护理质量管理与持续改进之病区检查表单.docx

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护理质量管理与持续改进——病区检查表单（跟踪一位患者）
被评审医院 科室 床号 评审专家 日期
内容
分值
检查方法
评审结果及扣分原因
得分

请责任护士汇报患者简要的病情、治疗
与护理后，再针对性提问
38.10.1依据临床路径和6个单病种流程提供规范的护理服务。
2
按临床路径或单病种护理流程落实规范护理服务的情况。

38.3.3.护士掌握患者的护理级别及对应的护理内容。

2
对分级护理内容知晓度。

38.1.2.2 各级护理管理部门对基础与专科护理措施落实情况进行督查，有分析评价记录。
2
对危重患者的基础与专科护理措施的掌握情况。

39.1.5.护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施。
1
对本科室重点药物用药后或特殊检查和治疗后的观察要点、不良反应或意外情况的处理措施掌握情况。

6.4.2.职工对维护与尊重患者权益有充分认识。

2
对维护与尊重病人权益认识的知晓情况。（患者权益有哪些？如何保护患者权益？结合自己工作岗位谈谈）

★38.2.3. 遵照医嘱为患者提供输血治疗服务。
★38.2.4.有化验标本采集与运送规范、危机值报告和处理流程，护士知晓率100%。
2
对输血规范、化验标本采集、危机值报告的处理流程知晓情况。

★39.4.1. 护理人员能熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见的临床护理技术操作以及并发症的预防与处理措施。
★39.4.2 各护理单元能根据专科要求开展专科特色的护理技术操作，能正确预防和处理常见并发症。
4
对临床常见或病区专科护理技术操作，并发症的预防与处理措施的掌握情况。

内容
分值
检查方法
评审结果及扣分原因
内得分
★8.4.2. 对重症监护室、新生儿室/科、手术室、急诊抢救室患者及意识不清和存在语言交流障碍等患者使用“腕带”。
3
对使用“腕带”标识知晓情况。

38.8.1.根据医院分级护理标准，各科室建立患者健康指导计划。
1
患者健康指导计划。

查病历
12.2.1. 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
2
病史中医嘱转抄，有无转抄者与执行者签名确认。

★38.2.2.病区有与ICU、急诊室、手术室或其他科室的转入（出）患者护理记录。
1
查与ICU、急诊室、手术室或其他科室转入（出）患者护理记录的规范情况。

★14.2.2.有压疮诊疗及护理规程。
2
落实压疮风险评估、护理措施及记录。

问患者
6.1.1.3制定医患沟通制度，告知患者与家属应有权利和义务。
0.5
入院告知书中是否告知患者权利（知情同意、参与选择、保护隐私、投诉渠道）和义务（尊重医务人员、配合诊疗）。

38.8.2.根据患者心理状态，实施有针对性的心理护理。38.8.3. 根据患者的病情，实施有专科特色的健康指导
2
患者心理护理、健康指导落实情况。（包括入出院、饮食、用药、治疗、特殊检查、手术等）

查患者
36.2.3. 实施责任制护理，为患者提供符合护理等级规范的护理服务。
1
责任制护理落实情况.（等级护理符合、级别护理到位，贯彻基础护理规范）

38.3.2. 护理级别与患者病情相符，有相应级别标识。

1
分级护理符合情况、有相应级别标识。

38.3.3.护理措施及时、准确，并有记录。
2
对分级护理内容知晓度。

★14.1.2. 对有跌倒/坠床风险的患者，使用警示标识，制定防范措施。

2
有无跌倒/坠床的警示标识、告知及防范措施。

护理质量管理与持续改进——病区检查表单
被评审医院 评审专家 日期
内容
分值
检查方法
评审结果及扣分原因
得分
9.1.2在非急危重症常规诊疗活动中，医师下达书面医嘱，不采用口头或电话通知方式下达医嘱。
4
问2位护士，对在非急危重症常规诊疗活动中，不执行口头或电话医嘱的知晓情况。

★9.2.1. 在紧急抢救时，医师口头下达医嘱。护士接口头临时医嘱后，应完整复述确认，执行时实施双人核查。
4
问2位护士，实施急危重患者抢救时执行口头医嘱知晓度或现场执行情况。

★ 11.2.1.2医院感染控制部门建立手卫生监管流程。
4
考核2位护士实施手卫生“六步法”程序的知晓度或现场执行情况

★15.1.2. 2有医务人员报告医疗安全（不良）事件的途径,渠道畅通，便于医务人员逐级上报。
1
问1名护士对报告途径的知晓度。

36.3.3. 定期开展护理制度的培训，有培训记录，每年至少2次。
2
问2名护士对核心制度的知晓情况。（主要：分级护理、危重护理抢救制度、查对制度、护理文件书写制度、交接班制度等）

39.5.2. 制定紧急意外事件的应急预案和处理流程的培训方案并实施.

2
问2名护士，紧急意外事件应急预案和处理的流程。

42.4.2．开展全体职工规章制度和岗位职责培训、教育。
0.7
问2位护士对培训内容的知晓情况

44.4.1．根据医院应急管理规划对各级各类人员进行应急知识培训。
1
问2名护士知晓度。

50.2.5 制定员工医德医风年度培训计划，有对医务人员与窗口服务人员行为规范教育，员工知晓职业道德准则。
0.4
问2名护士，对职业道德知晓情况（参见《医务人员道德规范》、《上海市医疗卫生工作人员职业道德规范守则》等材料）。

12.2.2.患者口服药、注射用药加强核对，确保安全。

3
考查2位护士进行口服药或注射用药的护理流程和核对程序是否规范。

内容
分值
检查方法
评审结果及扣分原因
得分
8.2.2. 制定患者身份确认和核对程序，至少同时使用2种患者身份识别方法。
2
考查2位护士注射时对患者身份确认和查对制度执行情况

39.1.3. 制定用药、治疗各环节的查对制度，在治疗、给药前采用2种以上身份识别的方法核对患者。
1
考查2名护士在对患者用药、检查和治疗时，规范核查患者身份的情况。

★14.1.1. 制定患者跌倒/坠床管理
的相关制度、预案和处理流程。
1
查病区防范患者跌倒/坠床制度、预案及处理流程。

38.1.2.1 各级护理管理部门对基础与专科护理措施落实情况进行督查，有分析评价记录。
2
查2个病区的专科护理质量评价标准，及护士长对基础与专科护理质量督查考核记录。

★37.2.1.病区护士与病区实际开放床位比例≥0.4：1。
1
查2个病区的护士与实际开放床位比≥0.4：1。

38.9.1．各病区仪器、设备齐全呈备用状态，抢救药品保证在有效期内。

3
查2个病区仪器、设备、抢救车药品，是否呈有效备用状态。

★12.1.2. 制定高浓度电解质等特殊药品存放区域、标识和储存方法的相关规章制度。
1
查病区对高浓度电解质药品单独存放，毒性、麻醉、精神、放射性等特殊药品上锁保管的落实，有警示标识。

39.1.4. 病区有各类药品安全管理措施。
1
查病区药品安全管理措施。
（同上）

41.3.4．研究生、进修人员不得独立值班（含护理、医技）。
2
查2个病区独立当班护理人员资质.　

42.4.1. 制定完整的医院管理规章制度和各级各类员工的岗位职责。
0.7

查2个病区的岗位职责和制度更新及文件存放情况.

6.3.4.2制定尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的相关制度（医院），相关员工应知晓并予以落实。
0.5
问2位患者尊重民族风俗习惯（如饮食习惯等）措施的落实情况

37.1.3.本院护士实行同工同酬，有获得专业技术职务、职称及培养的同等机会。

1
问1位合同护士同工同酬情况。

护理质量管理与持续改进——护理部评审表单
被评审医院 评审专家 日期
内容
分值
检查方法
评审结果及扣分原因
得分
8.4.1. 制定“腕带”作为识别标示的相关制度。

1
查“腕带”识别相关制度。

8.5.1护理部实施身份核对督导，并有记录。

3
查护理部督导记录和对督导结果进行分析的资料。

★10.1.3. 护理部实施对“手术安全核查”监管，有体现持续改进内容/案例的记录。
2
查护理部对手术室监管记录，落实持续改进。

★14.2.1. 制定患者压疮管理的相关制度、预案和处理流程。
1
查患者压疮管理的相关制度、预案及处理流程。

★14.1.3.护理部定期检查科室跌倒/坠床的防范措施落实情况，并有记录。
2
查护理部对发生跌倒/坠床事件的跟踪管理记录。

★14.2.3.护理部定期检查科室压疮的防范措施落实情况，并有记录。
2
查护理部对发生压疮的跟踪管理记录。

★15.1.1. 制定医务人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与流程。
2
查医务人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的相关制度。

15.2.1 建立医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的激励措施，鼓励医务人员主动报告。
4
查医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的激励措施及落实情况。

36.1.1.成立护理质量管理委员会，由分管院长负责，实施目标管理。
1
查护理质量管理委员会的成立文件。

36.1.2.委员会定期召开会议，明确护理管理的具体职责与工作标准，针对问题提出改进意见。
4
查护理质量管理委员会相关工作职责、会议记录，每年至少2次。

36.2.1. 护理管理组织完善，建立垂直护理管理体系，有三级管理网络（医院-科室-病区）。
1
查三级管理网络架构图与工作标准。

36.2.2.各级护理质量管理组织职责明确，实行目标管理，每年制定护理工作计划。

1
查护理部年度工作计划和工作总结，实行目标管理及落实情况。

内容
分值
检查方法
评审结果及扣分原因
得分
36.2.4.各级护理管理组织对质量有监督、考核、评价，并有记录。
2
查护理部对全院质量管理监督检查资料，对存在的问题有分析改进措施和落实跟踪记录。（有实例）

36.3.1. 制定的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。护理制度及时更新、完善。
2
查护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。护理制度及时更新、完善。

36.3.2. 定期开展护理制度的培训，有培训记录，每年至少2次。
1
查护理部培训记录，每年至少2次。

37.1.1.对各类护士岗位技术能力有明确要求。
2
查对从事重症监护、手术室、急诊、等各类专科护理工作的护士有明确的准入和岗位技术能力要求。

37.1.2. 护理部对护理人员统一调配、使用和培训，责任明确。
2
查护理部垂直管理情况，对全院护理人员统一调配、使用和培训。

37.1.3.本院护士实行同工同酬，有获得专业技术职务、职称及培养的同等机会。
1
查全院护士同工同酬情况。

37.3.1.1 制定紧急人力资源调配制度和方案。

2
查护理部紧急人力资源调配制度和方案。

37.3.1.2 紧急人力资源调配方案，明确在特殊情况下的替代人选。
3
问护理部负责人对替代人选知晓情况。

42.5.2. 医院年度计划、总结反映目标实施情况及五年规划的进展情况。
1.5
问护理部负责人对医院宗旨和发展规划知晓情况。

37.4.1. 制定各级护士培训制度。

1
查护士培训制度、计划和考核情况。

37.4.2.承担国家/市Ⅰ类继续教育

1
有市级和国家级I类继续教育项目。

37.4.3. 三级甲等医院建立专科护士培训基地。
1
三级甲等医院有专科护士培训基地，接受二级甲等以上医院的专科护士培训。

37.4.4.有护理研究课题和经费，发表论文和著作。
2
查评审前3年，护理课题和经费，发表论文数逐年提高，有著作。

38.1.1.护理部有基础与专科护理质量评价标准。
1
查基础护理质量评价标准。

内容
分值
检查方法
评审结果及扣分原因
得分
★38.2.1. 护理部制定重点部门（手术室、供应室、新生儿室、导管室、重症监护病房、血液净化室、急诊科）护理管理制度，重点护理环节（输血，药物不良反应）的护理管理流程，并进行督查。
2
查重点部门护理管理制度、重点环节护理管理流程。
查护理部对重点部门、重点环节督查记录。

38.3.1. 制定分级护理制度、标准。

1
查分级护理制度、标准。

38.3.4.各级护理管理部门对分级护理到位情况进行定期检查、反馈和改进措施，并有记录。

1
查护理部对分级护理检查、反馈和改进措施，并有记录。

★38.4.3.开展护理新技术、新项目应及时修订护理常规。

1
查开展新技术、新项目的护理常规。

38.5.1. 制定规范的术前护理评估及术后护理制度。

1
查术前护理评估及术后护理制度。

38.6.1. 制定护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

1
查护理查房、会诊、病例讨论制度。

38.6.2.组织护理查房、护理病例讨论，并有记录。对疑难护理问题进行护理会诊并有记录。
3
查护理部护理查房、病例讨论、护理会诊记录。

38.7.1. 制定护理文件书写标准（标准册），及时修订。有文件书写检查考核标准。

1
查护理文件书写标准册。

38.7.2. 各级护理管理部门定期对运行的护理文件进行质量评价，有考评记录。

1
查护理部对护理文件书写的考评记录。

38.7.4.对在职护士进行文件书写培训，并有考评记录。

1
查护理文件书写标准的培训记录。

内容
分值
检查方法
评审结果及扣分原因
得分
38.10.1. 依据临床路径和6个单病种质量监控标准，开展相关培训，并按流程提供规范的护理服务。
2
查临床路径和6个单病种护理的流程培训情况。

39.1.1.护理安全管理组织体系完善，职责明确。

1
查护理安全管理组织体系和工作职责。

★39.1.2.有重点环节安全管理预案，对护理安全进行监管，有记录。

1
查重点护理环节安全管理预案和处理流程，及护理安全监管记录。

39.2.1. 制定主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度.

1
查护理安全不良事件与隐患缺陷的主动报告制度。

39.2.2.护理人员接受主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度的培训。

1
查主动报告护理安全不良事件与隐患缺陷制度的培训记录。

39.2.3. 有护理安全（不良）事件与隐患缺陷登记，护理部定期组织缺陷分析、整改及反馈，有改进记录。
2
查护理安全不良事件相关缺陷登记及分析和改进记录。

39.3.1. 制定患者导管滑脱防范、评估与报告制度及处置流程。
1
查导管滑脱风险评估与报告制度、处理程序。

39.3.2.护理部定期检查科室导管脱落的防范措施落实情况，并有记录。
2
查护理部对发生导管脱落患者的跟踪管理记录。

39.5.1. 护理部建立院内紧急意外事件（停电、停水、火灾等）的应急预案和处理流程。。
2
查护理部紧急意外事件应急预案与处理流程及开展培训的资料。

43.6．6．护士长大专（或具有高级职称）以上达70%。
0.5
根据护士长名录，查护士长学历、职称的符合情况。

43.6.2．护理管理部门建立护士个人技术考评档案，存有个人资质文件（执业注册证、技术准入、上岗许可、有关教育、培训资料等或复印件）。
1
查护理人员资质管理和个人技术考评档案，根据护士名录，抽查10名护士的相关资料（执业注册证、技术准入、上岗许可、有关教育、培训资料等或复印件）。

护理质量管理与持续改进——ICU评审表单
被评审医院 评审专家 日期
内容
分值
检查方法
评审结果及扣分原因
得分
★8.3.1.建立关键交接流程和识别患者身份的具体措施、程序与记录。
3
查ICU与病区之间个患者的交接程序、身份识别措施和交接记录。

★8.4.2. 对重症监护室患者及意识不清和存在语言交流障碍等患者使用“腕带”。
3
查重症监护室1例患者“腕带”使用情况

11.1.2. 配置有效、便捷的手卫生设备和设施。
4
查ICU手卫生相关设施和措施的执行情况。

37.2.2.ICU 护士与实际开放床位比≥2.5-3：1。
1
查ICU 护士与实际开放床位比≥2.5-3：1。

★38.4.1.制定危重患者护理常规并按规范实施，能客观书写危重患者护理记录。
1
查ICU 2份危重护理书写情况

★38.4.2.护士能及时、准确观察判断患者病情变化，及时报告医师并主动采取措施。
1
询问1位ICU护士对一位危重患者，病情变化的准确观察、判断掌握情况。

38.5.2. 护士能全面落实术前护理评估及术后护理，并有记录。

2
查ICU 2名患者，术前护理评估、术后护理及记录情况。

38.7.3.重点评价危重患者的护理记录、体温单、医嘱单、手术清点单等。具执业资质护士进行记录，并签名。
2
抽查2例病史，看危重患者的护理记录、体温单、医嘱单、手术清点单及书写护士的资质与签名情况。

40.5.1.制定并实施重症监护室相关的工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。

1
查重症监护室相关的工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。

40.5.2. 重症监护室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求，有交叉感染的防护措施及监测记录。
1
查重症监护室的工作流程合理，有防护交叉感染的洗手措施及环境消毒的监测记录。

40.5.3.有护理质量控制人员及小组，依据质量与安全管理制度监控护理质量，重点加强气道、管路、压疮管理和基础护理。
2
查重症监护室对气道、管路、压疮护理的质量监控资料。

护理质量管理与持续改进——急诊评审表单
被评审医院 评审专家 日期
内容
分值
检查方法
评审结果及扣分原因
得分
8.4.2. 对重症监护室、新生儿室/科、手术室、急诊抢救室患者及意识不清和存在语言交流障碍等患者使用“腕带”。
3
查急诊抢救室患者“腕带”使用情况

11.1.2. 配置有效、便捷的手卫生设备和设施。

4
查急诊手卫生相关设施和措施的执行情况

40.7.1. 制定并实施急诊科护理工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程，有应对突发公共（卫生）事件等重大成批伤病员救治护理预案。
1
查相关工作制度、岗位职责、操作规程和抢救预案。

40.7.2. 急诊科工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。

0.5
查急诊科对医疗废弃物处理规范的落实情况。

40.7.3. 护士长须经专业培训合格后方可上岗。

0.5
查急诊科护士长专业培训证。

40.7.4.有护理质量控制人员及小组，对工作质量有评价分析及改进措施。

1
查工作质量分析记录及整改措施的落实情况。

44.4.5．建立停电、停水、停气、雷击、风灾、火灾、水灾、信息瘫痪等事件的应急对策。

1
抽查2名护士对突发停电、停水、停气应急预案的知晓度。

2.3.4 各部门设控烟监督员，医务人员均能主动及时对吸烟人员进行劝阻。做到室内环境无烟头、空气无烟味。
1
查诊疗区域、病区医生办公室、病区及手术室外楼梯间等非吸烟点区域均是否有人吸烟、有烟头或空气中有烟味。

护理质量管理与持续改进——手术室评审表单
被评审医院 评审专家 日期
内容
分值
检查方法
评审结果及扣分原因
得分
★8.3.1.建立关键交接流程和识别患者身份的具体措施、程序与记录。

3
查手术室与病区之间1个患者的交接程序、身份识别措施和交接记录。

8.4.2.手术室患者使用“腕带”。

3
查手术室患者“腕带”使用情况

21.4.1 手术室、供应室、导管室、产房分区、布局符合院感管理要求。

2
手术室布局符合院感管理要求。

★37.2.3.手术室护士与手术台比达2.5：1。
1
查手术室护士与手术台比达2.5：1。

40.1.1. 制定并实施相关工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程，落实各项工作制度。
1
查手术室护理工作制度和操作常规。

40.1.2.执行手卫生规范和医疗废弃物处置相关规定。有手术间空气菌落数、消毒隔离监测记录。
1
查手术室手卫生规范和医疗废物的处置及手术间空气菌落数、消毒隔离监测记录。

40.1.3. 医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节符合相关规定。
1
查手术器械的存放符合消毒隔离的要求。

40.1.4.工作流程合理，符合预防和控制医院感染要求,洁污区域分开、标识清楚。

0.5
查手术室工作流程、区域划分是否合理，区域标识是否清楚。

40.1.5.有护理质量控制人员或小组，对规章制度落实情况实行质量控制。

0.5
查质量控制小组的质量控制监控记录

护理质量管理与持续改进——供应室评审表单
被评审医院 评审专家 日期
内容
分值
检查方法
评审结果及扣分原因
得分
21.2.4 专职人员和重点科室（ICU、口腔科、供应室、胃镜室、血透室、手术室、产房）护士长参加感染控制专业知识，并获证书。
0.5
查护士长参加院感控制专业知识培训的证书。

21.4.1 手术室、供应室、导管室、产房分区、布局符合院感管理要求。

2
查布局符合院感管理要求。

40.2.1. 制定并实施相关工作制度、工作流程、岗位职责与操作规程。
40.2.6.制定消毒物品效期管理的相关制度。
1
查护理工作制度、消毒隔离制度、岗位职责和操作规程。

40.2.2. 建筑布局、工作流程合理，符合预防和控制医院感染要求。物流从污到净，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污。
0.5
查建筑布局、工作流程（人流、物流、气流）合理。

40.2.3. 有护理质量控制人员及小组，对工作质量有分析、改进措施及评价。
1
查质量管理小组的监管、分析、改进记录。

40.2.4.高压灭菌操作人员经上岗培训、考核合格后方可上岗，并定期验证合格。
0.5
查高压灭菌操作人员的上岗资质。

40.2.5. 供应室有对消毒灭菌采用工艺、化学、生物等方法监测灭菌效果的记录。

1
查供应室对工艺、化学、生物等灭菌方法的监测记录。

护理质量管理与持续改进——产房、新生儿室评审表单
被评审医院 评审专家 日期
内容
分值
检查方法
评审结果及扣分原因
得分
★8.3.1.建立关键交接流程和识别患者身份的具体措施、程序与记录。
3
查产科与病区之间患者的交接程序、身份识别措施和交接记录。

21.4.1 手术室、供应室、导管室、产房分区、布局符合院感管理要求。
2
产房分区布局符合院感管理要求。

★37.2.4.产房分娩量大于800/年，配备护士 12 人。
1
查产房年分娩量大于800例，配备护士≥12 人。

★8.4.2. 对新生儿室/科、手术室、急诊抢救室患者及意识不清和存在语言交流障碍等患者使用“腕带”。
3
查新生儿室/科患者“腕带”使用情况

40.3.1.1制定新生儿室工作制度、岗位职责、护理常规及操作规程。

1
查新生儿室工作制度、岗位职责、护理常规及操作规程。

40.3.1.2 制定新生儿室工作制度、岗位职责、护理常规及操作规程。（重点为新生儿室安全、消毒隔离、身份识别制度等）。
0.5
抽查2名护士对新生儿工作制度知晓度。

40.3.2. 落实新生儿室院感预防与控制的规章制度，定期对环境和设施进行消毒和细菌学监测，并有相关记录。
0.5
查新生儿室环境设施的消毒和细菌学监测记录。

40.3.3. 对高危、疑似传染病的新生儿采取单间隔离措施并明确标识，有专人护理
0.5
查传染病新生儿隔离室措施和标识。

40.3.4. 新生儿佩带腕（脚）带标识身份。执行各种治疗操作前后用2种身份识别标示方法进行查对。
1
查新生儿身份识别，腕（脚）带落实情况。

40.3.5.制定预防患儿发生管路滑脱、坠床等意外事件的防范制度和措施。

0.5
查预防患儿发生管路滑脱、坠床等意外的防范措施的落实情况。

护理质量管理与持续改进——导管室评审表单
被评审医院 评审专家 日期
内容
分值
检查方法
评审结果及扣分原因
得分
21.4.1 手术室、供应室、导管室、产房分区、布局符合院感管理要求。

2
导管室布局符合院感管理要求。

40.4.1.制定导管室护理工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。

1
查导管室护理工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。

40.4.2. 布局合理，功能区域明确分开，标识清晰，符合预防和控制医院感染要求。

0.5
查导管室布局合理，功能区域明确分开，标识清晰。

40.4.3.消毒隔离工作符合相关规定，严格执行无菌操作规程、手卫生规范和医疗废物管理规定。

0.5
查导管室消毒隔离、手卫生和医疗废物处置落实情况。

40.4.4. 有相关护理操作规程的培训。

0.5
考核1名护士对抢救设备、仪器操作的掌握情况。

40.4.5.各种药品标识清晰，危险药品、麻醉药品管理符合规定。各种抢救仪器处备用状态，有专人管理。

0.5
查药品标识，危险及麻醉药品和各种抢救仪器的管理符合规定。

护理质量管理与持续改进——血液净化室评审表单
被评审医院 评审专家 日期
内容
分值
检查方法
评审结果及扣分原因
得分
★37.2.5.血液净化护士与开放血透机比达到1：5。

1
查血液净化室实践当班的护士与运行血透机比达到1：5。

40.6.1.制定并实施血液净化室的相关工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。

0.5
查血液净化室相关工作制度、岗位职责和操作规程。

40.6.2. 血液净化室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求，具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备。
0.5
查血液净化工作流程符合预防和控制医院感染的要求。

40.6.3.血液净化治疗室符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的III 类环境，具备空气消毒装置、空调等。
0.5
查血液净化治疗室有空气消毒装置、空调等。

40.6.4. 有预防交叉感染的措施，设有隔离区域（室），并配备专用透析物品。

0.5
查隔离区域（室），及配备隔离区域专用透析物品。

40.6.5. 有护理质量控制人员及小组，对工作质量有分析、改进措施及评价。

0.5
查质量控制小组的工作质量分析记录，整改措施跟踪落实记录。

40.6.6.血液净化室护士须经专业培训考核
合格后方可上岗。

0.5
抽查血液净化室5位护士的专科上岗证书。

34.2.1 血液净化室分区与布局合理，“三区”划分符合医院感染预防与控制要求，设备设施完善。
0.5
现场查看分区与布局、设备与设施。

34.2.3 合理配置急救设备和急救药品，药品无过期。

0.5
查急救设备、和急救药品配置和药品效期。