泡沫样血痰主要见于左心衰竭肺水肿。47 （三）大咯血的并发症 1.窒息 2.失血性休克 3.肺不张48 窒息表现窒息表现 表表现现为为咯咯血血过过程程中中突突然然咯咯血血减减少少或或停停止止，进进而而气气促促、胸胸闷闷、烦烦躁躁不不安安或或紧紧张张、惊惊恐恐、大大汗汗淋淋漓漓、颜面青紫，重者意识障碍。颜面青紫，重者意识障碍。紧急抢救紧急抢救!49 （四）咯血与呕血的鉴别鉴别点鉴别点咯血咯血呕血呕血病因病因肺结核、支气管扩张、肺结核、支气管扩张、肺癌、风心病二尖瓣狭肺癌、风心病二尖瓣狭窄等窄等消化性溃疡、肝硬化、消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胃癌急性胃黏膜病变、胃癌等等先兆症状先兆症状咽部发痒、胸闷、咳嗽咽部发痒、胸闷、咳嗽等等上腹部不适、恶心、呕上腹部不适、恶心、呕吐等吐等出血方式出血方式咯出咯出呕出呕出出血颜色出血颜色鲜红鲜红棕色、暗红色、偶为鲜棕色、暗红色、偶为鲜红色红色血中混合物血中混合物泡沫、痰液泡沫、痰液食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反应酸碱反应碱性碱性酸性酸性黑粪黑粪无（咽下血液时可有）无（咽下血液时可有）有。呕血停止后仍可持有。呕血停止后仍可持续数日续数日出血后痰性状出血后痰性状 痰中带血痰中带血无痰无痰50 （五）咯血的伴随症状（六）咯血的身心反应51三、主要护理诊断/问题1有窒息的危险与大量咯血有关、与意识障碍有关。2有感染的危险与血液潴留于支气管有关。3恐惧与大量咯血有关。52第5节 呼吸困难学习目标1.掌握呼吸困难的定义、病因及评估要点2.能说出呼吸困难的护理诊断3.了解呼吸困难的发病机制及伴随症状5353 一、定义二、病因三、发病机制及评估要点四、主要护理诊断54一、定义呼吸困难指病人主观感到空气不足、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，可伴有呼吸频率、节律与深度的异常。重者可出现鼻翼煽动、张口呼吸、端坐呼吸、甚至发绀，辅助呼吸肌参与呼吸运动。55二、病因呼吸系统疾病气道阻塞：喉水肿、喉癌、慢阻肺、哮喘肺疾病：肺炎、肺淤血、肺水肿胸壁、胸廓及胸膜腔疾病：胸廓畸形、肋骨骨折、大量胸腔积液神经肌肉疾病：重症肌无力、呼吸肌麻痹膈运动障碍：膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤56 循环系统疾病心力衰竭、心包积液中毒尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒血液系统疾病重度贫血、高铁血红蛋白血症神经精神性因素颅脑外伤、脑血管病变、脑膜炎、癔症57三、发生机制与评估要点肺源性呼吸困难产生原因呼吸系统疾病引起肺通气和（或）肺换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留常见类型吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合型呼吸困难58发生机制与评估要点肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难产生原因喉、大气道狭窄与阻塞常见于喉炎、喉水肿、喉癌、气管内异物特点吸气费力、吸气时间延长吸气时出现“三凹征”常伴干咳及高调吸气性喉鸣59胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝肋间隙肋间隙三凹征三凹征60发生机制与评估要点肺源性呼吸困难呼气性呼吸困难产生原因肺组织弹性减弱或细支气管痉挛、狭窄常见于慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、肺气肿特点呼气费力呼气时间明显延长或缓慢常伴哮鸣音61发生机制与评估要点肺源性呼吸困难混合型呼吸困难产生原因呼吸面积减少，影响换气功能常见于大面积肺炎、弥漫性肺纤维化、大量胸腔积液、气胸特点呼吸浅快吸气与呼气均感费力常伴呼吸音减弱或消失可有病理性呼吸音62发生机制与评估要点肺源性呼吸困难类型类型时相时相发生机制发生机制特点特点吸气性吸气性呼吸困难呼吸困难吸气吸气大气道狭窄或梗阻大气道狭窄或梗阻吸气时间延长吸气时间延长三凹征三凹征呼气性呼气性呼吸困难呼吸困难呼气呼气肺组织弹性减弱肺组织弹性减弱细支气管痉挛细支气管痉挛呼气时间延长呼气时间延长呼气性哮鸣音呼气性哮鸣音混合型混合型呼吸困难呼吸困难吸气与呼吸气与呼气气呼吸面积减少呼吸面积减少换气功能障碍换气功能障碍呼吸频率浅快呼吸频率浅快病理性呼吸音病理性呼吸音63发生机制与评估要点心源性呼吸困难产生机制左心衰竭肺循环淤血气体弥散功能降低肺泡弹性降低肺活量减少肺泡张力增高，刺激肺牵张感受器兴奋呼吸中枢肺循环压力升高反射性刺激呼吸中枢64发生机制与评估要点心源性呼吸困难产生机制右心衰竭体循环淤血肝脏肿大、胸水、腹水呼吸运动受限右心房、上腔静脉压增高兴奋呼吸中枢酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢65发生机制与评估要点心源性呼吸困难类型劳力性呼吸困难呼吸困难于活动时出现或加重休息后减轻或缓解夜间阵发性呼吸困难夜间睡眠中突感胸闷、憋气被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽数分钟或数十分钟缓解端坐呼吸仰卧时呼吸困难加重，坐位减轻66发生机制与评估要点心源性呼吸困难类型心源性哮喘常见于急性左心衰评估要点高度气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音咳粉红色泡沫样痰两肺底满布湿性罗音心率增快，有奔马律67发生机制与评估要点中毒性呼吸困难酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）产生原因：酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢常见于：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒特点：深大而规则的呼吸，可伴鼾声68发生机制与评估要点中毒性呼吸困难呼吸节律异常产生原因：呼吸中枢受抑制常见于：吗啡、巴比妥类药物中毒特点：Cheyne-Stokes呼吸、Biot呼吸69发生机制与评估要点血源性呼吸困难产生原因：红细胞携氧能力减少，血氧含量下降缺血、血压下降，呼吸中枢受刺激常见于贫血、高铁血红蛋白血症急性大出血、休克特点呼吸急促、心率加快70发生机制与评估要点神经精神性呼吸困难神经性呼吸困难产生原因颅内压增高，局部血流减少，刺激呼吸中枢，引起呼吸变慢变深常见于重症颅脑疾病特点呼吸变慢变深、节律异常（呼吸遏止、双吸气氧呼吸），伴鼾声71发生机制与评估要点神经精神性呼吸困难精神性呼吸困难产生原因受精神、心理因素影响常见于癔症病人特点发作性呼吸困难，呼吸浅快，通气过度，呼吸性碱中毒表现72呼吸困难对患者的反应活动耐力下降日常生活活动受影响严重呼吸困难者不能与人交谈发生机制与评估要点73呼吸困难分度轻度：可平地行走，登高或上楼时气急，中度或重度体力活动后出现呼吸困难中度：平地慢走需中途休息，轻体力活动时出现呼吸困难重度：洗脸、穿衣，甚至休息时也感到呼吸困难，日常生活完全依赖他人帮助发生机制与评估要点74四、主要护理诊断/问题1.低效性呼吸形态 与上呼吸道梗阻有关 与心肺功能不全有关。2.活动无耐力 与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关。3.气体交换障碍 与心肺功能不全引起有效肺组织减少、肺弹 性减退有关。75第6节 发绀学习目标1.掌握发绀的定义、病因、分类及评估要点2.能说出发绀的护理诊断3.了解发绀的发病机制7676 一、定义二、发生机制三、病因与分类四、评估要点五、主要护理诊断77一、定义一、定义一、定义一、定义发绀（紫绀）发绀（紫绀）血液中脱氧血红蛋白增多血液中脱氧血红蛋白增多/异常血红蛋白衍异常血红蛋白衍生物生物皮肤、粘膜呈青紫色。皮肤、粘膜呈青紫色。常出现的部位：常出现的部位：如口唇、鼻尖、耳垂、颊部及指(趾)甲床等处最为明显。781、毛细血管血液中还原血红蛋白量超过50g/L时，皮肤粘膜即可出现紫绀。2、血液中异常血红蛋白衍生物增多。当高铁血红蛋白超过30g/L或硫化血红蛋白超过5g/L，都可出现紫绀。二二二二、发发发发 生生生生 机机机机 制制制制79缺氧一定发绀吗？发绀一定缺氧吗？脑筋急转弯：80三、病因与分类三、病因与分类三、病因与分类三、病因与分类发绀分为两大类发绀分为两大类：1 1血液中还原血红蛋白增多血液中还原血红蛋白增多 2 2血液中存在异常血红蛋白衍化物血液中存在异常血红蛋白衍化物 81病因与分类病因与分类病因与分类病因与分类 1.1.血液中还原血红蛋白增多血液中还原血红蛋白增多：(1)(1)中心性发绀中心性发绀(2)(2)周围性发绀周围性发绀(3)(3)混合性发绀混合性发绀82 (1)(1)(1)(1)中心性发绀：中心性发绀：中心性发绀：中心性发绀：由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。肺性紫绀肺性紫绀 心性紫绀心性紫绀83 原因：肺通气、肺换气、弥散功能障碍(1)肺性紫绀 84()心性发绀 原因：异常通道分流，分流量超过心输出量1/3即可出现发绀allot四联征：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右室壁肥厚85 发绀的特点发绀的特点:全身性（除四肢与面颊外）亦见于粘膜全身性（除四肢与面颊外）亦见于粘膜(包括舌及包括舌及口腔粘膜口腔粘膜)与躯干的皮肤，但皮肤温暖，伴有杵状指和红细胞增与躯干的皮肤，但皮肤温暖，伴有杵状指和红细胞增多。多。8687病因与分类病因与分类病因与分类病因与分类 1.1.血液中还原血红蛋白增多血液中还原血红蛋白增多：(1)(1)中心性发绀中心性发绀(2)(2)周围性发绀周围性发绀(3)(3)混合性发绀混合性发绀88(2)(2)(2)(2)周围性发绀周围性发绀周围性发绀周围性发绀周围循环血流障碍、血管收缩所致分类：淤血性周围性发绀缺血性周围性发绀周围毛细血管收缩89发绀特点是常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低、发凉9091病因与分类病因与分类病因与分类病因与分类 1.1.血液中还原血红蛋白增多血液中还原血红蛋白增多：(1)(1)中心性发绀中心性发绀(2)(2)周围性发绀周围性发绀(3)(3)混合性发绀混合性发绀92(3)(3)(3)(3)混合性发绀混合性发绀混合性发绀混合性发绀 中心性发绀与周围性发绀并存中心性发绀与周围性发绀并存93病因与分类病因与分类病因与分类病因与分类发绀分为两大类发绀分为两大类：1 1血液中还原血红蛋白增多血液中还原血红蛋白增多 2 2血液中存在异常血红蛋白衍化物血液中存在异常血红蛋白衍化物 942 2血液中存在异常血红蛋白衍化物血液中存在异常血红蛋白衍化物 药物或化学物质中毒所致的高铁血红蛋白血症药物或化学物质中毒所致的高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 95药物或化学物质中毒所致的药物或化学物质中毒所致的药物或化学物质中毒所致的药物或化学物质中毒所致的高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症血红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代，致失去与氧结合的能力当血中高铁血红蛋白含量达30g/L时，即可出现发绀紫绀的特点：急骤出现、氧疗无效、病情严重，若静脉注射亚甲蓝溶液或大量维生素C，紫绀可消退。96硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 血中硫化血红蛋白达血中硫化血红蛋白达5g/L5g/L时，即可出现发绀时，即可出现发绀紫绀的特点：紫绀持续时间长，血液呈蓝褐色，即使把患者血液与空气充分接触，仍然不变为鲜红色。97 1、有无相关病史或药物、变质蔬菜摄入史 2、发绀的特点 3、运动型态的改变、心理应对型态的改变四、护理评估要点98 1、活动无耐力 2、低效型呼吸形态 3、气体交换受损 4、焦虑/恐惧五、护 理 诊 断99谢 谢100