血液净化在急诊的PPT课件.pptx

血血液净化在急诊的液净化在急诊的临床应用临床应用周口市中心医院急诊科孔娟.血液净化的定义血液净化的定义血血液液净净化化（bloodpurificationbloodpurification）技技 术术指指各各种种连连续续或或间间断断清清除除体体内内过过多多水水分分 、溶溶质质方方法法的的总总称称 ，该该技技术术是是在在 肾肾脏脏替替代代治治疗疗技技术的基础上逐步发展而来。术的基础上逐步发展而来。目目前前，血血液液 净净化化技技术术在在急急诊诊 、危危重重症症领领域域得得到到广广泛泛的的应应用用，已已经经成成为为急急诊诊，治治疗疗急危急危 重症患者的重要技术重症患者的重要技术 。连续连续性血液净化的概述性血液净化的概述1913年年 Johns Hopkins 医医学学院院 John Jacob Abel及及同同事事应应用用火火棉棉制制作作成成管管状状透透析析器器。用用水水蛭蛭素素做做抗抗凝凝，对对兔兔子子做做了了2小小时时的的血血液液透透析析。开开创创了了血血液透析技术液透析技术。1960年年，美美国国学学者者 Scrihner等等首首先先提提出出了了连连续续性性血血液液净净化化治治疗疗的的概概念念,即即缓缓慢慢、连连 续续地地清清除除水水和和溶溶质质的的治治疗疗方方法法。1977年年，德德国国学学者者Kramer 等等 开开始始利利用用连连续续 性性动动脉脉-静静脉脉血血液液滤滤过过（Continuous arteriovenous haemofiltration,CAVH技技术术抢救肾功能衰竭患者抢救肾功能衰竭患者。1986年年 ，意意 大大 利利 Claudio Ronco教教授授首首次次提提出出了了连连续续 性性 动动 脉脉 静静 脉脉 血血 液液 透透 析析 滤滤 过过(Continuous arteriovenous hemodiafiltration,CAVHDF)应应用用于于 多多器器官官功功能能障障碍碍综综合合征征(multiple organdys function syndrome MODS)患者患者 1995年年,首首届届国国 际际连连续续性性肾肾脏脏替替代代治治疗疗（continous renal replacement therapy ,CRRT)会会议议在在美美国国圣圣地地亚亚哥哥正式举正式举行行，确确定定了了的的定定义义：采采用用每每天天连连续续24h 或或接接近近 24h的的一一种种长长时时间间、连连续续的的体体外外 血血液液净净化化疗疗法法以以替替代代受受损损的的肾肾功能功能。2004 年年，第第九九届届 美美国国圣圣地地亚亚哥哥会会议议上上，Ronco教教 授授 把把 的的治治疗疗扩扩展展为为多多 器器官官支支持持疗疗法法（multiple organ support therapy,MOST）。目目前前血血液液净净化化技技术术已已被被广广泛泛应应用用于于急急性性肾肾损损伤伤AKI，全全身身炎炎症症反反应应综综合合征征（SIRS）、急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征(ARDS)、MODS、严严重重心心功功能能衰衰竭竭、肝肝功功能能衰衰竭竭、乳乳酸酸酸酸中中毒毒、严严重重电电解解质质紊紊乱乱、药药物物或或毒毒物物中中毒毒、重重症症胰胰腺腺炎炎等等疾疾病病。技术原理技术原理血血液液净净化化包包括括:肾肾脏脏替替代代治治疗疗(RRT)血血液液灌灌 流流()及及血血浆浆置置换换()等等.CRRT 是是指指 所所有有连连续续 及及 以以上上,缓缓慢慢清清除除 水水分分和和溶溶质质的的治治疗疗方方式式的的总总称称。基基 本本模模式式有有三三类类，即即血血液液透透析析()、血血 液液 滤滤 过过（HF）和和 血血 液液 透透 析析 滤滤 过过(HDF)。CRRT 有有多多种种治治疗疗模模式式，包包括括CVVH、缓缓慢慢 连连续续超超滤滤（SCUF）、连连续续静静脉脉-静静 脉脉血血液液透透析析（CVVHD）、连连续续静静 脉脉 静静 脉脉 血血 液液 透透 析析 滤滤 过过(CVVHDF)、连连续续性性高高通通量量 透透析析（CHDF）、配配对对血血浆浆滤滤过过吸吸附附(CPFA)高高容容量量血血液液滤滤过过（HVHF）、脉脉冲冲式式高高容量血液滤过容量血液滤过(PHVHF)等等。每每一一种种血血液液净净化化方方式式都都各各有有特特点点，且且适适用用于于不不同同疾疾病病或或不不同同状状态态。根根据据相相对对分分子子质质量量大大 小小，可可将将溶溶质质分分为为小小分分子子物物质质（相相对对分分子子质质 量量 500）、中中分分子子物物质质（相相对对分分子子质质量量 500-10000）和和大大分分子子物物质质（相相对对 分分子子质质量量 10000）。目目前前文文献献评评价价小小分分子子清清除除率率代代表表性性溶溶质质是是尿尿 素素（60）、肌肌酐酐（113）、尿尿酸酸（168）；中中大大分分子子溶溶质质代代表表性性毒毒素素是是 微微 球球蛋蛋白白（11800）。血血液液透透析析（HD）：采采用用弥弥散散、超超滤滤和和 对对流流原原理理清清除除血血液液中中小小分分子子溶溶质质和和过过多多水水分分，是是常常用用的的肾肾脏脏替替代代治治疗疗方方法法之之一一，也也 可可用用于于治治疗疗药药物物或或毒物中毒等毒物中毒等。血血液液滤滤过过（HF）：模模仿仿正正常常人人肾肾小小球球滤滤过过和和肾肾小小管管重重吸吸收收原原理理、以以对对流流方方式式 清清除除体体内内过过多多的的水水分分和和尿尿毒毒症症毒毒素素，具具有有对对血血流流动动力力学学影影响响小小，中中分分子子物物质质清清除除率率高高等等优优点点。血血液液透透析析滤滤过过（HDF）：血血液液透透析析和和血血液液滤滤过过的的结结合合、具具有有两两种种治治疗疗模模式式的的优优点点，可可通通过过弥弥散散和和对对流流两两种种机机制制清清除除溶溶质质、在在 单单位位时时间间内内比比单单独独的的血血液液透透析析或或血血液液滤滤过过清清除除更多的中小分子物质更多的中小分子物质。缓缓慢慢连连续续性性超超滤滤（SCUF）：通通过过对对流流转转运运原原理理，采采用用容容量量控控制制或或压压力力控控制制，经经过过透透析析器器或或血血滤滤器器的的半半透透膜膜等等渗渗地地从从全全血血中中除除去去水水 分分的的一一种种治治疗疗方方法法。治治疗疗过过程程中中，不不需要使需要使 用透析液和置换液用透析液和置换液。血血 液液 灌灌 流流（）：将将 患患 者者 血血 液液 从从 体体 内内 引引 到到 体体 外外 循循 环环 系系 统统 内内，通通 过过 灌灌 流流 器器 中中 吸吸 附附 剂剂 吸吸 附附 毒毒 物物、药药 物物、代代 谢谢 产产 物物，达达 到到 清清 除除 这这 些些 物物 质质 的的 一一 种种 血血 液液 净净 化化 治治 疗疗 方方 法法。与与 其其 他他 血血 液液 净净 化化 方方 式式 结结 合合 可可 形形 成成 不不 同同 的的 杂杂 合合 式式 血血 液液 净净 化化 疗疗 法法。血血 浆浆 置置 换换（）：是是 一一 种种 用用 来来 清清 除除 血血 液液 中中 大大 分分 子子 物物 质质 的的 血血 液液 净净 化化 疗疗 法法。将将 患患 者者 血血 液液 经经 血血 泵泵 引引 出出，经经 过过 血血 浆浆 分分 离离器器 分分 离离 血血 浆浆 和和 细细 胞胞 成成 分分，去去 除除 致致 病病 血血 浆浆 或或 选选 择择 性性 地地 去去 除除 血血浆浆 中中 的的 某某 些些 致致 病病 因因 子子，然然 后后 将将 细细 胞胞 成成 分分、净净 化化 后后 血血 浆浆 及及 所所 需需 补补 充充 的的 置置 换换 液液 输输 回回 体体 内内。配配 对对 血血 浆浆 滤滤 过过 吸吸 附附（）：全全 血血 经经 血血 浆浆 分分 离离 器器 分分 离离 出出 血血 浆浆，分分 离离 的的 血血 浆浆 通通 过过 合合 成成 树树 脂脂 柱柱 吸吸 附附 后后 再再 与与 血血 细细 胞胞 混混合合，继继 而而 流流 入入 第第 二二 个个 滤滤 器器（血血 液液 透透 析析 器器 或或 血血 液液 滤滤 过过 器器），行行 血血 液液 透透 析析 或或 血血 液液 滤滤 过过 后后 回回 输输 至至 体体 内内 的的 治治 疗疗 方方 式式。血液净化在急诊中的应用血液净化在急诊中的应用一一 是是 急急 性性 肾肾损损 伤伤 伴伴 或或 不不 伴伴 有有 其其 他他 脏脏 器器 功功 能能 的的 损损 伤伤；二二 是是 非非 肾肾 脏脏 疾疾 病病 或或非非 肾肾 损损 伤伤 的的 急急 危危 重重 症症 状状 态态，如如 器器 官官 功功 能能 不不 全全 的的 支支 持持、缓缓 慢慢清清 除除 水水 分分 和和 溶溶 质质、稳稳 定定 水水 电电 解解 质质 内内 环环 境境、中中 毒毒 等等。血血 液液 净净 化化 治治 疗疗AKI急性肾损伤急性肾损伤（）AKI 患患 者者 伴伴 有有 血血 流流 动动力力 学学 不不 稳稳 定定；（）AKI 患患 者者 伴伴 有有 颅颅 内内 压压 增增 高高 或或 脑脑 水水 肿肿；（）AKI 患患 者者 伴伴 有有 心心 功功 能能 不不 全全；（）AKI 患患 者者 伴伴 有有 高高 分分 解解代代 谢谢；（）AKI 患患 者者 伴伴 有有 严严 重重 水水、电电 解解 质质 和和 酸酸 碱碱 紊紊 乱乱；（）AKI伴伴 有有 肺肺 水水 肿肿。目目 前前 已已 知知 的的 各各 种种 血血 液液 净净 化化 方方 式式 均均 能能 用用 于于 的的 治治 疗疗。对对 血血 流流 动动 力力 学学 不不 稳稳 定定 的的 患患 者者，建建 议议 采采 用用 或或 持持 续续 缓缓 慢慢 低低 效效 透透 析析（，）。诊诊 断断 目目 前前 采采 用用 年年 改改 善善 全全 球球 肾肾 脏脏 病病 预预 后后 组组 织织（）所所 确确 立立 的的 诊诊 断断 标标 准准：内内 血血 肌肌 酐酐增增 高高 0.3 （26.5），或或 血血 肌肌 酐酐 增增 高高 至至 基基 础础 值值 的的 15倍倍，且且 明明 确确 或或 经经 推推 断断 其其 发发 生生 在在 之之 前前 之之 内内；或或 持持 续续 尿尿 量量 0.5（）推荐开始推荐开始CRRT治疗指标治疗指标急急 性性 失失 代代 偿偿 性性 心心 力力 衰衰 竭竭 对对 于于 液液 体体 超超 负负 荷荷（）及及 利利 尿尿 剂剂 抵抵 抗抗 的的 患患 者者，可可 在在 肾肾 功功 能能 恶恶 化化 前前 尽尽 早早 行行 血血 液液 净净 化化 治治 疗疗，常常 用用 的的 模模 式式 有有（缓缓慢慢连连续续超超滤滤）和和。是是 急急 性性 呼呼 吸吸 窘窘 迫迫 的的 常常 见见 病病 因因，有有 致致 死死 可可 能能。这这 类类 临临 床床 综综 合合 征征 的的 特特 征征 是是 心心 脏脏 充充 盈盈 压压 升升 高高，导导 致致液液 体体 迅迅 速速 积积 聚聚 于于 肺肺 间间 质质 和和 肺肺 泡泡 腔腔，进进 而而 引引 发发 呼呼 吸吸 困困 难难（心心源源 性性 肺肺 水水 肿肿）急急 性性 失失 代代 偿偿 性性 心心 力力 衰衰 竭竭 且且 利利 尿尿 剂剂 抵抵 抗抗 和和（或或）肾肾 功功 能能 损损 伤伤 的的 患患 者者 可可 进进行行 超超 滤滤。相相 对对 于于 利利 尿尿 剂剂 治治 疗疗，超超 滤滤 通通 过过 清清 除除 等等 张张 液液 体体 能能 维维持持 生生 理理 性性 电电 解解 质质 平平 衡衡，可可 调调 节节 液液 体体 清清 除除 的的 容容 量量 和和 速速 率率，以以及及 可可 以以 降降 低低 神神 经经 激激 素素 活活 性性 等等。虽虽 然然 超超 滤滤 是是 去去 除除 液液 体体 容容 量量的的 有有 效效 方方 式式，但但 仅仅 限限 用用 于于 积积 极极 利利 尿尿 治治 疗疗 未未 获获 得得 充充 分分 疗疗 效效 的的患患 者者。该该 推推 荐荐 与与 年年 的的 指指 南南 一一 致致。急性中毒急性中毒建建 议议 药药 物物 或或 毒毒 物物 中中 毒毒 后后 4-6 内内 行行 血血 液液 净净 化化 治治 疗疗，12 后后 再再 进进 行行 治治 疗疗 效效 果果 较较 差差。对对 于于 药药 物物 或或 毒毒 物物 剂剂 量量 较较 大大、中中毒毒 症症 状状 明明 显显 的的 重重 症症 患患 者者，经经 洗洗 胃胃 和和 内内 科科 常常 规规 处处 理理 后后，应应 立立即即 进进 行行 或或 治治 疗疗；对对 于于 部部 分分 中中 毒毒 症症 状状 不不 明明 显显，但但伴伴 有有 一一 个个 及及 以以 上上 器器 官官 受受 损损 的的 患患 者者，尤尤 其其 是是 伴伴 有有 急急 性性 肾肾 衰衰 竭竭的的 患患 者者，在在 出出 现现 严严 重重 并并 发发 症症 之之 前前，即即 应应 行行 血血 液液 净净 化化 治治 疗疗。急性中毒急性中毒有 机 磷 中 毒 有 明 确 血 液 净 化 指 征 者，早 期 联 合 效 果 更 佳。毒 蕈 中 毒 没 有 特 效 解 毒 剂，症 状 较 轻 者 无 须 血 液 净 化治 疗；症 状 较 重、血 液 毒 素 水 平 较 高 者 及 早 行 血 液 净 化 治疗，推 荐 或 联 合 的 序 贯 治 疗 为 首 选 血 液 净化 手 段。脓毒症脓毒症 治 疗 脓 毒 症 的 时 机 建 议 早 期 干 预，诊 断 脓 毒 症休 克 12-48 内 开 始 治 疗。为 主 要治 疗 模 式，亦 可 采 用 多 种 模 式 杂 合 的。治 疗 脓 毒 症 包 含 两 个 方 面：一 是 针 对 脓 毒 症 相关 的，二 是 针 对 脓 毒 症 引 发 的 以 及 多 器 官 功 能 障碍 综 合 征（）。重重 症症 急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎 SAP 以以 胰胰 腺腺 出出 血血 坏坏 死死 为为 特特 征征，病病 死死 率率 高高 达达 ，早早 期期 死死 亡亡 的的 原原 因因 主主 要要 是是 全全 身身 炎炎 症症 反反 应应 综综 合合 征征 继继 发发 的的，的的 晚晚 期期 死死 亡亡 多多 和和 感感 染染 导导 致致 的的 脓脓 毒毒 症症 有有 关。关。在在急急诊诊的的应应用用等等同同于于各各科科的的临临床床应应用用谢谢！谢谢！