第三节慢性肾功能衰竭-图文PPT课件.ppt

第三第三节节 慢性慢性肾肾功能衰竭功能衰竭(chronic renal failure，CRF)各种慢性各种慢性肾肾病病肾单肾单位位进进行性、行性、不可逆性不可逆性破破坏坏残存残存肾单肾单位不能位不能维维持机体内持机体内环环境恒定境恒定出出现现的泌尿功能障碍和内的泌尿功能障碍和内环环境紊乱，包括境紊乱，包括代代谢废谢废物和物和毒物的潴留毒物的潴留、水水电电解解质质和酸碱平衡紊乱及内分泌和酸碱平衡紊乱及内分泌障碍障碍，并伴有一系列，并伴有一系列临临床症状的病理床症状的病理过过程。程。概念：概念：概念：概念：特点：特点：特点：特点：缓缓慢慢发发展展 病程常迁延数月、数年病程常迁延数月、数年 以尿毒症死亡以尿毒症死亡 病因病因 发发展展过过程程 发发病机制病机制 机体功能代机体功能代谢变谢变化化慢性慢性肾肾功能衰竭功能衰竭 病因病因肾肾肾肾脏脏脏脏疾疾疾疾患患患患：慢慢性性肾肾小小球球肾肾炎炎、慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎、肾结肾结核、核、肾肿肾肿瘤瘤肾肾肾肾血管疾患血管疾患血管疾患血管疾患：高血高血压肾压肾小小动动脉硬化脉硬化尿路慢性梗阻：尿路慢性梗阻：尿路慢性梗阻：尿路慢性梗阻：尿路尿路结结石、前列腺肥大石、前列腺肥大全身代全身代全身代全身代谢谢谢谢性疾病：性疾病：性疾病：性疾病：糖尿病糖尿病肾肾病病其他：其他：其他：其他：药药物性物性肾损伤肾损伤 凡能引起凡能引起肾实质进肾实质进行性破坏的疾患，均可引行性破坏的疾患，均可引起起CRF。其中以。其中以慢性慢性慢性慢性肾肾肾肾小球小球小球小球肾肾肾肾炎炎炎炎为为最常最常见见，约约占占CRF的的5060%。发发病病过过程程 因因因因为肾组织为肾组织为肾组织为肾组织的破坏是逐的破坏是逐的破坏是逐的破坏是逐渐发渐发渐发渐发生的，而且生的，而且生的，而且生的，而且肾肾肾肾脏脏脏脏又有又有又有又有较较较较强强强强的代的代的代的代偿偿偿偿能力，故能力，故能力，故能力，故CRFCRF常常常常常常常常缓缓缓缓慢慢慢慢发发发发展。展。展。展。临临临临床上常根据床上常根据床上常根据床上常根据肾肾肾肾功能功能功能功能损伤损伤损伤损伤的程度，将的程度，将的程度，将的程度，将这这这这一一一一过过过过程分程分程分程分为为为为四个四个四个四个阶阶阶阶段。段。段。段。肾储备肾储备肾储备肾储备功能降低期（代功能降低期（代功能降低期（代功能降低期（代偿偿偿偿期）期）期）期）肾肾肾肾功能不全期功能不全期功能不全期功能不全期 肾肾肾肾功能衰竭期功能衰竭期功能衰竭期功能衰竭期 尿毒症期尿毒症期尿毒症期尿毒症期（失代（失代（失代（失代偿偿偿偿期）期）期）期）分分分分 期期期期代代代代偿偿偿偿期期期期 失失失失代代代代偿偿偿偿期期期期肾肾肾肾功能不功能不功能不功能不全期全期全期全期 肾肾肾肾功能衰功能衰功能衰功能衰竭期竭期竭期竭期尿毒症期尿毒症期尿毒症期尿毒症期内生肌内生肌内生肌内生肌酐酐酐酐清清清清除率除率除率除率*30302530253020252025 20 20氮氮氮氮质质质质血血血血症症症症无无无无 轻轻轻轻、中度、中度、中度、中度 较较较较重重重重 严严严严重重重重无任何症状。但不能承受无任何症状。但不能承受无任何症状。但不能承受无任何症状。但不能承受额额额额外外外外负负负负荷荷荷荷主要主要主要主要临临临临床表床表床表床表现现现现多尿、夜尿，多尿、夜尿，多尿、夜尿，多尿、夜尿，轻轻轻轻度度度度贫贫贫贫血、乏血、乏血、乏血、乏力、食欲减退力、食欲减退力、食欲减退力、食欲减退明明明明显显显显多尿、夜尿和水多尿、夜尿和水多尿、夜尿和水多尿、夜尿和水电电电电解解解解质质质质、酸中毒、低酸中毒、低酸中毒、低酸中毒、低钙钙钙钙高磷、高磷、高磷、高磷、严严严严重重重重贫贫贫贫血、血、血、血、并可出并可出并可出并可出现现现现尿毒症部分症状尿毒症部分症状尿毒症部分症状尿毒症部分症状明明明明显显显显的全身中毒症状，各的全身中毒症状，各的全身中毒症状，各的全身中毒症状，各脏脏脏脏器系器系器系器系统统统统功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍 CRF的的发发展展过过程和分期程和分期 注注注注:*:*占正常占正常占正常占正常值值值值的百分比（的百分比（的百分比（的百分比（%）25 50 75 100内生肌内生肌酐酐清除率占正常清除率占正常值值的的%临临床床表表现现肾肾功能不全功能不全肾肾功能衰竭功能衰竭尿毒症尿毒症无无症症状状期期肾储备肾储备功能降低期功能降低期 发发病机制的主要学病机制的主要学说说健存健存肾单肾单位位进进行性减少行性减少肾肾小球小球过过度度滤过滤过矫矫枉失衡枉失衡肾肾小管小管细细胞和胞和间质细间质细胞胞损伤损伤假假说说 健存健存健存健存肾单肾单肾单肾单位位位位进进进进行性减少行性减少行性减少行性减少健存健存肾单肾单位日益减少位日益减少，其多少决定其多少决定其多少决定其多少决定CRFCRF发发发发展的重要因素。展的重要因素。展的重要因素。展的重要因素。肾脏肾脏疾病疾病持持续续破坏破坏肾单肾单位位进进行性减少行性减少早早早早期期期期健存健存肾单肾单位代位代偿偿性肥大性肥大晚晚晚晚期期期期健存健存肾单肾单位血位血流流动动力学改力学改变变肾肾肾肾功能功能功能功能代代代代偿偿偿偿期期期期肾肾肾肾小球硬化小球硬化小球硬化小球硬化肾肾肾肾功能失代功能失代功能失代功能失代偿偿偿偿 肾肾肾肾小球小球小球小球过过过过度度度度滤过滤过滤过滤过是指健存是指健存肾单肾单位位负负荷荷过过重、代重、代偿偿性的性的过过度度滤滤过过（肾肾肾肾小球高灌注、高小球高灌注、高小球高灌注、高小球高灌注、高压压压压力和高力和高力和高力和高滤过滤过滤过滤过）引起）引起肾肾小球硬化，促小球硬化，促进肾进肾功能衰竭。功能衰竭。3.3.3.3.矫矫矫矫枉失衡机制枉失衡机制枉失衡机制枉失衡机制是指是指矫矫矫矫正正正正过过过过度度度度导导导导致新的失平衡致新的失平衡致新的失平衡致新的失平衡，即当机体，即当机体对对GRFGRF降低引起的内降低引起的内环环境紊乱境紊乱进进行行矫矫正正时时，又，又会因会因矫矫正引起新的内正引起新的内环环境紊乱境紊乱（内分泌功能内分泌功能内分泌功能内分泌功能紊乱紊乱紊乱紊乱）的）的）的）的产产产产生，出生，出生，出生，出现现现现新的病理新的病理过过程。程。【举举举举例】例】例】例】钙钙磷代磷代谢谢紊乱和紊乱和肾肾性骨病性骨病钙钙磷代磷代谢谢的的矫矫枉失衡枉失衡:“矫矫矫矫正正正正”“失衡失衡失衡失衡”慢性慢性肾脏肾脏疾患疾患肾单肾单位位GFR肾肾排磷排磷血磷血磷、血、血钙钙 PTH 溶骨溶骨肾肾排磷排磷肾肾重吸收磷重吸收磷（健存（健存肾单肾单位）位）血血钙钙血血 磷磷GFR肾肾排磷排磷血磷血磷血血钙钙 肾肾性骨性骨营营养不良养不良VitD3 酸酸 中中 毒毒4.4.4.4.肾肾肾肾小管小管小管小管细细细细胞和胞和胞和胞和间质细间质细间质细间质细胞胞胞胞损伤损伤损伤损伤假假假假说说说说慢性慢性肾肾病病时时，间质间质区的区的损伤显损伤显著超著超过肾过肾小球小球的的损伤损伤。肾单肾单位功能位功能丧丧失的机制失的机制肾肾肾肾原原原原发发发发疾病作用：疾病作用：疾病作用：疾病作用：慢性慢性慢性慢性肾肾肾肾炎炎炎炎肾肾肾肾血管疾病血管疾病血管疾病血管疾病(缺血缺血缺血缺血)免疫反免疫反免疫反免疫反应应应应尿路梗阻尿路梗阻尿路梗阻尿路梗阻大分子沉大分子沉大分子沉大分子沉积积积积(淀粉淀粉淀粉淀粉样变样变样变样变性性性性)机制机制机制机制肾实质渐进肾实质渐进肾实质渐进肾实质渐进性的破坏。性的破坏。性的破坏。性的破坏。CRF发发病机制病机制 肾单肾单位功能位功能丧丧失的机制失的机制继发继发继发继发性性性性进进进进行性行性行性行性肾肾肾肾小球硬化小球硬化小球硬化小球硬化高血高血高血高血压压压压脂脂脂脂质质质质代代代代谢谢谢谢异常异常异常异常细细细细胞因子上胞因子上胞因子上胞因子上调调调调共同特征共同特征共同特征共同特征系膜系膜系膜系膜细细细细胞胞胞胞过过过过度生度生度生度生长长长长细细细细胞外基胞外基胞外基胞外基质质质质蛋白蛋白蛋白蛋白过过过过分分分分积积积积累累累累CRF发发病机制病机制 肾单肾单位功能位功能丧丧失的机制失的机制慢性缺氧和慢性缺氧和慢性缺氧和慢性缺氧和肾肾肾肾小管小管小管小管间质间质间质间质性性性性损伤损伤损伤损伤作用机制作用机制作用机制作用机制缺氧缺氧缺氧缺氧导导导导致致致致肾脏纤维肾脏纤维肾脏纤维肾脏纤维化化化化HIF-1HIF-1CRF发发病机制病机制 进进行性行性肾肾病的独立病的独立风险风险因子（了解）因子（了解）CRF发发病机制病机制 慢性慢性肾肾衰的独立衰的独立风险风险因子因子RAAS激活氧化应激蛋白尿（albuminuria）RAS阻断阻断对肾对肾功能的影响功能的影响纤维纤维化减化减轻轻平滑肌平滑肌动动蛋白减少蛋白减少扩张扩张减减轻轻血管血管纤维纤维化减化减轻轻硬化减硬化减轻轻系膜病系膜病变变减减轻轻体体积变积变小小数目增加数目增加细细胞胞结结构恢复构恢复平滑肌平滑肌动动蛋白减少蛋白减少蛋白尿减少蛋白尿减少GFR增加增加泌尿功能障碍泌尿功能障碍 氮氮质质血症血症 水、水、电电解解质质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱 功能代功能代谢变谢变化化肾肾性高血性高血压压（renal renal hypertensionhypertension）肾肾性性贫贫血（血（renal anemiarenal anemia）出血出血倾倾向向 肾肾性骨性骨营营养不良养不良1 1泌尿功能障碍泌尿功能障碍（1 1 1 1）尿量的）尿量的）尿量的）尿量的变变变变化化化化【夜尿（【夜尿（NocturiaNocturia）】）】指夜指夜间间解尿次数增多、尿量增多，尿量解尿次数增多、尿量增多，尿量750ml750ml【多尿（【多尿（PolyuriaPolyuria）】）】指成人尿量指成人尿量2000ml/d2000ml/d。原尿生成原尿生成 （健存（健存肾单肾单位代位代偿偿性性）渗透性利尿渗透性利尿 尿尿浓缩浓缩功能降低功能降低【少尿】【少尿】指尿量指尿量400ml/d400ml/d，残存，残存肾单肾单位太少。位太少。早早早早期期期期晚晚晚晚期期期期（2 2 2 2）尿渗透）尿渗透）尿渗透）尿渗透压压压压的的的的变变变变化化化化【早期】：【早期】：肾肾小管小管浓缩浓缩功能降低功能降低【晚期】：【晚期】：肾肾小管小管浓缩浓缩和稀和稀释释功能均降低功能均降低正常尿比重：正常尿比重：正常尿比重：正常尿比重：1.0151.0151.0251.025 尿渗透尿渗透尿渗透尿渗透压压压压接近血接近血接近血接近血浆浆浆浆晶体渗透晶体渗透晶体渗透晶体渗透压压压压（266266266266300mOsm/L300mOsm/L300mOsm/L300mOsm/L）低渗尿、低比重尿低渗尿、低比重尿低渗尿、低比重尿低渗尿、低比重尿(只能达到只能达到只能达到只能达到1.020)1.020)1.020)1.020)等渗尿等渗尿等渗尿等渗尿固定在固定在固定在固定在1.0081.0081.0081.0081.0121.0121.0121.012（3 3 3 3）尿成分的改）尿成分的改）尿成分的改）尿成分的改变变变变【蛋白尿】【蛋白尿】小球小球滤过滤过膜膜蛋白蛋白质滤过质滤过 蛋白重吸收蛋白重吸收 小管小管损伤损伤蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿【血尿和【血尿和脓脓尿】尿】肾肾小球小球滤过滤过膜受到膜受到严严重重损损害害 RBCRBC、WBCWBC从从肾肾小球小球滤过滤过 血尿和血尿和血尿和血尿和脓脓脓脓尿尿尿尿镜镜下血尿：光下血尿：光镜镜下下3个个RBC/HP 肉眼血尿肉眼血尿 ：呈洗肉水：呈洗肉水样样、血、血样样、酱酱油油样样或有血凝或有血凝块块 【管型尿】【管型尿】2氮氮质质血症血症(Azotemia)(Azotemia)指血指血中中中中非蛋白氮（非蛋白氮（非蛋白氮（非蛋白氮（NPNNPN）含量大于含量大于28.6mmol/L(40U/dl)常用的常用的常用的常用的实验实验实验实验室指室指室指室指标标标标：血清血清血清血清BUNBUN浓浓浓浓度度度度血清肌血清肌血清肌血清肌酐浓酐浓酐浓酐浓度度度度 虽虽然然BUN、Cr浓浓度与度与GFR的的变变化相关，但其水平高低并化相关，但其水平高低并不能及不能及时时的反映出的反映出肾肾功能的受功能的受损损情况，不能作情况，不能作为肾为肾功能的功能的敏感指敏感指标标使用！使用！只有当只有当GRF降到正常的降到正常的20%以下以下时时，两者才会明，两者才会明显显增加增加3 3水、水、电电解解质质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱【水代【水代谢谢】：】：摄摄摄摄水稍多，易水稍多，易水稍多，易水稍多，易发发发发生水潴留、水生水潴留、水生水潴留、水生水潴留、水肿肿肿肿 严严严严格限制水格限制水格限制水格限制水摄摄摄摄入，而不能控制尿量入，而不能控制尿量入，而不能控制尿量入，而不能控制尿量(减少水的排泄减少水的排泄减少水的排泄减少水的排泄)，易易易易发发发发生脱水生脱水生脱水生脱水【钠钠代代谢谢】：】：过过过过度限制度限制度限制度限制钠钠钠钠的的的的摄摄摄摄入，易引起低入，易引起低入，易引起低入，易引起低钠钠钠钠血症血症血症血症 钠盐摄钠盐摄钠盐摄钠盐摄入入入入过过过过多，易多，易多，易多，易导导导导致致致致钠钠钠钠水潴留和高血水潴留和高血水潴留和高血水潴留和高血压压压压，甚至，甚至，甚至，甚至发发发发 生心衰生心衰生心衰生心衰随随随随GFRGFRGFRGFR下降下降下降下降钠钠钠钠排出增加：渗透性利尿，甲基胍抑制。排出增加：渗透性利尿，甲基胍抑制。排出增加：渗透性利尿，甲基胍抑制。排出增加：渗透性利尿，甲基胍抑制。【钾钾代代谢谢】：】：早期：血早期：血早期：血早期：血钾钾钾钾可正常（只要尿量不减少），少数出可正常（只要尿量不减少），少数出可正常（只要尿量不减少），少数出可正常（只要尿量不减少），少数出现现现现 低低低低钾钾钾钾血症血症血症血症 晚期：高晚期：高晚期：高晚期：高钾钾钾钾血症血症血症血症钾钾钾钾的的的的摄摄摄摄入入入入过过过过少少少少呕吐、腹泻呕吐、腹泻呕吐、腹泻呕吐、腹泻应应应应用排用排用排用排钾钾钾钾利尿利尿利尿利尿剂剂剂剂低低低低钾钾钾钾血症血症血症血症少尿少尿少尿少尿应应应应用保用保用保用保钾钾钾钾利尿利尿利尿利尿剂剂剂剂严严严严重酸中毒重酸中毒重酸中毒重酸中毒并并并并发发发发感染感染感染感染溶血溶血溶血溶血钾钾钾钾的的的的摄摄摄摄入入入入过过过过多多多多高高高高钾钾钾钾血症血症血症血症【镁镁代代谢谢】：】：晚期：排出障碍，高晚期：排出障碍，高晚期：排出障碍，高晚期：排出障碍，高镁镁镁镁血症。血症。血症。血症。抑制神抑制神抑制神抑制神经经经经肌肉肌肉肌肉肌肉【钙钙和磷代和磷代谢谢】：】：高血磷、低血高血磷、低血钙钙，肾肾性骨病性骨病 血磷血磷血磷血磷：早早早早期期期期GFR排磷排磷血磷血磷血血钙钙PTH抑制磷的抑制磷的重吸收重吸收尿磷排出尿磷排出血磷血磷维维持正常持正常晚晚晚晚期期期期注：正常注：正常注：正常注：正常时时时时CaP40CaP40为为为为常数常数常数常数 GFR排磷排磷PTH亦不能亦不能维维持磷的充分排出持磷的充分排出血磷血磷 大量骨磷大量骨磷释释放入血放入血溶骨溶骨PTHPTH 血血血血钙钙钙钙：高血磷高血磷高血磷高血磷血磷从血磷从血磷从血磷从肠肠肠肠道排出增加，磷酸根道排出增加，磷酸根道排出增加，磷酸根道排出增加，磷酸根，易与食物中，易与食物中，易与食物中，易与食物中钙结钙结钙结钙结 合，妨碍合，妨碍合，妨碍合，妨碍肠肠肠肠道吸收道吸收道吸收道吸收钙钙钙钙活性活性活性活性VitDVitD肾肾肾肾毒物亦可毒物亦可毒物亦可毒物亦可损伤肠损伤肠损伤肠损伤肠粘膜，影响粘膜，影响粘膜，影响粘膜，影响肠肠肠肠道道道道钙钙钙钙磷吸收磷吸收磷吸收磷吸收 【代【代谢谢性酸中毒】：性酸中毒】：固定酸排出减少固定酸排出减少固定酸排出减少固定酸排出减少PTHPTH抑制近端小管抑制近端小管抑制近端小管抑制近端小管CACA活性，活性，活性，活性，NaHCONaHCO3 3重吸收减少重吸收减少重吸收减少重吸收减少 肾肾肾肾小管泌小管泌小管泌小管泌NHNH3 3、HH+障碍障碍障碍障碍5.5.5.5.肾肾肾肾性骨性骨性骨性骨营营营营养不良养不良养不良养不良 是指是指CRF时时，由于，由于钙钙磷代磷代谢谢障碍，障碍，继发继发性甲状旁腺性甲状旁腺功能亢功能亢进进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括幼儿的幼儿的肾肾性佝性佝偻偻病；成人骨病；成人骨软软化、化、纤维纤维性骨炎，骨性骨炎，骨质质疏疏松和松和转转移性移性钙钙化等。化等。4.4.4.4.肾肾肾肾性高血性高血性高血性高血压压压压内分泌功能障碍内分泌功能障碍内分泌功能障碍内分泌功能障碍CRFCRF引起高血引起高血压压的机制的机制肾脏肾脏肾脏肾脏疾病疾病疾病疾病肾实质肾实质肾实质肾实质破坏破坏破坏破坏肾肾肾肾髓髓髓髓质细质细质细质细胞胞胞胞PGA2PGA2、PGE2PGE2生成生成AldAldAldAld肾肾肾肾血液灌流量血液灌流量血液灌流量血液灌流量肾肾素分泌素分泌AngIIAngIIAngIIAngII外周阻力外周阻力外周阻力外周阻力高血高血高血高血压压压压GFRGFRGFRGFR钠钠水排出水排出钠钠水潴留水潴留血容量血容量血容量血容量心心心心输输输输出量出量出量出量肾肾性骨性骨营营养不良的养不良的发发生机制生机制酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒GFRGFR高磷血症高磷血症高磷血症高磷血症排磷排磷CRFCRF骨骨质质脱脱钙钙骨骨骨骨质质质质疏松疏松疏松疏松低低低低钙钙钙钙血症血症血症血症PTHPTH分泌分泌分泌分泌 骨骨盐盐溶解溶解钙钙磷乘磷乘积积70转转移性骨移性骨结节结节活性活性活性活性VitDVitD3 3骨骨质钙质钙化障碍化障碍肠钙肠钙吸收吸收胶原蛋白合成减少胶原蛋白合成减少佝佝偻偻病病骨骨质软质软化化肾肾性骨性骨营营养不良养不良时时的骨的骨质质疏松（病理性骨折）疏松（病理性骨折）肾肾性骨性骨营营养不良养不良时动时动脉脉钙钙化化肾肾性骨性骨营营养不良养不良时时肺肺组织钙组织钙化化 肾肾性骨性骨营营养不良养不良时时指关指关节节的的钙结节钙结节形成形成 EPOEPO生成生成 毒性物毒性物质质(甲基胍甲基胍)体内蓄体内蓄积积:7.7.7.7.肾肾肾肾性性性性贫贫贫贫血血血血6.6.6.6.出血出血出血出血倾倾倾倾向向向向抑制骨髓造血抑制骨髓造血抑制骨髓造血抑制骨髓造血加速加速加速加速RBCRBCRBCRBC破坏（溶血）破坏（溶血）破坏（溶血）破坏（溶血）抑制血小板功能（出血）抑制血小板功能（出血）抑制血小板功能（出血）抑制血小板功能（出血）抑制抑制抑制抑制肠肠肠肠道道道道对铁对铁对铁对铁和蛋白等造血和蛋白等造血和蛋白等造血和蛋白等造血原料的吸收和利用原料的吸收和利用原料的吸收和利用原料的吸收和利用体内蓄体内蓄积积的毒性物的毒性物质质抑制血小板的功能所致抑制血小板的功能所致血小板血小板3因子因子释释放抑制放抑制粘着聚集能力减弱粘着聚集能力减弱循经护肾疗法青岛静康中医肾脏病医院的循经护肾治疗仪配合药物刺激打通经络，让体内的毒素通过经络运行从呼吸道，皮肤，肠道排出体外，最大限度减轻肾衰竭患者肾脏负担，保护残存肾单位，为进一步治疗做好准备。其次将调理脾肾、去瘀生新治疗肾衰竭的药物，通过经络循环输送到肾脏及五脏六腑；同时将无毒副作用的口服海洋药物和中药有效成分配伍，通过血液循环输送到肾脏；还要配合针灸、按摩、敲击与肾脏相关的经络、穴位三管齐下来增加肾衰竭患者肾脏血流灌注，促进新陈代谢，改变肾衰竭肾脏病理结构，提高肾小球滤过率，增加肾脏排毒功能，进而激活修复肾细胞，恢复肾衰竭患者肾脏功能。