心脏瓣膜病个案ppt课件.ppt

瓣膜置瓣膜置换 心外科心外科 王玉宇王玉宇 心心脏瓣膜病瓣膜病v由于炎症、粘液由于炎症、粘液样变性、退性、退行性改行性改变、先天性畸形、缺、先天性畸形、缺血性坏死、血性坏死、创伤等原因引起等原因引起v单个或多个个或多个瓣膜瓣膜结构构（包括（包括瓣叶、瓣瓣叶、瓣环、腱索或乳、腱索或乳头肌）肌）的功能或的功能或结构异常构异常v导致致瓣口狭窄瓣口狭窄或或关关闭不全不全心心脏瓣膜病瓣膜病v按病因分按病因分类：风湿性、先天性、老年退行性、相湿性、先天性、老年退行性、相对性性v按受累部位、按受累部位、类型分：型分：二尖瓣狭窄、二尖瓣关二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全不全 三尖瓣狭窄、三尖瓣关三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全不全 主主动脉瓣狭窄、主脉瓣狭窄、主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全 肺肺动脉瓣狭窄、肺脉瓣狭窄、肺动脉瓣关脉瓣关闭不全不全 联合瓣膜病合瓣膜病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 Mitral Stenosis病因和病理病因和病理 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄v最常最常见病因病因为风湿湿热2/3为女性女性半数患者无急性半数患者无急性风湿湿热史史急性急性风湿湿热后后2年始形成年始形成明明显狭窄狭窄常合并二尖瓣关常合并二尖瓣关闭不全，不全，主主动脉瓣病脉瓣病变v主要病理改主要病理改变：瓣膜交界瓣膜交界处、瓣叶游离、瓣叶游离缘、腱索、腱索单独或独或联合受合受累：累：增厚、粘增厚、粘连、融合、融合、挛缩、钙化化左房左房扩大大，左主支气管，左主支气管抬高，左房壁抬高，左房壁钙化，血化，血栓形成、肺血管床栓形成、肺血管床闭塞塞MS对左房室跨瓣左房室跨瓣压差和左心房差和左心房压影影响响瓣口面积(cm2)跨瓣压差(mmHg)左房压(mmHg)正常46无轻度MS1.52升高正常中度MS11.5升高升高重度MS50mmHg,或峰或峰压差差70mmHg为重度狭窄重度狭窄 诊 断断 ASv根据典型根据典型杂音不音不难诊断断v病因病因诊断：断：合并关合并关闭不全、二尖瓣不全、二尖瓣损害害风心病心病 单纯AS：65岁退行性老年退行性老年钙化性病化性病变多多见v超声心超声心动图有重要有重要诊断价断价值 治治 疗 ASv内科治内科治疗 无症状者随无症状者随诊 对症治症治疗 心衰心衰时禁用禁用动脉脉扩张剂，慎用利尿，慎用利尿剂v外科治外科治疗 重度狭窄患者出重度狭窄患者出现症状或心症状或心脏进行性增大行性增大应及及时行人工瓣膜置行人工瓣膜置换术 主主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全Aortic incompetence病因和病理病因和病理 ARv主主动脉瓣疾病脉瓣疾病风心病心病感染性心内膜炎感染性心内膜炎先天畸形先天畸形粘液粘液样变性性强直性脊柱炎直性脊柱炎v主主动脉根部脉根部扩张梅毒性主梅毒性主动脉炎脉炎Marfan 综合征合征强直性脊柱炎直性脊柱炎严重高血重高血压或或动脉粥脉粥样硬化硬化病理生理病理生理 ARv左室舒左室舒张末容末容积增加，心搏量增加增加，心搏量增加v左室左室扩张v晚期出晚期出现左心衰竭左心衰竭v心肌缺血心肌缺血临床表床表现 ARv症状症状：心搏量增加症状：心搏量增加症状 晚期出晚期出现左心衰竭表左心衰竭表现 可出可出现心心绞痛痛v 体征体征：脉：脉压增加增加周周围血管征（血管征（+）杂音：音：*高高调叹气气样舒舒张期期杂音音 主主动脉瓣脉瓣损害者，在胸骨左中下害者，在胸骨左中下缘明明显 升主升主动脉脉扩张者，在胸骨右上者，在胸骨右上缘明明显 *心底部收心底部收缩期期喷射射样杂音音 *Austin-Flint 杂音音辅助助检查 ARvX线：心影大小正常（急），左室：心影大小正常（急），左室扩大大vECG：无特异改：无特异改变v超声心超声心动图：多普勒超声探多普勒超声探测舒舒张期主期主动脉瓣左室脉瓣左室侧射流，射流，判定反流。判定反流。v主主动脉造影脉造影v磁共振磁共振显像像 治治 疗 ARv内科治内科治疗：预防感染、改善心功能，治防感染、改善心功能，治疗并并发症症v外科治外科治疗：慢性者：有症状及左心功能不全者慢性者：有症状及左心功能不全者 及及时行人工瓣膜置行人工瓣膜置换术 主主动脉根部脉根部扩大者大者 行主行主动脉根部脉根部带瓣血管移植瓣血管移植术急性者：手急性者：手术更更积极极三尖瓣和肺三尖瓣和肺动脉瓣疾病脉瓣疾病三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄v常常见于于风心病，心病，较少少单独存在独存在v右房右房压升高，右室心排量减少，体循升高，右室心排量减少，体循环淤血淤血v临床表床表现疲乏、腹疲乏、腹胀等，等，可并可并发房房颤及肺栓塞及肺栓塞v胸骨左胸骨左缘4、5肋肋间舒舒张期隆隆期隆隆样杂音，音，吸气吸气时增增强vUCG检查可确可确诊三尖瓣关三尖瓣关闭不全不全v多多为功能性三尖瓣关功能性三尖瓣关闭不全，常不全，常继发于合并肺于合并肺动脉高脉高压的疾病，由右心室的疾病，由右心室扩张，三尖瓣，三尖瓣环扩张引起。引起。v右房增大，右室增大，体循右房增大，右室增大，体循环高高压，右心衰竭右心衰竭v胸骨左下胸骨左下缘、剑突区或心尖区吹突区或心尖区吹风样全收全收缩期期杂音音v继发性者可同性者可同时行瓣行瓣环成型成型术肺肺动脉瓣关脉瓣关闭不全不全v最常最常见病因病因为继发于肺于肺动脉高脉高压的肺的肺动脉干根脉干根部部扩张，瓣，瓣环扩大。大。v临床表床表现被原被原发病表病表现掩盖掩盖v胸骨左胸骨左缘2肋肋间可及肺可及肺动脉收脉收缩期搏期搏动及收及收缩期期喷射音射音vGraham Steell杂音：有音：有时难与主与主动脉瓣关脉瓣关闭不全的不全的杂音音鉴别。v治治疗以原以原发病病为主。主。多多 瓣瓣 膜膜 病病Multivalvular heart disease病因病因 多瓣膜病多瓣膜病v一种疾病同一种疾病同时损害几个瓣膜：如害几个瓣膜：如风心病心病v一个瓣膜一个瓣膜损害引起近端瓣膜功能受害引起近端瓣膜功能受损 如：如：MS致致TR、PRv不同疾病分不同疾病分别导致不同瓣膜致不同瓣膜损害：少害：少见病理生理病理生理 多瓣膜病多瓣膜病v严重重损害掩盖害掩盖轻损害害v近端瓣膜近端瓣膜损害害较显著著v总的血流的血流动力学异常更加明力学异常更加明显常常见多瓣膜病多瓣膜病vMS+ARvMS+ASvAS+MRvAR+MRvMS+TR/PRv有有时掩盖并存疾病掩盖并存疾病v手手术治治疗为主要措施，主要措施，风险较高，高，术前前详细检查，全面考，全面考虑手手术方案方案瓣膜置瓣膜置换术前前护理理v同体外循同体外循环心内直心内直视手手术术前前护理，并向患者理，并向患者及家属及家属阐明抗凝知明抗凝知识及其重要意及其重要意义。瓣膜置瓣膜置换术后后护理理v同体外循同体外循环心内直心内直视手手术术后后护理。理。v特特别重重视术后早期心律失常的后早期心律失常的预防。防。v感染的感染的护理：理：术后正确、合理的使用抗后正确、合理的使用抗 生素。生素。瓣膜置瓣膜置换术后后护理理v抗凝抗凝护理：理：术后第后第3d晨晨测凝血凝血酶原原时间，要求凝血，要求凝血酶原原时间维持在正常持在正常值1.52倍。置倍。置换机械瓣膜患者必机械瓣膜患者必须终身服用抗凝身服用抗凝药物，需注意以下几点：物，需注意以下几点：(1)住院期住院期间护士士应将每日的凝血将每日的凝血酶原原时间及口服及口服华法林法林剂量量记录下来，同下来，同时让患者自患者自备记录小本子以利找出小本子以利找出用用药规律，并律，并让患者患者试行自服，使其养成行自服，使其养成习惯并并终身身记录。(2)口服口服华法林要掌握定法林要掌握定时定量，定量，药量准确原量准确原则。(3)注意抗凝注意抗凝过量征象：如血尿、鼻出血、皮下溢血、牙量征象：如血尿、鼻出血、皮下溢血、牙龈出血、大便出血、大便隐血等血等现象，若出象，若出现上述症状，一般要上述症状，一般要减量或停减量或停药1d。(4)观察有无血栓形成，注意患者的神志，四肢活察有无血栓形成，注意患者的神志，四肢活动情况，情况，发现异常及异常及时与医与医师联系，以便系，以便调整抗凝整抗凝药物的物的剂量。量。健康指健康指导v按按时定量服用定量服用华法林抗凝法林抗凝药物。物。v定期随定期随访出院后每出院后每2周来院周来院门诊1次，次，3个月后个月后每每4周周1次；若凝血次；若凝血酶原原时间不不稳定，仍定，仍应每每周周12次次测定凝血定凝血酶原原时间。v休息出院后休息半年，避免活休息出院后休息半年，避免活动量量过大和大和劳累。累。但可逐步增加活但可逐步增加活动量。量。v饮食注意食注意营养。养。v按医嘱服用按医嘱服用强心利尿心利尿药物。避免服用影响凝血物。避免服用影响凝血酶原原时间的的药物物 病例介绍病例介绍v姓名：姓名：X550床床 性性别：王：王玺 年年龄龄：63 岁 住院号：住院号：2012052788v入院入院时间：2012-10-08 入院入院诊断：断：风心病心病v患者因患者因活活动后胸后胸闷气急气急20余年，加重余年，加重4年年入院入院，心心脏超声示：二尖瓣狭窄伴关超声示：二尖瓣狭窄伴关闭不全，主不全，主动脉瓣狭窄伴关脉瓣狭窄伴关闭不全。入院后不全。入院后予完善予完善术术前准前准备备后，于后，于10-16在全麻在全麻体外循体外循环下下行双瓣置行双瓣置换术，术术后后进进ICU监护，顺利脱利脱机拔管后机拔管后10-17转入我科，入我科，术后主要治后主要治疗：特：特级护理，理，病重，半流病重，半流质，心，心电监护，胸腔，胸腔闭式引流，心包引流，式引流，心包引流，吸氧，深静脉置管保留，保留吸氧，深静脉置管保留，保留导尿，尿，记24小小时尿量，尿量，抗炎化痰、抗炎化痰、强心、利尿、抗凝、心、利尿、抗凝、营营养心肌治养心肌治疗疗。护理理计划划（一）恐惧（一）恐惧v 护理目理目标 病人及家属能运用病人及家属能运用应对机制，主机制，主诉恐惧感减恐惧感减轻。v 护理措施理措施 1 1、鼓励病人及家属、鼓励病人及家属说出恐惧的原因，出恐惧的原因，给予适当的疏予适当的疏导，回答其提出的疑回答其提出的疑问，给予适当的安全保予适当的安全保证。2 2、告、告诉家属手家属手术完完毕，和，和术中中顺利、安全的一般情况。利、安全的一般情况。3 3、安慰病人及家属，、安慰病人及家属，稳定情定情绪，减，减轻心理心理压力。力。4 4、帮助病人、帮助病人进行交流，了解其需要，尽可能行交流，了解其需要，尽可能满足。足。5 5、告、告诉每天的康复情况。尽早开始每天的康复情况。尽早开始术后康复指后康复指导，增，增强战胜疾病的信心。疾病的信心。护理理计划划（二）知（二）知识缺乏：缺乏缺乏：缺乏术前准前准备知知识v 护理目理目标 1 1、家属能、家属能说出出术前准前准备的意的意义。2 2、能、能积极配合作好各极配合作好各项术前准前准备。v 护理措施理措施 1 1、评估病人知估病人知识缺乏的程度和接受能力，及缺乏的程度和接受能力，及时给以必要以必要的帮助。的帮助。2 2、向病人及家属解、向病人及家属解释术前准前准备的目的和意的目的和意义，使病人能，使病人能积极配合。极配合。3 3、加、加强与病人的沟通，做好心理与病人的沟通，做好心理护理，保理，保证病人以病人以稳定定良好的状良好的状态迎接手迎接手术。4 4、观察病人的情察病人的情绪反反应，检查各各项术前的准前的准备工作完成工作完成情况。情况。护理理计划划（三）心（三）心输出量减少出量减少v 护理目理目标 病人病人维持正常的心持正常的心输出量，出量，维持主要器官的灌注持主要器官的灌注v 护理措施理措施 1 1、给予心予心电监护，严密密检测生命体征生命体征变化，如皮肤化，如皮肤发白、出汗、血白、出汗、血压下降、尿量减少、心下降、尿量减少、心动过速、脉搏速、脉搏细速，及速，及时汇报医生医生处理。理。2 2、保持病人安全舒适，勿、保持病人安全舒适，勿烦躁，注意休息，减少耗氧。躁，注意休息，减少耗氧。3 3、正确、正确执行医嘱，准确行医嘱，准确应用用强心心药物。物。4 4、每小、每小时测量尿量一次，如成人每小量尿量一次，如成人每小时尿量尿量3030毫升，儿童每小毫升，儿童每小时2020毫升，毫升，应立即立即汇报医生。医生。5 5、定期、定期检查外周循外周循环灌注情况，脉搏，皮肤温度和色灌注情况，脉搏，皮肤温度和色泽6 6、注意听、注意听诊心心脏，观察心律有无异常。察心律有无异常。7 7、观察神志察神志变化，有无化，有无烦躁不安。躁不安。护理理计划划（四）呼吸功能受（四）呼吸功能受损v 护理目理目标 病人保持良好的呼吸功能。病人保持良好的呼吸功能。v 护理措施理措施 1 1、观察呼吸深度，呼吸察呼吸深度，呼吸频率，胸部起伏程度，皮肤率，胸部起伏程度，皮肤颜色，色，动脉血色，以判断有无不脉血色，以判断有无不张，胸腔，胸腔积液气胸。液气胸。2 2、观察胸腔引流通察胸腔引流通畅情况和引流物情况和引流物质及量，及量，术后后8 8小小时内每内每15-2015-20分分挤压胸部一次。胸部一次。3 3、每、每2 2小小时翻身，叩背一次。翻身，叩背一次。4 4、鼓励病人咳嗽，深呼吸，每、鼓励病人咳嗽，深呼吸，每2 2小小时一次，必要一次，必要时作深作深部气管吸痰。部气管吸痰。5 5、雾化吸人每日二次。化吸人每日二次。6 6、遵医嘱、遵医嘱给予予镇定定剂，以减，以减轻疼痛，减疼痛，减轻恐惧，降低心恐惧，降低心肌耗氧。肌耗氧。护理理计划划（五）呼吸模式的改五）呼吸模式的改变v 护理目理目标 1 1、患者能适、患者能适应呼吸机的呼吸模式。呼吸机的呼吸模式。v 护理措施理措施 1 1、妥善固定插管，、妥善固定插管，记录插管插管长度，度，严密密观察其他是否移位，避免管察其他是否移位，避免管道扭曲、脱落。道扭曲、脱落。2 2、适当、适当约束病人并解束病人并解释原因。原因。3 3、遵医嘱、遵医嘱给予肌松予肌松剂、镇静静剂、止痛、止痛剂，以减，以减轻病人呼吸做功和心病人呼吸做功和心肌做功。肌做功。4 4、必要、必要时吸痰，吸痰，严格遵守无菌操作，保持呼吸道湿化。格遵守无菌操作，保持呼吸道湿化。5 5、吸痰前后，、吸痰前后，应给予病人予病人过度通气，高度通气，高浓度吸氧。度吸氧。6 6、若病人害怕呼吸机，、若病人害怕呼吸机，给予心理支持，降低恐惧感。予心理支持，降低恐惧感。7 7、指、指导病人如何表达在使用呼吸机期病人如何表达在使用呼吸机期间的感受。的感受。护理理计划划（六）潜在体液不足六）潜在体液不足v 护理目理目标 病人病人维持充足的循持充足的循环血量，能血量，能够满足机体代足机体代谢需要。需要。v 护理措施理措施 1 1、严密密监测低血容量的症状体症，包括：血低血容量的症状体症，包括：血压下降，心下降，心率加快，中心静脉率加快，中心静脉压下降和尿量减少。下降和尿量减少。2 2、准确、准确记录出入量，每出入量，每8 8小小时计算一次，如出入不平衡，算一次，如出入不平衡，及及时与医生与医生联系。系。3 3、了解、了解术中失血情况，中失血情况，评估引流情况，如估引流情况，如术中出血多，中出血多，引流量增多，及引流量增多，及时输血。血。4 4、遵医嘱、遵医嘱给予止血予止血剂，血制品。，血制品。5 5、术后后1-21-2天内天内输液速度液速度为1-1.5ml/h/kg,1-1.5ml/h/kg,根据中心静脉根据中心静脉压的的变化和尿量的多少而增减。化和尿量的多少而增减。护理理计划划（七）潜在出血（七）潜在出血v 护理目理目标 及及时发现出血出血现象，及象，及时处理。理。v 护理措施理措施 1 1、严密密监测出血出血现象：血象：血压下降，下降，烦躁不安，脉率加快，躁不安，脉率加快，四肢厥冷。四肢厥冷。2 2、观察切口有无大量渗血，胸腔引流液的性察切口有无大量渗血，胸腔引流液的性质和量，如和量，如成人每小成人每小时超超过150ml,150ml,或小儿超或小儿超过5ml/kg,5ml/kg,立即立即报告。告。3 3、监测血小板，血血小板，血红蛋白，出凝血蛋白，出凝血时间，凝血，凝血酶原原时间。4 4、按医嘱、按医嘱输全血，血全血，血浆或成分或成分输血，血，给予止血予止血剂应用。用。护理理计划划（八）潜在感染八）潜在感染v 护理目理目标 住院期住院期间感染的危感染的危险因素降至最低因素降至最低v 护理措施理措施 1 1、术前前讲解有效咳嗽的重要性，并指解有效咳嗽的重要性，并指导训练，掌握有效咳嗽的方法。，掌握有效咳嗽的方法。2 2、术后予有效半卧位，以利于体位引流。后予有效半卧位，以利于体位引流。3 3、定、定时拍背，手成拍背，手成锲状自下而上叩状自下而上叩击背部。背部。4 4、予、予雾化吸入，必要化吸入，必要时气管内吸痰。气管内吸痰。5 5、鼓励、鼓励进食高蛋白、高食高蛋白、高维生素食物，提高机体抵抗力。生素食物，提高机体抵抗力。6 6、对各种侵入性各种侵入性导管，按无菌操作原管，按无菌操作原则，做好各，做好各导管管护理，每天更理，每天更换无菌敷料。无菌敷料。7 7、认真做好各真做好各项基基础护理，如会阴理，如会阴护理，口腔理，口腔护理，皮肤理，皮肤护理。理。8 8、观察体温察体温变化，化，监测白白细胞胞计数，按医嘱按数，按医嘱按时给予抗生素。予抗生素。护理理计划划（九）活九）活动无耐力无耐力v 护理目理目标 病人能按要求病人能按要求进行各行各项活活动，从事日常自理活，从事日常自理活动。v 护理措施理措施 1 1、解、解释早期活早期活动的重要性，可降低血栓栓塞的危的重要性，可降低血栓栓塞的危险，防止肺不，防止肺不张。2 2、活、活动时给予病人精神心理上的支持，解除恐惧心理。予病人精神心理上的支持，解除恐惧心理。3 3、活、活动时给予止痛予止痛剂，以利于病人，以利于病人积极配合。极配合。4 4、活、活动前后前后让病人好好休息，减病人好好休息，减轻心心脏负荷。荷。5 5、与病人一起制定康复、与病人一起制定康复计划，根据病人的耐受情况，逐步增加活划，根据病人的耐受情况，逐步增加活动量，因人而异。量，因人而异。6 6、教会病人如何、教会病人如何监测自己的脉率和活自己的脉率和活动量超量超负荷的症状和体症，如荷的症状和体症，如脉率比原来加快脉率比原来加快2020次次/分或大于分或大于120120次次/分，胸痛，呼吸困分，胸痛，呼吸困难，疲，疲劳等情况，要立即停止或减少活等情况，要立即停止或减少活动量。量。护理理计划划（十）知十）知识缺乏缺乏v 护理目理目标 病人能叙述病人能叙述2-32-3条促条促进康复的知康复的知识v 护理措施理措施 1 1、对病人病人进行有关疾病的治行有关疾病的治疗、康复、康复过程教育，提供系程教育，提供系统 的、全面的、全面的、的、连续性知性知识。2 2、讲解解强心心药、利尿、利尿药的作用和可能出的作用和可能出现的副作用，告知的副作用，告知强心心甙中中毒的先兆毒的先兆现象和象和预防方法，服用利尿防方法，服用利尿药期期间注意注意补钾，多吃水果，多吃水果，如桔子，橙子等如桔子，橙子等时。3 3、给予予饮食指食指导，食物宜高蛋白、高，食物宜高蛋白、高维生素，清淡易消化。生素，清淡易消化。4 4、预防上呼吸道感染。防上呼吸道感染。5 5、保持大便通、保持大便通畅，养成每天解便一次的，养成每天解便一次的习惯。6 6、注意休养，勿活、注意休养，勿活动量量过度，减少氧耗。度，减少氧耗。7 7、提供学、提供学习资料和信息来源。料和信息来源。8 8、与家属一起制定病人的家庭、与家属一起制定病人的家庭护理理计划，划，调动病人的病人的积极性。极性。补充或提充或提问 心心脏瓣膜置瓣膜置换术后后为什么需要抗凝？什么需要抗凝？卢义娟答：娟答：由于置入的人造瓣膜表面无内皮由于置入的人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，容易激活凝血机制而胞覆盖，容易激活凝血机制而导致血栓形成，致血栓形成，影响人工瓣膜的功能，影响人工瓣膜的功能，严重者甚至会卡住人工重者甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，瓣叶，使瓣膜不能开启，导致心衰或猝死。如致心衰或猝死。如果血栓脱落果血栓脱落还可造成血管栓塞可造成血管栓塞(脑栓塞、下肢栓塞、下肢动脉栓塞等脉栓塞等)，对人有很大的危害。人有很大的危害。护士士长总结及提出指及提出指导性意性意见v患者患者术后后经各各项治治疗护理措施的落理措施的落实,恢复良好。恢复良好。通通过本次个案本次个案查房，要掌握房，要掌握风湿性心湿性心脏病的定病的定义、病因、病因、临床表床表现及瓣膜置及瓣膜置换术后的后的观察要察要点，点，术前、前、术后的后的护理重点，并一一理重点，并一一实施，希施，希望通望通过这次次查房能房能让大家掌握更多瓣膜病的知大家掌握更多瓣膜病的知识。患者已。患者已处于疾病恢复期，病情基本于疾病恢复期，病情基本稳定，定，现阶段需加段需加强患者及家属健康教育方面的宣教，患者及家属健康教育方面的宣教，包括活包括活动指指导、饮食指食指导及及药物指物指导等，帮助等，帮助患者掌握服用抗凝患者掌握服用抗凝药物的物的规律，保持良好的心律，保持良好的心态，促，促进患者早日康复。患者早日康复。