支气管肺发育不良新概念.ppt

“支气管肺发育不良”新概念NEW“BPD”1背景 BPDBPD（CLDCLD）是引起早产儿死亡和后遗症的主要因素，其在极低）是引起早产儿死亡和后遗症的主要因素，其在极低出生体重儿的发病率为出生体重儿的发病率为23%-26%23%-26%（北美）（北美）2支气管肺发育不良定义 临床定义（临床定义（Bancalari,JPediatr1979)Bancalari,JPediatr1979)在新生儿期有急性呼吸衰竭的病史，人工通气大于在新生儿期有急性呼吸衰竭的病史，人工通气大于3 3天。天。胸片有异常。胸片有异常。有呼吸系统症状或氧依赖大于有呼吸系统症状或氧依赖大于2828天。天。3支气管肺发育不良定义 临床定义临床定义(Shennan,Pediatrics1988)(Shennan,Pediatrics1988)早产儿有肺透明膜病及辅助通气的病史早产儿有肺透明膜病及辅助通气的病史 胸片有异常胸片有异常 在矫正胎龄在矫正胎龄3636周仍有氧依赖的周仍有氧依赖的4支气管肺发育不良定义 美国国家儿童健康研究所（美国国家儿童健康研究所（19941994）在矫正胎龄在矫正胎龄3636周仍有氧依赖周仍有氧依赖 有呼吸系统症状有呼吸系统症状 胸片有异常胸片有异常5肺发育 胚胎期：形成近端气道（胚胎期：形成近端气道（4-64-6周）周）腺体期：形成远端气道（腺体期：形成远端气道（7-167-16周）周）微管期：形成葡萄状腺体（微管期：形成葡萄状腺体（17-2717-27周）周）囊泡期：气体交换位点的增加（囊泡期：气体交换位点的增加（28-3528-35周）周）肺泡期：表面积的增加（肺泡期：表面积的增加（3636周周-生后生后3 3年）年）6囊泡期7肺泡期8历史发展 19671967：由：由NorthwayNorthway提出来，支气管肺发育不良是一种由机械通提出来，支气管肺发育不良是一种由机械通气（气压伤）和氧疗所导致的早产儿肺损伤，主要特点是气道气（气压伤）和氧疗所导致的早产儿肺损伤，主要特点是气道损伤，纤维化，肺气肿和炎症反应。损伤，纤维化，肺气肿和炎症反应。19781978：美国心肺、血液研究所定义了这种疾病并开始了初步的：美国心肺、血液研究所定义了这种疾病并开始了初步的研究研究。19851985：由：由BrodovichBrodovich和和 MellinsMellins系统总结了系统总结了BPDBPD的病理生理。的病理生理。85-9885-98：动物研究显示了氧和机械通气可对早产肺产生急性损伤，：动物研究显示了氧和机械通气可对早产肺产生急性损伤，干扰了肺泡和血管的发育。尸检表明越小的早产越易发展为干扰了肺泡和血管的发育。尸检表明越小的早产越易发展为BPDBPD。机械通气策略，产前激素，表面活性物质等治疗已经使。机械通气策略，产前激素，表面活性物质等治疗已经使较大早产儿的肺损伤减少到最低，体重大于较大早产儿的肺损伤减少到最低，体重大于1200g1200g或孕周超过或孕周超过3030周的早产儿很少发生。周的早产儿很少发生。1998:Hussain1998:Hussain以病理为基础描述了新以病理为基础描述了新BPDBPD，JobeJobe提出新提出新BPDBPD是以是以最小的气道受损，很少发生纤维化，炎症明显，肺泡数目减少最小的气道受损，很少发生纤维化，炎症明显，肺泡数目减少体积增大为特点体积增大为特点.9Northway BPD病理分级 第一阶段：第一阶段：(1-3(1-3天天)肺泡和间质水肿伴有透明膜，肺不张，肺泡和间质水肿伴有透明膜，肺不张，支气管黏膜坏死。胸片：透明膜改变。支气管黏膜坏死。胸片：透明膜改变。第二阶段：第二阶段：(4-10(4-10天天)广泛的肺不张，部分有气肿，广泛的广泛的肺不张，部分有气肿，广泛的支气管黏膜坏死和修复，细胞碎片充满了气道。胸片：肺支气管黏膜坏死和修复，细胞碎片充满了气道。胸片：肺野不透亮，出现间质气肿。野不透亮，出现间质气肿。第三阶段：第三阶段：(11-30(11-30天天)广泛的支气管和细支气管上皮化生，广泛的支气管和细支气管上皮化生，发育不良。大面积的间质气肿，基底膜增厚。胸片：出现发育不良。大面积的间质气肿，基底膜增厚。胸片：出现囊泡，部分肺不张，部分肺气肿。囊泡，部分肺不张，部分肺气肿。第四阶段：第四阶段：(30(30天天)大面积的纤维化伴有破坏的肺泡和气道，大面积的纤维化伴有破坏的肺泡和气道，支气管平滑肌肥厚，支气管黏膜化生，肺动脉和肺毛细血支气管平滑肌肥厚，支气管黏膜化生，肺动脉和肺毛细血管缺乏，血管平滑肌肥厚。胸片：大面积的纤维化和气肿管缺乏，血管平滑肌肥厚。胸片：大面积的纤维化和气肿10支气管肺发育不良分级放射学分级：放射学分级：1 1期：弥漫性肺野模糊，伴有密度增高的片影，肺期：弥漫性肺野模糊，伴有密度增高的片影，肺容量正常。容量正常。2 2期：不规则的条锁状片影，囊泡状的透光度增强，期：不规则的条锁状片影，囊泡状的透光度增强，早期的肺泡过度充气，肺容量增加。早期的肺泡过度充气，肺容量增加。3 3期：大部分肺野过度充气，主要在下肺野，大面期：大部分肺野过度充气，主要在下肺野，大面积的高亮区域期间有条锁状厚的高密度的片影。积的高亮区域期间有条锁状厚的高密度的片影。1112新，旧BPD的比较OLDBPDOLDBPD大些的早产婴大些的早产婴可能产前未给予激素，可能产前未给予激素，产后未给予表面活性产后未给予表面活性物质，导致严重的物质，导致严重的RDSRDS机械通气条件较高机械通气条件较高生后生后1 1周内对氧的需周内对氧的需求较高，之后下降求较高，之后下降很少合并很少合并PDAPDA，败血，败血症，肺炎症，肺炎 中度中度-重度呼吸衰竭重度呼吸衰竭需要延长的机械通气需要延长的机械通气或氧疗或氧疗 NEWBPDNEWBPD ELBWELBW婴儿婴儿 产前给予激素，产后给予表面活产前给予激素，产后给予表面活性物质性物质 一般的机械通气一般的机械通气 HoneymoonHoneymoon对氧的需求较低对氧的需求较低（6-86-8天后上升）。在出生时没天后上升）。在出生时没有或仅有很轻的肺部病变，生后有或仅有很轻的肺部病变，生后数周逐渐增加了氧依赖和通气的数周逐渐增加了氧依赖和通气的需求。母亲可有慢性羊膜炎需求。母亲可有慢性羊膜炎 常合并常合并PDAPDA，败血症，肺炎，败血症，肺炎 轻度轻度-中度呼吸衰竭中度呼吸衰竭 呼吸肌驱动力弱呼吸肌驱动力弱 需要延长的机械通气或氧疗需要延长的机械通气或氧疗13病理改变OLDBPDOLDBPD肺气肿，肺不张肺气肿，肺不张气道上皮细胞变性气道上皮细胞变性间质纤维化间质纤维化平滑肌增生平滑肌增生NEWBPD-NEWBPD-影响了肺影响了肺泡化泡化小气道病变小气道病变肺水肿肺水肿肺泡数量减少体积增肺泡数量减少体积增大大,在囊泡期继发分在囊泡期继发分膈停止，影响了肺泡膈停止，影响了肺泡和血管的发育和血管的发育肺血管发育异常肺血管发育异常很少有纤维化和肺气很少有纤维化和肺气肿肿14BPD的病因 早产儿早产儿-呼吸衰竭呼吸衰竭容量损伤容量损伤氧中毒氧中毒炎症反应炎症反应水肿水肿 机械通气机械通气高吸入氧浓度高吸入氧浓度感染感染PDAPDA (急性肺损伤，炎症反应，细胞因子激活，血管损伤急性肺损伤，炎症反应，细胞因子激活，血管损伤)BPD15病因OLDBPDOLDBPD气压伤气压伤-肺气肿肺气肿气道损伤气道损伤-阻塞阻塞氧中毒氧中毒-肺水肿肺水肿气管内插管（黏膜的气管内插管（黏膜的屏障功能受损屏障功能受损)NEWBPDNEWBPD 肺发育未成熟肺发育未成熟 感染：产前或围产期定殖感染，感染：产前或围产期定殖感染，医院内感染医院内感染 炎症反应：炎症反应：IL-6IL-6，IL-8IL-8，IL-1IL-1，TNF-TNF-，慢性羊膜炎，慢性羊膜炎 缺乏对炎症介质的防御机制（免缺乏对炎症介质的防御机制（免疫系统未成熟疫系统未成熟)氧中毒氧中毒/未成熟的抗氧化系统未成熟的抗氧化系统 肺液过多（出入量不平衡，动脉肺液过多（出入量不平衡，动脉导管未闭导管未闭)机械通气（容量损伤机械通气（容量损伤)气管内插管（黏膜的屏障功能受气管内插管（黏膜的屏障功能受损损)16BPD与PDA、败血症的关系 NoPDANoPDA，NoSepsisNoSepsisPDAPDASepsisSepsisPDA+SepsisPDA+Sepsis NoPDANoPDAPDA1-7daysPDA1-7daysPDAmorethan7daysPDAmorethan7days17影响肺泡化的因素 肺泡化受阻肺泡化受阻-肺泡数目降低，体积增大肺泡数目降低，体积增大 氧中毒氧中毒 低氧血症低氧血症 炎症反应：炎症反应：IL-6IL-6，IL-8IL-8，IL-8IL-8，IL-1IL-1，TNF-TGF-TNF-TGF-营养不良（蛋白质，如谷胱甘肽可修复肺损伤，肌糖，多营养不良（蛋白质，如谷胱甘肽可修复肺损伤，肌糖，多不饱和脂肪酸，维生素不饱和脂肪酸，维生素A A缺乏）缺乏）T T4 4(thyroxine)(thyroxine)及类维生素及类维生素A(retinoicacid)A(retinoicacid)可促进肺成熟可促进肺成熟18肺损伤的机制传统观点：机械通气（压力伤），氧疗引起了肺损伤，机械通气（压力伤），氧疗引起了肺损伤，造成了造成了BPDBPD19肺损伤的机制 新的观点新的观点（1 1）氧本身可在囊泡期中断肺泡的分膈氧本身可在囊泡期中断肺泡的分膈（2 2）首次机械通气：即出生后即刻使用机械通气。此刻肺内充）首次机械通气：即出生后即刻使用机械通气。此刻肺内充满了肺液，功能残气量尚未建立，肺内气体量小，表面活性物满了肺液，功能残气量尚未建立，肺内气体量小，表面活性物质不足，这些因素易引起肺泡过度扩张。即使给予表面活性物质不足，这些因素易引起肺泡过度扩张。即使给予表面活性物质后给予低潮气量通气也能导致粒细胞聚集，促炎症因子表达质后给予低潮气量通气也能导致粒细胞聚集，促炎症因子表达致肺损伤。故提倡在产房以致肺损伤。故提倡在产房以NCPAPNCPAP替代替代CMVCMV。（3 3）随后的机械通气：容量伤早产儿肺含有的成熟巨噬细胞及）随后的机械通气：容量伤早产儿肺含有的成熟巨噬细胞及粒细胞很少。第一次机械通气后肺内很快出现粒细胞。肺泡灌粒细胞很少。第一次机械通气后肺内很快出现粒细胞。肺泡灌洗液中的粒细胞与肺水肿相关，激活的白细胞产生的蛋白酶造洗液中的粒细胞与肺水肿相关，激活的白细胞产生的蛋白酶造成了肺损伤成了肺损伤20肺损伤的机制（4 4）炎症反应是引起）炎症反应是引起BPDBPD的中心，许多早产（的中心，许多早产（3030周）母周）母亲有过慢性，轻度羊膜炎。羊膜炎导致了炎症反应，促炎亲有过慢性，轻度羊膜炎。羊膜炎导致了炎症反应，促炎症因子和趋化因子参与了该反应，如巨噬细胞炎症蛋白症因子和趋化因子参与了该反应，如巨噬细胞炎症蛋白-1-1，IL-2IL-2，IL-1,IL-8IL-1,IL-8，TGF-TGF-，BLPBLP，这些炎症因子能促宫颈，这些炎症因子能促宫颈成熟，羊膜早破最终导致了早产，并引起了成熟，羊膜早破最终导致了早产，并引起了BPDBPD和不良的和不良的神经系统预后。胎儿期的促炎症反应使肺对随后的损伤更神经系统预后。胎儿期的促炎症反应使肺对随后的损伤更敏感。临床常见的无敏感。临床常见的无RDSRDS的病人后来发展为的病人后来发展为BPDBPD，提示炎，提示炎症是主要因素。症是主要因素。（5 5）表面活性物质：给予表面活性物质降低了）表面活性物质：给予表面活性物质降低了BPDBPD的发生，的发生，但目前临床所用的仅含有但目前临床所用的仅含有SP-BSP-B，SP-CSP-C，无防御蛋白，无防御蛋白SP-ASP-A，SP-DSP-D。新的表面活性物质将含有全面的蛋白。新的表面活性物质将含有全面的蛋白2122炎症对早产儿生后肺成熟和损伤的影响 导致早产的感染导致早产的感染/炎症反应对早产儿的肺具有双重作用炎症反应对早产儿的肺具有双重作用 促肺成熟促肺成熟促肺损伤促肺损伤23感染/炎症与肺损伤 胎肺是炎症介质的靶器官；胎肺是炎症介质的靶器官；成人肺对机械通气的炎症反应会因提前的促炎反应而放大；成人肺对机械通气的炎症反应会因提前的促炎反应而放大；脐血及新生儿早期血清中脐血及新生儿早期血清中IL-1,IL-6,IL-8,TNF-IL-1,IL-6,IL-8,TNF-升高与发展为升高与发展为BPDBPD密切相关；密切相关；解脲脲原体是最常见引起羊膜炎的病原体，胎儿定殖该菌发展解脲脲原体是最常见引起羊膜炎的病原体，胎儿定殖该菌发展为为BPDBPD的为的为43%,43%,而对照组为而对照组为19%19%；转基因鼠转基因鼠模型提示炎症反应干扰肺泡化；模型提示炎症反应干扰肺泡化；早产儿由于几乎无巨噬细胞和低水平的宿主防御物质如早产儿由于几乎无巨噬细胞和低水平的宿主防御物质如SP-ASP-A，SP-DSP-D，溶解酵素而区别与成人的肺损伤，溶解酵素而区别与成人的肺损伤 即使给予表面活性物质治疗，早期的首次机械通气也会引起激即使给予表面活性物质治疗，早期的首次机械通气也会引起激活的粒细胞聚集，使已存在炎症反应的早产肺由于机械通气或活的粒细胞聚集，使已存在炎症反应的早产肺由于机械通气或氧疗加速肺损伤的进展氧疗加速肺损伤的进展24感染/炎症与肺成熟 母亲有羊膜炎的婴儿母亲有羊膜炎的婴儿RDSRDS的发生率明显下降而的发生率明显下降而BPDBPD的发生率的发生率明显升高；明显升高；羊膜腔内给予羊膜腔内给予IL-1IL-1诱导表面活性蛋白诱导表面活性蛋白SP-ASP-A，SP-BSP-B，SP-CSP-C，SP-DSP-D的的mRNAmRNA表达；增加表面活性磷脂；改善表达；增加表面活性磷脂；改善P-VP-V环；环；JobeALJobeAL给羊羊膜腔内注射给羊羊膜腔内注射E.coli055/B5E.coli055/B5，诱导了诱导了IL-1,IL-IL-1,IL-6,IL-8,TNF-6,IL-8,TNF-升高，导致升高，导致SP-ASP-A，SP-BSP-B，SP-CSP-C，SP-DSP-D的的mRNAmRNA表表达达100100倍递增倍递增,呈剂量依赖；呈剂量依赖；25命名：BPD还是CLD 目前认为新的目前认为新的BPDBPD命名为命名为CLDCLD较好，但为明确区分新生儿期及较好，但为明确区分新生儿期及以后的慢性肺疾患故仍同意保留以后的慢性肺疾患故仍同意保留BPDBPD。与其他慢性肺疾患的区别是损伤发生在囊泡期引起肺泡和毛细与其他慢性肺疾患的区别是损伤发生在囊泡期引起肺泡和毛细血管发育停滞，大部分发生在体重血管发育停滞，大部分发生在体重1000g,1000g,胎龄胎龄28w7.25,SaO290-95%,PaO2PaCO245-55mmHg,PH7.25,SaO290-95%,PaO260-80mmHg)60-80mmHg)慢性期：保持慢性期：保持PaCO265mmHgPaCO255mmHgPaO255mmHg。FiO230%FiO2SaO290%90%35BPD的治疗 表面活性物质：表面活性物质：VLBWIVLBWI早期给予表面活性物质使早期给予表面活性物质使BPDBPD的发生率降低了的发生率降低了10.9%10.9%早期关闭早期关闭PDAPDA：监护：监护：动脉血气，脉冲氧饱和度仪，毛细血管血气，监测动脉血气，脉冲氧饱和度仪，毛细血管血气，监测PHPH，PCO2PCO2，肺功能监测肺功能监测 液体管理液体管理 尽量限液，保证尿量尽量限液，保证尿量1ml/kg/1ml/kg/小时，尿钠小时，尿钠140-145mEq/L140-145mEq/L。开始。开始给予给予60ml/kg/60ml/kg/日液体，逐渐增加至日液体，逐渐增加至130-150ml/kg/130-150ml/kg/日日36BPD的治疗 药物治疗药物治疗（1 1）利尿以减少肺液储留。利尿剂由于降低了间质和支气管周）利尿以减少肺液储留。利尿剂由于降低了间质和支气管周围的液体能减轻呼吸窘迫的症状改善肺顺应性降低气道阻力改围的液体能减轻呼吸窘迫的症状改善肺顺应性降低气道阻力改善气体交换。治疗善气体交换。治疗1 1小时即可起效，最大作用可在小时即可起效，最大作用可在1 1周达到。周达到。A.A.速尿：速尿：0.5-1mg/kg/0.5-1mg/kg/次，次，BidBid。副作用：肾脏钙质沉着，耳毒性，。副作用：肾脏钙质沉着，耳毒性，电解质紊乱，肾结石。应用低剂量或联合使用其他利尿剂结合电解质紊乱，肾结石。应用低剂量或联合使用其他利尿剂结合补偿电解质得到良好的疗效。慢性期可隔日给予速尿补偿电解质得到良好的疗效。慢性期可隔日给予速尿 B.B.氯噻嗪和安体舒通：用氯噻嗪替代速尿氯噻嗪和安体舒通：用氯噻嗪替代速尿10-20mg/kg/10-20mg/kg/次，次，BidBid口口服。服。氯噻嗪降低钙的排泌，和速尿合用减少钙的丢失减少速尿氯噻嗪降低钙的排泌，和速尿合用减少钙的丢失减少速尿的用量。偶尔可用安体舒通，它对肺功能的影响尚未明确，剂的用量。偶尔可用安体舒通，它对肺功能的影响尚未明确，剂量：量：2.5mg/kg/2.5mg/kg/次次QDQD37BPD的治疗药物治疗药物治疗(2)(2)支气管扩张剂药物治疗：支气管扩张剂药物治疗：(3)(3)色甘酸钠雾化吸入：色甘酸钠雾化吸入：10-20mgQ6h,10-20mgQ6h,对气道及肺血管均起效用于对对气道及肺血管均起效用于对支支扩剂有效但仍有症状的扩剂有效但仍有症状的（4 4）激素：）激素：（5 5）镇静剂：）镇静剂：（6 6）补充电解质：）补充电解质：38BPD的治疗 胸部理疗和吸痰：胸部理疗和吸痰：营养支持营养支持 输血：输血：通常保证通常保证Hct30-35%,Hb8-10mg/dl,Hct30-35%,Hb8-10mg/dl,增加的氧运输能改善生长情增加的氧运输能改善生长情况，适宜代谢需求况，适宜代谢需求,输血时给予速尿输血时给予速尿 行为心理治疗：行为心理治疗：个体化个体化39 糖皮质激素治疗BPD WHYWHY？炎症在炎症在BPDBPD的发生中扮演了重要角色的发生中扮演了重要角色 使用情况：使用情况：加拿大加拿大25%25%，美国，美国19%19%的的VLBWVLBW初生后给予激素治疗初生后给予激素治疗40机制调节肺内的炎症反应调节肺内的炎症反应 减少中性粒细胞的聚集减少中性粒细胞的聚集 减少蛋白酶的释放：白介素，前列腺素，氧自由基减少蛋白酶的释放：白介素，前列腺素，氧自由基减少蛋白质，脂肪的合成减少蛋白质，脂肪的合成 增加表面活性物质及抗自由基酶的合成增加表面活性物质及抗自由基酶的合成减少间质水肿减少间质水肿 降低肺毛细血管渗透性降低肺毛细血管渗透性支气管扩张作用支气管扩张作用促进肺泡化？阻止了肺泡化？促进肺泡化？阻止了肺泡化？减少肺间质纤维化减少肺间质纤维化41激素促进还是阻止肺泡化？VLBWIVLBWI在宫内面对应激缺乏产生足够激素的能力。发展成在宫内面对应激缺乏产生足够激素的能力。发展成BPDBPD的的病人皮质醇水平低，对促肾上腺皮质激素的反应性下降，实验病人皮质醇水平低，对促肾上腺皮质激素的反应性下降，实验表明生后不久既给低剂量的氢考表明生后不久既给低剂量的氢考1212天降低天降低BPDBPD的发生的发生42临床作用提高了肺顺应性提高了肺顺应性降低了气道阻力降低了气道阻力降低了氧浓度和气道压的需求降低了氧浓度和气道压的需求43糖皮质激素治疗CLD中的几个问题是否有效是否有效何时治疗何时治疗如何治疗如何治疗治疗是否有价值治疗是否有价值 短期益处（短期益处（8 8个研究个研究)对死亡率的影响（对死亡率的影响（8 8个研究个研究)预防性激素治疗：短期治疗（预防性激素治疗：短期治疗（6 6个研究个研究)对比早期和晚期的激素治疗对比早期和晚期的激素治疗(Papileetal.)(Papileetal.)长期治疗长期治疗 间断治疗间断治疗 吸入治疗吸入治疗 急性副作用急性副作用 长期应用是否有长期应用是否有 益处益处 长期应用的后果长期应用的后果44是否有效？大量的研究提示全身给予激素明显减少对呼吸机依赖的时间大量的研究提示全身给予激素明显减少对呼吸机依赖的时间 但增加了严重的短期，长期副作用的危险但增加了严重的短期，长期副作用的危险45激素的副作用急性副作用急性副作用 免疫抑制免疫抑制 肾上腺抑制肾上腺抑制 医院内感染医院内感染 肥厚性心肌病：暂时的，不影响心功能肥厚性心肌病：暂时的，不影响心功能 糖耐量降低糖耐量降低 胃肠道出血，溃疡，穿孔胃肠道出血，溃疡，穿孔 分解代谢增加：分解代谢增加：延迟生长和体重增加，延迟的头围增长延迟生长和体重增加，延迟的头围增长 高血压高血压 血象的改变血象的改变46何时给予糖皮质激素治疗 生后早期全身激素治疗（生后早期全身激素治疗（9696小时小时)中，早期全身激素治疗（中，早期全身激素治疗（7-147-14天天)晚期全身激素治疗（晚期全身激素治疗（3 3周后）周后）47早期和晚期治疗的比较 对比早期和晚期治疗的疗效对比早期和晚期治疗的疗效(Papileetal.,NEJM1998)(Papileetal.,NEJM1998)对比对比DEXDEX的不同给药方法治疗的不同给药方法治疗371371个在生后个在生后1515天有呼吸机依天有呼吸机依赖的极低出生体重儿赖的极低出生体重儿 1414天的天的DEXDEX逐渐减量治疗后给予逐渐减量治疗后给予1414天的盐水天的盐水VSVS 1414天的盐水后再给予天的盐水后再给予1414天的天的DEXDEX逐渐减量治疗逐渐减量治疗 预后方面没有显著差异预后方面没有显著差异(死亡率，机械通气时间，氧疗时死亡率，机械通气时间，氧疗时间，住院时间，间，住院时间，3636周周CLDCLD的发病率的发病率)早期治疗组明显地增加了副作用早期治疗组明显地增加了副作用 院内感染，高血糖，胃肠道出血院内感染，高血糖，胃肠道出血48GLUCOCORTICOIDS:WHEN TO TREAT?Early vs late treatment(Papile et al.,NEJM 1998)49早期全身激素治疗对象：早产儿生后对象：早产儿生后9696小时内诊断为小时内诊断为RDSRDS需要机械通需要机械通气者气者给药方法：地塞米松给药方法：地塞米松0.5mg/kgx3days-0.25-0.125-0.5mg/kgx3days-0.25-0.125-0.05(/dayx3days)0.05(/dayx3days)结果：研究显示矫正胎龄结果：研究显示矫正胎龄3636周时周时BPDBPD的发生率明的发生率明显下降，撤机早，但不能降低死亡率；高血压，显下降，撤机早，但不能降低死亡率；高血压，高血糖，胰岛素应用，胃肠道出血穿孔，肥厚性高血糖，胰岛素应用，胃肠道出血穿孔，肥厚性阻塞性心肌病的发生率明显增高，应用激素期间阻塞性心肌病的发生率明显增高，应用激素期间体重增长缓慢，体重增长缓慢，1 1个中心报道增加了个中心报道增加了PVLPVL的发病率的发病率50早，中期全身激素治疗对象：早产儿依赖呼吸机治疗的对象：早产儿依赖呼吸机治疗的给药方法：地塞米松给药方法：地塞米松0.5mg/kgx3days0.5mg/kgx3days，逐渐减量至，逐渐减量至不再需要机械通气或矫正胎龄不再需要机械通气或矫正胎龄3636周，疗程不等，周，疗程不等，最长最长4242天天结果：研究显示矫正胎龄结果：研究显示矫正胎龄3636周时周时BPDBPD的发生率明的发生率明显下降，撤机早，除显下降，撤机早，除1 1例外均能降低矫正胎龄例外均能降低矫正胎龄3636周周时的死亡率；不能降低住院天数及氧支持的依赖：时的死亡率；不能降低住院天数及氧支持的依赖：气胸，严重气胸，严重ROPROP，NECNEC，IVHIVH的发生率没有增加：的发生率没有增加：高血压，高血糖，胰岛素应用，胃肠道出血穿孔，高血压，高血糖，胰岛素应用，胃肠道出血穿孔，感染，肥厚性阻塞性心肌病的发生率增高感染，肥厚性阻塞性心肌病的发生率增高51晚期全身激素治疗对象：早产儿在生后对象：早产儿在生后3 3周仍有呼吸机或氧依赖周仍有呼吸机或氧依赖给药方法：地塞米松给药方法：地塞米松0.5-1mg/kgx3days0.5-1mg/kgx3days，逐渐减量，逐渐减量疗程不等，疗程不等，3-213-21天，部分试验给予氢考天，部分试验给予氢考结果：不能改善生存率；不能减少住院天数；改结果：不能改善生存率；不能减少住院天数；改善呼吸系统合并症降低氧需求；大部分患儿出院善呼吸系统合并症降低氧需求；大部分患儿出院时均能离开氧：治疗后时均能离开氧：治疗后7-287-28天可拔管；降低矫正天可拔管；降低矫正胎龄胎龄3636周时的周时的BPDBPD发生率；高血压的风险增加；发生率；高血压的风险增加；感染，感染，NECNEC，胃肠道出血的发生率无明显增加，用，胃肠道出血的发生率无明显增加，用药期间体重增长不良甚至体重下降药期间体重增长不良甚至体重下降52吸入激素给药方式的不同可造成吸收量的差异给药方式的不同可造成吸收量的差异(.02%to14%(.02%to14%)慢的逐渐地改善肺功能慢的逐渐地改善肺功能药效较全身用药弱药效较全身用药弱全身的急性副作用小全身的急性副作用小局部的副作用，如咽部白色念珠菌感染局部的副作用，如咽部白色念珠菌感染53Implementing potentially better practices to reduce lung injury in neonates 执行更佳的策略减少肺损伤 PEDIATRICSVol111NO.4April2003PEDIATRICSVol111NO.4April2003 KellyBurchetalKellyBurchetal 降低肺损伤协作小组降低肺损伤协作小组-ReLI-ReLI（隶属于（隶属于NICUNICU质量改善工作网）质量改善工作网）结论：明显地减少了结论：明显地减少了CLDCLD的发病率的发病率54策略(1)VitAVitA的补充：对于体重的补充：对于体重1000g18HCO318 拔管后应用拔管后应用CPAPCPAP，可允许的高碳酸血症：应用，可允许的高碳酸血症：应用CPAPCPAP以减少以减少机械通气时间及再插管率；对于机械通气的病人保持机械通气时间及再插管率；对于机械通气的病人保持PaCO250-65,PH7.25PaCO250-65,PH7.25；在；在PH7.25,PaCO27.25,PaCO260时除非临床出时除非临床出现严重的呼吸窘迫、心衰、呼吸暂停将不再插管现严重的呼吸窘迫、心衰、呼吸暂停将不再插管55策略(2)避免生后应用超生理量的激素：避免生后避免生后应用超生理量的激素：避免生后10-1410-14日内应用日内应用激素，激素，10-1410-14日在下列情况下可应用：患儿依赖呼吸机，日在下列情况下可应用：患儿依赖呼吸机，难以撤机难以撤机;FiO20.4-0.5,MAP8-9;FiO20.4-0.5,MAP8-9;胸片出现肺间质气肿或早期胸片出现肺间质气肿或早期囊性改变；除外了囊性改变；除外了PDAPDA及肺炎。用法：及肺炎。用法：DEX0.2-DEX0.2-0.3mg/kg/d,Bid0.3mg/kg/d,Bid共共2 2日，如果超过日，如果超过2 2日剂量减半日剂量减半,总疗程最好总疗程最好控制在控制在7-107-10日内日内 体重体重1000g1000g的给予表面活性物质或产房内即给予的给予表面活性物质或产房内即给予CPAPCPAP以建以建立和保持功能残气量减少机械通气时间：对于体重立和保持功能残气量减少机械通气时间：对于体重1000g1000g，GA27GA94%94%停止氧供，当喂养和睡眠时停止氧供，当喂养和睡眠时无氧饱和度的下降。体重增长稳定，呼吸状态稳定。对于长期无氧饱和度的下降。体重增长稳定，呼吸状态稳定。对于长期不能脱离氧供的如果体重增长稳定，家庭照看好的也可出院提不能脱离氧供的如果体重增长稳定，家庭照看好的也可出院提供家庭氧疗。供家庭氧疗。教育培训：培训父母教育培训：培训父母CPRCPR的技术及如何判断病人出现失代偿，的技术及如何判断病人出现失代偿，培训设备的使用，给药及营养指导培训设备的使用，给药及营养指导 基础值的测定：包括重要的症状，体征，每日体重增长，出院基础值的测定：包括重要的症状，体征，每日体重增长，出院体重，头围，身长，血气，红细胞压积，饱和度，电解质，胸体重，头围，身长，血气，红细胞压积，饱和度，电解质，胸片，心电图，眼，听力的筛查。片，心电图，眼，听力的筛查。64预后 死亡率；生后一年的病死率为死亡率；生后一年的病死率为10-20%10-20%长期发病症：长期发病症：（1 1）肺：可有呼吸快，呼吸困难，咳嗽，喘息。可持续数月至）肺：可有呼吸快，呼吸困难，咳嗽，喘息。可持续数月至数年。常有气道高反应，增加了气管炎，肺炎的发病。数年。常有气道高反应，增加了气管炎，肺炎的发病。（2 2）心脏：肺动脉高压）心脏：肺动脉高压（3 3）神经系统：）神经系统：BPDBPD本身与神经系统的不良预后不相关，但激本身与神经系统的不良预后不相关，但激素治疗可引起认知的异常。素治疗可引起认知的异常。1/3-2/31/3-2/3的病人在的病人在2 2岁时是正常的。岁时是正常的。运动不协调和视力障碍发生率比运动不协调和视力障碍发生率比IQIQ低的要多。低的要多。（4 4）生长落后：与出生体重及）生长落后：与出生体重及BPDBPD的程度，持续时间成正比。的程度，持续时间成正比。首先是体重的影响，其次是身高，头围。首先是体重的影响，其次是身高，头围。1/3-2/31/3-2/3的病人在的病人在2 2岁岁时有生长发育落后，学龄期时有生长发育落后，学龄期1/31/3的病人体重，身高低于同龄的的病人体重，身高低于同龄的3 3个标准差。个标准差。65