小儿巨细胞病毒感染的诊治.ppt

小儿巨细胞病毒感染巨细胞病毒（cytomegalovirus,CMV）为双链DNA病毒，属于疱疹病毒b亚科，急性感染恢复后，病毒可长期潜伏在体内，一旦机体免疫功能减损，病毒即可激活致病，故为“机会”致病微生物。具有严格的种属特异性，可通过多种途径侵入人体。原发感染：初次感染外源性病毒。再发感染：在免疫功能低下时潜伏病毒活化繁殖、或再次感染外源性不同病毒株或更大剂量的同株病毒。HCMV的组织嗜性与宿主年龄和免疫状况有关在胎儿和新生儿，神经细胞、唾液腺和肾上皮细胞对HCMV最为敏感，网状内皮系统也常受累。在年长儿和成人，免疫正常时病毒多限于唾液腺和肾脏，显性原发感染者易累及淋巴细胞；免疫抑制个体最常侵及肺部，并易发生播散性感染。HCMV是一个弱致病因子，对免疫正常的健康个体病毒不具备明显毒力，故绝大多数感染为无症状或亚临床型病毒能产生逃逸宿主免疫攻击和免疫监视的机制，使其侵入机体后得以长期存在，故有HCMV复制并不总是代表疾病过程，只有在免疫抑制（生理性或病理性）个体才易引起HCMV所致疾病。人群感染率：孕妇CMV-IgG：欧美40%85%；日本95%；国内（武汉、广西、北京、石家庄）94.7%96.3%。活产婴儿受累率：美国0.5%2.4%；我国0.6%8.5%，大多在5%以下。儿童人群感染率：13岁儿童感染率为83.2%，学龄前儿童83.7%，学龄儿童87.3%。感染途径：宫内传播：孕期原发或再发感染均可引起HCMV宫内传播，孕妇原发感染（CMV-IgM阳性）率3.1%13.4%。经产道传播：宫颈排毒率5.9%17.6%，有异常妊娠史者高达20.7%36.9%，尿排毒率为11.1%26.2%。母乳喂养：CMV抗体阳性哺乳母亲产后12个月内的乳汁中CMV分离阳性率达25.9%。直接接触有传染性的分泌物，如唾液、尿液。接受输血或血制品。器官移植。CMV感染的流行病学特点 先天性CMV感染约占新生儿的1%2%。绝大多数（约90%）先天性感染的胎儿出生时无症状隐性感染.约有10%在出生时或生后不久即表现出严重的甚或危及生命的临床症状。部分患儿可有器官畸形、神经系统后遗症等，对优生优育威胁极大。CMV感染的流行病学特点（续）胎儿及新生儿主要通过胎盘血行感染、经产道上行感染、分娩时接触宫颈分泌物、尿、唾液、产后母乳喂养等途径感染。血清抗CMV-IgM阳性母亲所生婴儿中发生先天性感染者占27%，围产期感染者占21%。母乳CMV阳性婴儿CMV感染率为78.9%，而母乳CMV阴性婴儿CMV感染率为12.9%。学龄前特别是日托儿主要通过唾液污染的玩具传播，活动性CMV感染可达22%78%。0.6%1.60%3.60%20%0%25%50%75%100%75%新生儿先天性CMV感染发生率经济条件好地区经济条件差地区上海地区畸形儿肝脾大70年代后，我国儿科界将具有婴儿期起病、黄疸、肝大和肝功能异常等四大特征的肝疾病称为婴儿肝炎综合征。CMV是此综合征的主要感染原（48.1%78.3%）。北京医科大学第二临床医院报道,三年收治黄疸原因待查婴儿328例，其中为CMV感染所致的185名，占56.4%。婴儿CMV感染分为先天性、围生期及生后获得性感染，其中以先天性感染对患儿危害最大。母婴传播是婴儿CMV感染的主要方式，其传播途径有三：宫内经胎盘感染、经产道感染和经母乳传播。生后获得性感染的感染途径还有在托幼机构通过尿液、唾液等体液的传播。0%20%40%60%80%63.20%孕母原发感染孕妇处于CMV原发或激活感染对胎儿的影响21.10%孕母激活感染*P=0.0035/33例新生儿出现肝脾大、黄疸或神经系统并发症。有症状的新生儿死亡率达20%30%。27例新生儿均无症状*p=0.035我国孕妇CMV感染率98.48%，IgM阳性率仅为2.71%，提示我国CMV的宫内感染，多为激活感染引起。不同孕期CMV感染对新生儿的影响器官发育期遭受感染孕20周IgM阳性足月新生儿为低体重可有脑部等畸形胚胎早期遭受感染孕8周IgM阳性孕早期（12周）就可发生难免流产孕晚期遭受感染器官发育基本完成，感染对胎儿影响不大0.52%5.88%0%2%4%6%新生儿CMV-IgM阳性率孕妇年龄对新生儿CMV感染的影响30岁孕母30岁孕母0510结婚久暂对新生儿CMV感染的影响新生儿CMV宫内感染的相对危险率50%，异常淋巴细胞达10%55%。临床表现的特点实验室检查 血象：可有贫血和血小板减少，末梢血表现为单个核细胞增多，涂片可见较多的异常淋巴细胞。肝功能：黄疸患儿血清胆红素增高，并可伴有血清转氨酶上升。B超检查：可以发现先天性感染所致的各种胆道畸形，以及肝脏病变的程度。病原学诊断方法 病毒分离（金标准）将尿等体液或组织标本接种到人胚肺纤维母细胞上，14周内可见细胞致病作用。利用免疫标记技术检测病毒抗原，可将培养物中病毒检测时间缩短至1248小时。病毒分离阳性表明有活动性HCMV感染实验室检查HCMV标志物的检测 用光镜直接在样本中寻找典型病变细胞和包涵体（该方法阳性率低）。本病的特征性病变为受染细胞体积增大，胞质和胞核内可见包涵体，因而本病在病理学上又名巨细胞包涵体病(CID)。实验室检查电镜技术检测病毒颗粒；免疫标记技术检测病毒抗原，如pp65等；分子杂交法或聚合酶链反应（PCR）方法定性地测定CMV-DNA或mRNA；还可用荧光定量PCR方法测定标本中CMV-DNA的拷贝数量。HCMV标志物的检测 特异性抗体 可用间接免疫荧光法、ELISA法、放射免疫自显影法、捕捉ELISA法、间接免疫组化法等，检测患儿血清中的CMV-IgM和IgG抗体。抗CMV-IgM是原发性感染或活动性感染的标志，一般在原发感染后2周左右出现，持续1228周。抗CMV-IgG在感染后终身存在，IgG抗体在短期内有4倍以上升高则表示患儿有活动性CMV感染。但难以区别原发抑或再发感染。6个月以下婴儿注意胎传抗体的存在。实验室检查病理变化 CMV感染人体后，可广泛分布于全身各脏器，引起细胞炎症反应，典型的包涵体出现在各组织的巨细胞内，常见于肺、肝、中枢神经系统、唾液腺、还包括肾、肠、肾上腺、膀胱、胰、甲状腺、甲状旁腺、睾丸、副睾、卵巢、心肌、眼球、骨骼、血管、皮肤等。可引起慢性间质性肾炎、肺炎、灶性肝坏死、脑坏死性肉芽肿、广泛钙化（包括脑室壁钙沉积）、肝脾等髓外造血、溃疡性肠炎等。实验室检查实验室检查组织病理切片用苏木精-伊红或姬姆染色后,可见受染细胞及胞核巨大化,并有包涵体,常偏于细胞一端,可见有不染色的晕环将其与核膜隔开,使细胞呈“猫头鹰眼”样,是CMV感染具有诊断价值的特征.在巨细胞附近常有浆细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润。诊断和鉴别诊断 根据小儿巨细胞病毒感染诊断标准*:小儿CMV感染从获得感染时间上可分为先天性感染、围生期感染及获得性感染；从临床征象上分为症状性感染和无症状性感染（症状、体征均无，和亚临床性感染）；如CMV损害宿主2个或2个以上器官系统时称全身性感染，多见于先天性感染；如CMV损害主要集中于宿主的某一器官或系统，如肝脏或肺部时，称为CMV性肝炎或CMV性肺炎。*中华儿科杂志中华儿科杂志19991999；7 7：441441诊断先天性感染：经宫内传播获得，生后2周内从新生儿体液中找到活动性CMV感染的证据即可诊断。围生期感染：在生后312周证实有活动性CMV感染的证据，主要经产道或母乳获得感染。获得性感染：出生12周后开始排毒或证实有活动性CMV感染的证据，主要经水平传播获得。*中华儿科杂志中华儿科杂志19991999；7 7：441441 临床上患儿就诊前通常未做过病毒学检测，故很难确定其感染时间，一般通过CMV相关疾病症状发生的时间和临床表现帮助判断。CMV感染的实验室诊断依据下述3项中任何1项阳性时，可以诊断CMV感染，而且是产毒性感染：1.从受检的血、尿、唾液或组织等任何一种分离出CMV；2.从受检的组织细胞中见到典型的巨细胞包涵体；3.用特异性单克隆抗体从受检组织或细胞中检测到CMV抗原，从外周血白细胞中查得CMV抗原又称CMV抗原血症。用分子杂交或PCR法从受检材料中检出CMVmRNA表明产毒性感染；检出CMV-DNA片段，只能表明CMV感染，不能区分为产毒性或潜伏性感染。诊断和鉴别诊断先天性CMV感染应与弓形虫病、风疹、单纯疱疹感染（四者组成TORCH综合征）及新生儿败血症等鉴别；后天获得性CMV感染应与EBV所致的传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肺炎等鉴别。在诊断CMV相关性疾病时要排除能引起相同病症的其它病因和病原，尤其是临床表现不能完全用CMV感染解释时，要注意寻找和发现伴随疾病，如常与CMV感染并存的胆管畸形和代谢性肝病。HCMV的治疗抗HCMV药物的应用指征:1.有明显的HCMV性疾病;2.移植前预防性用药;丙氧鸟苷（ganciclovir,GCV 更昔洛韦）是无环鸟苷（acicclovir,阿昔洛韦）的衍生物之一，其疗效比后者强50100倍，在体内外可抑制疱疹病毒等病毒的复制，它不仅竞争性抑制病毒DNA聚合酶，而且可以直接掺入病毒DNA，终止病毒DNA链的延长，从而抑制病毒复制。GCV在病毒感染细胞内的浓度比正常细胞高40100倍，对正常细胞DNA聚合酶的亲和力比病毒感染细胞低1060倍，所以GCV基本上不影响宿主正常细胞的功能。CMV感染的治疗药物 诱导治疗：5/kg5/kg，每12小时一次，静脉滴注，每次静脉输液液体量不少于50ml，给药时间不小于1小时，疗程23周。维持治疗：5mg/kg，Qd，静脉滴注1h，持续57天.5mg/kg，Qd，静脉滴注1h，持续23月.10mg/kg，Qd，静脉滴注1h，每周3天.持续23月.（病毒监测阴性可停药）GCV抗CMV感染的治疗方案注:诱导期应监测尿排毒情况,尿排毒阴转后即可进入维持治疗;若诱导治疗34周仍排毒,应考虑发生耐药或耐药毒株感;若维持阶段病情进展，可考虑再次诱导治疗;若维持期免疫抑制因素未能消除(如仍需继续应用免疫抑制剂),应延长维持疗程,以免复发.丙氧鸟苷作为化学药物，其副作用也受到人们关注。丙氧鸟苷的副作用包括中性粒细胞、血小板和血红蛋白下降，消化道反应如恶心、呕吐、厌食、腹泻，肝脏酶增高等。远期毒性可能对性腺功能影响。GCV用药期间应监测血常规和肝肾功能，若血小板下降至25109/L，粒细胞下降至0.5109/L，或减少到用药前水平的50%则应停药。更昔洛韦治疗先天性CMV感染不能改善已经发生神经性病变，但可明显减少晚发性听力障碍发生率和减轻进行性听力损害的程度。一般认为对于先天性CMV感染，无论有无症状都应监测听觉脑干诱发电位，如发现异常，即使其它症状表现轻微，也应该积极使用GCV治疗。联合应用GCV和静脉内免疫球蛋白（IVIG）治疗免疫抑制患儿的重症感染，可取得良好效果。CMV感染的治疗膦甲酸（foscarnet,PFA）：能抑制疱疹病毒DNA聚合酶。口服生物利用率低，一般采用静脉制剂，具有肾毒性，易沉淀于骨骼和牙齿，并能迅速分布于脑脊液。对儿童患者一般作为替代用药。特别是单独使用GCV仍出现疾病进展时,可单独使用或与GCV联用。剂量：诱导治疗为60mg/kg,每8小时一次（持续静滴1小时）连用23周。患者对PFA的耐受往往不如GCV好，已经发现对PFA耐药的HCMV毒株。CMV感染的治疗HCMV性肝炎的治疗1.抗HCMV的治疗;2.保肝治疗:葡醛内酯(肝泰乐)25mg,Bid;联苯双酯4.56mg,bid;门冬氨酸钾镁等;退黄处理:中药利胆退黄;重度淤胆型肝炎,可应用免疫球蛋白加激素治疗;干扰素治疗:抗病毒与调节免疫双重作用.国内有人对24例先天性无症状CMV感染患儿进行为期一年的跟踪随访，发现患儿头B超及脑干听觉诱发电位异常率均明显高于正常对照组，故建议对无症状性患儿应加强头颅B超及脑干听觉诱发电位的早期检测，尽早行干预措施。何何家家敏敏 等等。先先天天性性无无症症状状性性巨巨细细胞胞病病毒毒感感染染患患儿儿近近期期随随访访观观察察。中华儿科杂志，中华儿科杂志，1998,36(1):37391998,36(1):3739CMV感染的治疗 国外文献报道出生无症状CMV感染者有10%15%出现晚期神经系统症状，大部分先天性CMV感染患儿出生时均无症状，但如果不治疗，病毒不会被机体清除掉，而是以一种慢性感染或潜伏感染的形式存在，病毒可潜伏于血管内皮细胞、巨噬细胞和巨噬细胞前体中，当机体免疫力受抑制时，在引起感染复发或反复排毒。*Zanghellin et al.Asymptomatic primary cytomegalovirus infection:virologic and immunologic feature.J Infection Dis,1999,180(3):702-707CMV感染的治疗临床上CMV感染婴儿出现抽搐时：CMV对中枢神经系统的直接损伤，尚与凝血机制障碍引起的颅内出血有关：CMV感染时可抑制骨髓巨核细胞系统，引起血小板减少；CMV肝炎胆道阻塞可影响维生素K的吸收；肝功能异常可造成维生素K依赖因子（II、VII、IX、X）合成障碍等，这些都是颅内出血的易感因素。肝功能障碍时维生素D合成和转化障碍，也是造成维生素缺乏性手足搐搦症的原因。CMV感染的治疗CMV阳性母乳的喂养问题：CMV经母乳传播是生后一年内获得性CMV感染的重要来源之一。母乳排毒率为13%，较机体其他部位排毒率高，咽部为2.4%，尿为4.7%，宫颈为10.1%。经母乳感染的婴儿，经过30120天的潜伏期出现病毒尿，但多为亚临床感染，致病率很低。另有人认为，可以把此种感染看成是一种自然免疫形式，由于母乳有着不可替代的营养学和免疫学价值，是否停止母乳喂养应当慎重。CMV感染的治疗CMV感染的预防对CMV活疫苗的应用问题，颇有争议，活疫苗因CMV的持久存在可致长期毒性、潜伏性和可能的传染性，目前的研究正在致力于减少疫苗的毒性、增加免疫原性，并开发亚单位或基因重组疫苗等。孕妇监测。