病例分析样题(内科).doc

2012年上海市住院医师规范化培训结业综合考核
病例分析样题
题干：男性，76岁。入院前3小时突发意识丧失，呼之不应，面色苍白、全身冷汗，无口吐白沫、无四肢抽搐及大小便失禁。持续约5分钟后自行清醒，诉头晕、心前区闷痛。急送医院途中，呕吐1次，为胃内容物。
T 36℃ P 59次/分 R 24次/分 BP 150/95 mmHg。
推车入病房，平卧位，神志清楚，急性病容，表情痛苦，面色苍白。皮肤黏膜未见紫绀、黄染。颈静脉无怒张。心尖搏动未见弥散，未触及震颤，叩诊心脏浊音界稍向左下扩大，心率59次/分，心律齐，未及杂音。两肺呼吸音粗，两下肺底可及极少量细湿罗音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（—）。
实验室检查： 血常规WBC11.5×109/L，N 0.61。
胸片：两肺纹理稍增多，主动脉增宽，心影增大，符合主动脉型心脏改变。

对应考住院医师的提示：口试将完成以下3项内容：
1.为对该患者进行正确的病例分析，您需要补充的资料可向考官询问？
2.您将根据所得的资料主动进行规范化病例分析程序。
3.最后您需回答4个本学科的专业问题。

完整病例：
李××，男性，76岁。入院前3小时饮2两白酒后，洗脚站立时突发意识丧失，呼之不应，面色苍白、全身冷汗，无口吐白沫、无四肢抽搐及大小便失禁。持续约5分钟后自行清醒，诉头晕、胸前区闷痛，1小时以上，含服硝酸甘油缓解不明显。急送医院途中，呕吐1次，为胃内容物。胸痛发展为压榨样，发作持续达3小时。既往有“冠心病”史4年余，平时服用麝香保心丸、丹参，偶有胸闷发作，无胸痛，快步走时感气促，无夜间阵发气急及端坐呼吸。有“高血压”史10年，最高血压190/110mmHg，服用络活喜，血压控制尚可。4年前曾患有“脑梗死”，继之右侧肢体麻木、肌力减退至今。有“糖尿病”史3年，服用达美康，血糖控制较理想。有长期吸烟史（30年以上），1包/日，饮白酒2两/每天（25年）。
体检：T36℃ P52次/分 R24次/分 BP150/95mmHg
推车入病房，平卧位，神志清楚，急性病容，表情痛苦，面色苍白。皮肤黏膜未见紫绀、黄染。颈静脉无怒张。心尖搏动未见弥散，未触及震颤，叩诊心脏浊音界稍向左下扩大，心率52次/分，心律齐，未及杂音。两肺呼吸音粗，两下肺底可及极少量细湿罗音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（—）。左侧肢体肌力Ⅴ°，右侧Ⅳ°，生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查：
（1）心电图 窦性心律，心室率52次/分；Ⅱ、Ⅲ、avF见病理性Q波，ST段Ⅱ、Ⅲ、avF弓背向上抬高0.25 mv -0.4mv；ST段V4、V5压低0.1 mv -0.2mv；RV3、4、5及V7、8、9导联无急性ST段抬高，无异常Q波；P-P规则，R-R规则，P-R无固定关系，房率＞室率，心房率80次/min，心室率52次/min。
（2）实验室检查 血WBC11.5×109/L，N0.61；即刻血糖12.2mmol/L；CPK94.3u/L（当天）、737u/L（24h）、2149u/L（48h，其中CK-MB146u/L）；LDH480 u/L（48h）；肌钙蛋白（+）；D—二聚体（+）；肝、肾功能无异常。
（3）胸片 两肺纹理稍增多，主动脉增宽，心影增大，符合主动脉型心脏改变。

得分要点：
1.还需要询问哪些相关的病史？（10分）归纳病史特点。（10分）
意识丧失的诱因：饮2两白酒后，洗脚站立时出现晕厥；（1分）
伴随症状、持续时间：意识清醒后继发症状：晕厥清醒后，出现胸痛，并发展为压榨样（1分），发作持续达3小时以上，含服硝酸甘油缓解不明显。（1分）
既往病史：既往有“冠心病”史4年余，（1分）平时服用麝香保心丸、丹参，偶有胸闷发作，无胸痛，快步走时感气促，无夜间阵发气急及端坐呼吸。（1分）有“高血压”史10年，（1分）最高血压190/110mmHg，服用络活喜，血压控制尚可。（1分）4年前曾患有“脑梗死”，继之右侧肢体麻木、肌力减退至今。（1分）有“糖尿病”史3年，服用达美康，血糖控制较理想。（1分）
有长期吸烟史（30年以上），1包/日，饮白酒2两/每天。（1分）
（2）本病例的病史特点：①男性，老年；（1分）②饮2两白酒、洗脚站立时突发意识丧失持续5分钟；（2分）③清醒后持续胸前区压榨样闷痛3小时；（2分）④休息及含服硝酸甘油胸痛不能缓解。（2分）⑤有冠心病、高血压病、脑梗死、糖尿病史；（2分）⑥长期吸烟及饮白酒史。（1分）
2.还应做哪些体格检查？（10分）
（1）补充体检的重点：
左侧肢体肌力Ⅴ°，右侧Ⅳ°（2分），生理反射存在（1分），病理征未引出。（1分）
（2）本病例的查体特点为：
①心动过缓、面色苍白；（1分）②BP150/95mmHg；（1分）③表情痛苦；（1分）④双下肺极少量细湿罗音；（1分）⑤除右侧肢体肌力稍下降外，无其他神经系统阳性体征。（1分）总之本病例缺乏对诊断有特别提示作用的阳性体征，要明确诊断尚需借助以下辅助检查获得佐证。
3.需要做哪些辅助检查？（10分）
（1）心电图 窦性心律，心室率52次/分；Ⅱ、Ⅲ、avF见病理性Q波，STⅡ、Ⅲ、avF弓背向上抬高0.25 mv -0.4mv；STV4、V5压低0.1 mv -0.2mv；RV3、4、5及V7、8、9导联无急性ST段抬高，无异常Q波；P-P规则，R-R规则，P-R无固定关系，房率〉室率，心房率80次/min，心室率52次/min。（3分）
（2）实验室检查：即刻血糖12.2mmol/L；（1分）CPK94.3u/L（当天）、737u/L（24h）、2149u/L（48h，其中CK-MB146u/L）；（2分）LDH480 u/L（48h）；（1分）肌钙蛋白（+）；（1分）D—二聚体（+）；（1分）肝、肾功能无异常。（1分）
4.该患者可能的诊断是什么？并陈述诊断依据（10分）和鉴别诊断要点。（10分）
诊断：
冠状动脉硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死（Acute Myocardial Inferirwall Infarction）、心律失常Ⅲ度房室传导阻滞(Ⅲo Atrioventricular Block，ⅢoAVB)、心原性晕厥(Cardiac Syncope)、KillapⅠ级；（2分）
高血压病3级（极高危组）；（1分）
2型糖尿病。（1分）
诊断依据：
（1）老年男性，有冠心病、高血压病、糖尿病、脑梗死史，有长期吸烟的冠心病高危险因素，饮白酒为诱因。（1分）
（2）突发意识丧失1次后持续胸前区闷痛3小时。（1分）
（3）体检 ①急性痛苦面容；②高血压；③心界向左下扩大，心室率52次/分；④两肺底少许湿罗音；⑤右侧肢体肌力Ⅳ°。（1分）
（4）心电图：ⅢoAVB，心房率80次/min，心室率52次/min；急性下壁心肌梗死图像，Ⅱ、Ⅲ、avF见病理性Q波，STⅡ、Ⅲ、avF弓背向上抬高0.25 mv -0.4mv，STV4、V5压低0.1 mv -0.2mv。（2分）
（5）①CPK及CK-MB明显升高；②LDH升高；③肌钙蛋白血、D—二聚体（+）。（1分）
鉴别诊断要点（至少三项）：
本病例的鉴别主要围绕突发意识障碍进行。
（1）单纯性晕厥：发作多有明显诱因、晕厥前有短时前驱症状；最常发生于直立位或坐位；晕厥时血压下降、心率减慢，面色苍白且持续至晕厥后期；恢复较快、无明显后遗症状；多见于体弱的年轻女性，本病例与之不符合。（3分）
（2）体位性低血压：发生于患者采取直立位或持久站立时而无其他诱因；前驱症状不明显；只有血压急剧下降而心率变化不大；晕厥持续时间较短；本病例不符合该诊断。（3分）
（3）短暂脑缺血发作：晕厥发作时间短、一般无后遗症、有反复发作的倾向、伴有眩晕、视觉障碍、语言障碍、耳鸣等情况。（2分）
（4）癫痫发作：癫痫大发作时面色略发绀、血压正常或稍高，常有咬破舌头或尿失禁等现象，瞳孔散大、对光反射消失，巴氏征阳性，发作期和间隙期脑电图有特征性改变；癫痫小发作多见于儿童，发作时病人突然中止正在进行的动作，呆立或呆坐不动，对外界无反应，发作与消失突然而迅速，发作过后能立即恢复原来动作，脑电图有特征性改变。本病例不符合癫痫诊断。（2分）
5.陈述该患者的治疗原则和具体措施。（10分）
原则：（3分）
积极减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧，改善心肌微循环，（1分）挽救濒死心肌，防止梗死面积扩大，缩小缺血范围，（1分）防治各种并发症，如心律失常（1分）。
治疗方案
（1）一般治疗：绝对卧床休息至少一周，（0.5分）防止便秘，可使用缓泻剂。（0.5分）
（2）严密监测：血压、心律失常的情况，直至病情稳定。（0.5分）
（3）吸氧：给予鼻导管吸氧。（0.5分）
（4）缓解疼痛：①二硝酸异山梨醇10mg溶于5%葡萄糖100ml静脉滴注30μg -100μg/min，如有低血压（收缩压〈90mmHg〉、严重心动过缓（心率〈50次/min〉不宜使用；②吗啡3mg静脉注射，必要时每5分钟重复一次，总量不超过15mg，老年患者需注意低血压、呼吸抑制的副作用。（1分）
（5）极化液疗法：氯化钾1.5g、常规胰岛素8u、10%门东酸钾镁20ml加入10%葡萄糖500ml中静脉滴注，可促进心肌细胞摄取和代谢葡萄糖、稳定细胞膜。（1分）
（6）缓慢阻滞型心律失常的治疗：对心室率明显减慢的患者如无高血压可慎用异丙肾或阿托品治疗，但可加重心肌耗氧量，阿托品0.5mg-1.0mg静脉注射。还可应用糖皮质激素。（0.5分）药物无效、反复阿斯发作或发生明显副作用可考虑临时安装人工心脏起搏器。（0.5分）
（7）抗血小板治疗：拜阿司匹林100 mg/d口服，氯吡格雷（波立维）300 mg/第一天，以后75mg/d口服。（1分）
（8）抗凝治疗：老年病人可采用低分子肝素抗凝，应用方便、出血并发症低、疗效优于或等同于普通肝素，一般无需做凝血系列监测。本患者应用低分子肝素0.4ml Bid 脐周皮下注射两周为一疗程。（0.5分）
（9）再灌注治疗：有适应证的老年病人，可采取溶栓治疗或介入治疗，可提高疗效、减少死亡率、改善预后，该老年人有多种疾病、考虑采取积极的再灌注治疗风险大，不必采用溶栓治疗。（0.5分）
6.专业提问：20分（每题5分）问题应有标准答案
1）重症肺部感染的诊断标准是什么？
（1）主要标准：①需要机械通气；②48小时内肺部浸润扩大≥50%；③感染性休克或需要应用血管活性药物>4小时；④急性肾衰竭，尿量<80ml/4h或非慢性肾功能不全患者血清肌酐>2ug/dl。
（2）次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②PaO2 /FiO2<250；③双侧或多叶炎症；④收缩压<90mmHg；⑤舒张压<60mmHg。
凡符合一条主要标准或两条次要标准，可诊断为重症肺部感染。
2）老年多器官功能衰竭(MOFE)的定义是？
老年多器官系统功能衰竭(Multiple Organ System Failure in elderly，MOSFE)是指老年人（≥60岁）在老化和多种慢性疾病的基础上，遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24 h后，除心、肺、肝、肾及脑等重要脏器的功能发生衰竭外，也可有血液、消化、神经及免疫系统的功能衰竭称为老年多器官系统功能衰竭。
3）根据该患者的临床表现请总结老年病的特点。
（1）一人多病，患病数随增龄而增加；
（2）临床症状隐匿及不典型；
（3）发展迅速、突发易变、猝死发生率高；
（4）并发症多；
（5）明显受心理精神因素的影响；
（6）药物不良反应及生活习惯会影响病情；
（7）用药的特殊性；
（8）护理的特殊性；
4）您如何理解解《2010中国高血压指南》首次提出高血压是一种“心血管综合征”？
即在治疗高血压时不仅要注意降压，首先应对患者进行总体风险评估，制定个体化的对多种心血管危险因素（包括吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等）的综合干预方案，这样才可以有效降低死亡率。新指南强调了我国高血压与心血管风险的关联性，我国每年心血管病死亡300万人，占总死亡人数的40%以上，其中至少一半与高血压有关。
7.人文关爱：5分
8．沟通表达能力：5分