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ERCPERCP相关技术及护理相关技术及护理中西医结合科中西医结合科中西医结合科中西医结合科 李娜李娜李娜李娜什么是什么是ERCPERCP、ENBDENBDERCPERCP术前及术后护理术前及术后护理ENBDENBD后鼻胆管引流管护理后鼻胆管引流管护理了解了解了解了解掌握掌握掌握掌握掌握掌握掌握掌握查房目的查房目的主要内容病历介绍病历介绍床旁查体床旁查体护理问题及措施护理问题及措施知识链接知识链接患患者者男男性性，4545岁岁，主主因因“间间断断腹腹胀胀2年年，乏乏力力、纳纳差差7天天，尿黄尿黄5天天”2017-6-3入院。入院。入入院院时时生生命命体体征征平平稳稳，神神志志清清，精精神神差差,皮皮肤肤、巩巩膜膜重重度黄染，大小便正常。度黄染，大小便正常。入院诊断：入院诊断：1.黄疸原因待查黄疸原因待查1）梗阻性黄疸梗阻性黄疸？2）病毒性肝炎？）病毒性肝炎？2.乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化 失代偿期失代偿期 合并腹水；合并腹水；3.贫血贫血 肝肝 功功：总总总总 胆胆胆胆 红红红红 素素素素 309.5 309.5 309.5 309.5 umol/Lumol/Lumol/Lumol/L 直接胆红素直接胆红素直接胆红素直接胆红素 235.5umol/L235.5umol/L235.5umol/L235.5umol/L血常规：血常规：血常规：血常规：血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白 102g/L102g/L102g/L102g/L核核磁磁检检查查结结果果：胆胆囊囊炎炎，胆胆汁汁淤淤积积，不不排排除除胆胆囊囊结结石石，肝肝内内胆胆管管轻轻度度扩扩张张，建建议议ERCPERCP（内内内内镜镜镜镜下下下下逆逆逆逆行行行行胰胰胰胰胆胆胆胆管管管管造影）造影）造影）造影）检查检查 2017-6-14 8：10患者于胃镜室行患者于胃镜室行ERCPERCP检查，检查，可见胆总管结石，继而行经内镜鼻胆管引流术可见胆总管结石，继而行经内镜鼻胆管引流术（ENBDENBD），可见泥沙样碎石，留置鼻胆管引流管。），可见泥沙样碎石，留置鼻胆管引流管。1111：3535安返病房，医嘱予禁食水，应用抗生安返病房，医嘱予禁食水，应用抗生素、抑制胃酸、及素、抑制胃酸、及抑制胰液分泌药物等。抑制胰液分泌药物等。目前情况目前情况生命体征平稳，神志清，精神差生命体征平稳，神志清，精神差,进食低盐低脂进食低盐低脂半流食，主诉乏力，轻度腹胀，皮肤、巩膜重半流食，主诉乏力，轻度腹胀，皮肤、巩膜重度黄染，大小便正常。鼻胆管引流通畅，可见度黄染，大小便正常。鼻胆管引流通畅，可见深黄色胆汁及少量深黄色胆汁及少量泥沙样碎石泥沙样碎石泥沙样碎石泥沙样碎石。胆红素下降。胆红素下降。总胆红素总胆红素总胆红素总胆红素 直接胆红素直接胆红素直接胆红素直接胆红素 变化趋势图变化趋势图变化趋势图变化趋势图入院入院 目前目前床旁护理查体床旁护理查体护理问题及措施乏力乏力1 1、卧床休息为主、卧床休息为主2 2、规律的生活习惯，保证晚间睡眠、规律的生活习惯，保证晚间睡眠,舒适度改变（腹胀）舒适度改变（腹胀）1、限制饮水量限制饮水量2 2、顺时针按摩腹部、顺时针按摩腹部v导管滑脱的风险导管滑脱的风险常规防导管脱滑预防措施常规防导管脱滑预防措施1、严密监测病情变化、生命体征、四肢循环、尿量、严密监测病情变化、生命体征、四肢循环、尿量2、卧床休息，注意饮食、卧床休息，注意饮食3、观察大便颜色性质和量、观察大便颜色性质和量v潜在并发症：出血潜在并发症：出血潜潜在在并并发发症症：胰胰腺腺炎炎（在在术术后后并并发发症症中中最最为为常见）常见）1 1、有有无无左左上上腹腹剧剧烈烈疼疼痛痛（胰胰腺腺炎炎首首发发症症状状，应应用用止止痛药后效果不明显）痛药后效果不明显）、恶心、呕吐、发热等症状、恶心、呕吐、发热等症状2 2、遵遵医医嘱嘱按按时时查查血血淀淀粉粉酶酶，一一旦旦血血淀淀粉粉酶酶升升高高或或出出现上述症状及时处理现上述症状及时处理潜在并发症：胆管炎潜在并发症：胆管炎1、观察术后1-2h有无右上腹疼痛，查体可有无压痛、反跳痛等。2、监测体温有无发热潜在并发症：穿孔潜在并发症：穿孔1、观察有无腹膜刺激征观察有无腹膜刺激征2、有无寒战、高热等有无寒战、高热等什么是什么是ERCPERCP？ERCPERCP和和ENBDENBD什么关系？什么关系？ERCPERCP病人你如何护理？病人你如何护理？知识链接 ERCP ERCP相关技术及护理相关技术及护理什么是ERCP?概概念念：是是将将纤纤维维十十二二指指肠肠镜镜插插至至十十二二指指肠肠降降部部，找找到到十十二二指指肠肠大大乳乳头头，由由活活检检管管道道内内插插入入塑塑料料导导管管至至乳乳头头开开口口部部，注入造影剂后注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管。线摄片，以显示胰胆管。ERCPERCP（内镜下逆行胰胆管造影（内镜下逆行胰胆管造影（内镜下逆行胰胆管造影（内镜下逆行胰胆管造影)适应症适应症1.1.原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者2.2.疑疑有有各各种种胆胆道道疾疾病病如如结结石石、肿肿瘤瘤、硬硬化化性性胆胆管管炎炎等等诊断不明者。诊断不明者。3.3.疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者。疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者。4.4.胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。u胆道内支架置入术uEST（内镜下乳头括约肌切开术）u经内镜鼻胆管引流术（经内镜鼻胆管引流术（ENBDENBD）（ERCP作用）什么是ENBD？ENBDENBD：是是在在诊诊断断性性逆逆行行胆胆管管造造影影(ERCP)(ERCP)技技术术的的基基础础上上建建立立起起来来的的，是是较较为为常常用用的的内内镜镜胆胆道道引引流流方方法法。它它采采用用将将长长约约250cm的的6-8Fr聚聚乙乙烯烯导导管管在在内内镜镜下下经经十十二二指指肠肠乳乳头头插插入入胆胆管管中中，另另一一端端经经十十二二指指肠肠、胃胃、食食管管、咽咽等等从从鼻鼻孔孔引引出出体体外外，建建立立胆胆汁汁的的体体外外引引流流途途经经。ENBDENBD是是简简便便有有效效的的解解除除胆胆道道梗梗阻阻的的方方法，通过引流达到法，通过引流达到减压、减黄、消炎的减压、减黄、消炎的目的。目的。ENBD适应症1.1.急性化脓性梗阻性胆管炎急性化脓性梗阻性胆管炎;.ERCP.ERCP后或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染后或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染;3.3.原发或转移性良、恶性肿瘤所致的胆管梗阻原发或转移性良、恶性肿瘤所致的胆管梗阻;4.4.肝胆管结石所致的胆管梗阻肝胆管结石所致的胆管梗阻;5.5.急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎;6.6.创伤性或医源性胆管狭窄或胆瘘创伤性或医源性胆管狭窄或胆瘘;7.7.临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生化和细菌学检查临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生化和细菌学检查8.8.胆胆管管结结石石须须灌灌注注药药物物溶溶石石治治疗疗;硬硬化化性性胆胆管管炎炎行行药药物物灌灌注治疗注治疗;胆管癌的腔内化学治疗等胆管癌的腔内化学治疗等ENBD禁忌症1.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作。急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作。2.急性胃炎，急性胆道感染。急性胃炎，急性胆道感染。3.对碘过敏，某些不能用抗胆碱药物者。对碘过敏，某些不能用抗胆碱药物者。4.心心肺肺功功能能不不全全，频频发发心心绞绞痛痛;食食管管或或贲贲门门狭狭窄窄，内内窥窥镜镜不不能通过者。能通过者。5.胆总管空肠吻合术后，无法将内窥镜送至吻合处。胆总管空肠吻合术后，无法将内窥镜送至吻合处。6.有重度食管静脉曲张并有出血倾向者。有重度食管静脉曲张并有出血倾向者。宣教：宣教：术术 前前 嘱嘱 患患 者者 充充 分分 休休 息息保保证证足足够够睡睡眠眠术术 前前 禁禁 食食 禁禁 水水 6h6h以以 上上穿穿着着不不宜宜太太厚厚并并去去除除义义齿齿和和金金属属饰饰品品以适宜摄片以适宜摄片心心理理护护理理：耐耐心心地地向向患患者者介介绍绍操操作作过过程程、介介绍绍手手术术方方法法、术术前前准准备备、术术中中配配合合、术术后后注注意意事事项项及及可可能能出出现现的的并并发发症症，消消除除患患者者恐恐惧惧心心理理，以取得患者的理解与最大限度的配合以取得患者的理解与最大限度的配合术术后后早早期期以以卧卧床床休休息息为为主主，有有利利于于胰胰腺腺恢恢复复待病情好转后再逐渐增加活动量待病情好转后再逐渐增加活动量术术后后常常规规禁禁食食水水需需24h24h，禁禁食食水水可可减减少少胰胰腺腺的的分分泌泌，有有利利于于胰腺的恢复，防止胰腺炎的发生胰腺的恢复，防止胰腺炎的发生禁食水期间，注意水、电解质及能量的补充禁食水期间，注意水、电解质及能量的补充待待血血、尿尿淀淀粉粉酶酶及及血血常常规规恢恢复复正正常常，患患者者无无不不适适症症状状后后方方可循序渐进进食可循序渐进进食监测生命体征的变化，尤其是监测生命体征的变化，尤其是血压、体温血压、体温的变化的变化有无腹痛、恶心、呕吐、发热等症状有无腹痛、恶心、呕吐、发热等症状遵遵医医嘱嘱按按时时查查血血淀淀粉粉酶酶，一一旦旦血血淀淀粉粉酶酶升升高高或或出出现现上上述述症症状状及及时处理时处理观察疼痛的性质、程度及范围观察疼痛的性质、程度及范围指导减轻疼痛的方法：放松疗法、皮肤针刺疗法等指导减轻疼痛的方法：放松疗法、皮肤针刺疗法等腹痛剧烈者可遵医嘱给予哌替啶等止疼药腹痛剧烈者可遵医嘱给予哌替啶等止疼药禁用吗啡禁用吗啡，以防引起，以防引起OddiOddi括约肌痉挛，加重病情括约肌痉挛，加重病情现用现配，使用前一定询问患者有无过敏现用现配，使用前一定询问患者有无过敏史史 ，使用过程中注意观察有无过敏反应。，使用过程中注意观察有无过敏反应。禁止加入其它药物禁止加入其它药物抗生素抗生素抑制胃酸分泌的作用强，时间长抑制胃酸分泌的作用强，时间长,不宜同时不宜同时服用其它抗酸剂或抑酸药。在国外有导致服用其它抗酸剂或抑酸药。在国外有导致视力损害的报道，所以护理中应注意观察视力损害的报道，所以护理中应注意观察患者的视力情况患者的视力情况奥美拉奥美拉 唑钠唑钠用用0.90.9氯化钠注射液氯化钠注射液100ml100ml溶解后静滴，溶解后静滴，避免与避免与0.90.9氯化钠注射液氯化钠注射液100ml100ml以外的液以外的液体和其它药物混合静滴体和其它药物混合静滴，尽快使用尽快使用雷贝雷贝拉唑拉唑直接抑制消化酶的分泌和间接抑制胃泌直接抑制消化酶的分泌和间接抑制胃泌素及胆囊收缩素的产生来抑制胰腺的外素及胆囊收缩素的产生来抑制胰腺的外分泌功能分泌功能可降低可降低oddioddi括约肌的基础压，减少痉挛括约肌的基础压，减少痉挛性收缩的频率性收缩的频率做好交接班；做好交接班；连续给药过程中，换药间连续给药过程中，换药间隔不隔不能能超过超过3 3分钟。在两次输液给药间隔分钟。在两次输液给药间隔大于大于3 3分钟分钟时，应重新静脉注射本品时，应重新静脉注射本品0.25mg0.25mg，以确保给药的连续性，以确保给药的连续性生长生长抑素抑素护护 理管道护理理管道护理4321妥善固定引流管妥善固定引流管保持鼻胆管通畅保持鼻胆管通畅引流液的观察引流液的观察鼻胆管留置期间的口鼻腔护理鼻胆管留置期间的口鼻腔护理5拔管时间拔管时间鼻胆管的护理-固定细、长、质地较硬采用体外双固定，即鼻翼处加耳廓处固定鼻胆管的护理鼻胆管的护理-鼻翼处的固定（一）鼻翼处的固定（一）鼻胆管的护理鼻胆管的护理-鼻翼处的固定（二）鼻翼处的固定（二）鼻胆管的护理-耳廓处的固定将鼻胆管置于一侧面颊，由下而上顺时针方向圈起2周绕挂在耳廓后，用胶布固定。健康宣教健康宣教休息休息引流物引流物的处理的处理防导管防导管脱出脱出注意注意长度长度鼻胆管的护理鼻胆管的护理-固定的健康宣教固定的健康宣教鼻胆管的护理-通畅无菌；1/日脱落、受压、折叠堵管、常规冲洗更换引流袋床旁交接班冲洗 冲洗注意事项严格无菌操作,避免强行用力抽吸鼻胆管的护理鼻胆管的护理-通畅通畅抽吸呈负压时多与导管位置深、导管扭曲有关抽出空气或肠液时表明导管脱出置管时间较长,引流不畅堵塞,经冲洗不能通畅者应考虑更换导管引流期间准确记录引流液量、色、性质;正常呈清亮淡黄色;一般24 h分泌量为800 ml1 000 ml急性梗阻化脓性胆管炎病人脓性胆汁逐渐变为金黄清亮胆汁观察引流液的变化,可辨别胆汁与胰液，从而确定导管位置长期胆道梗阻者胆汁为深黄或墨绿色,化脓性胆管炎病人胆汁有脓性絮状物1432鼻胆管的护理鼻胆管的护理-引流液的观察引流液的观察拔管血常规、血尿淀粉酶恢复正常腹痛、腹胀、黄疸缓解35天引流时间试病情而定体温正常