医院质量控制制度汇编.docx

目 录
医疗质量管理组织结构及职责 3
第一节 医院质量管理委员会 3
第二节 病案管理委员会 4
第三节 医院质量管理科 5
第四节 科室质量管理小组 10
医疗质量和医疗安全管理工作计划与考核方案 14
昌江医院质量管理架构图 17
病历质控管理办法 18
病案归档管理制度 19
病案借阅管理制度 20
病案复印管理规定 21
病案封存管理制度 22
病历书写规范 23
第一章 总 则 23
第一节 医院病历书写与管理规范 23
第二章 病历书写 23
第一节 病历书写 23
第二节 门(急)诊病历 24
第三节 住院病历 24
第三章 病历管理 30
第一节 病历管理 30
第二节 病历使用 30
第三节 质量管理 32
第四章 奖励与处分 32
第五章 附则 32
住院病案首页填写说明 33
急诊留观病历书写规范 36
病历书写质量评估标准 38
第一节 住院病历书写评估标准 38
病历内涵质量质控标准 48
单病种质量管理方案 54
医院处方评规 57
第一章 总则 57
第二章 处方点评的组织管理 57
第三章 处方点评的实施 57
第四章 处方点评结果应用与持续改进 59
第五章 监督管理 59
病历评审制度 61
电子病历基本规范 62
第一章 总则 62
第二章 实施电子病历基本条件 63
第三章 电子病历基本内容 63
第四章 门（急）电子病历要求 64
第五章 住院电子病历内容要求 64
第六章 电子病历的管理 71
第七章 附则 72
科室医疗质量与安全管理制度 73
医院时钟统一管理规定 77
数据质量分析评价制度 78
医疗表格管理制度 79
死亡病例管理制度 80
合理办理“退院”制度 82
核定床位管理制度 83
医疗文书奖励基金使用管理办法 84
附表 85
附表一 二级综合医院指标参考值 85
附录二 常用医疗指标计算公式 89
附录三 “病案数字化综合管理系统”简介 90

医疗质量管理组织结构及职责
第一节 医院质量管理委员会
人员组成：医院质量管理委员会由医务部、护理部、质量管理科、临床科室、门诊部、医技科室等有关部门主要负责人组成，主任委员由院长或者主管副院长担任。
职责
1、建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。
2、负责定期专题研究国家、地方的医疗制度、改革政策、医院医疗质量及医疗安全工作，行使指导、评价和监督职能。
3、坚持为患者服务的方向，深化医疗保障制度改革工作，严格落实规章制度，为患者提供优质服务。
4、认真组织学习并督导执行医疗卫生管理法律、法规和规章。严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。定期审核各专业技术人员相应岗位的任职资格。按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
5、负责制定关于加强医疗质量的培训计划并组织实施，以提高医院全员质量管理与改进的意识和参与能力。组织检查、考核全院落实医疗制度的执行情况，加强全院特别是重点部门和重要岗位的管理，严格执行医疗技术操作常规，健全医疗纠纷处理机制，及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系,有效防范医疗风险。
6、负责全院医疗质量分析。每季度进行一次全院医疗数质量的分析，半年、年底进行全院总结。保证医疗信息的准确性和时效性，为医疗持续改进方案提供可行性依据。根据医疗质量定期分析，研究医院的医疗指标完成情况及存在问题，适时提出改进办法。
7、加强医疗文书的管理检查工作，科室为第一监控点，负责落实各种医疗文书的记录、签字、审核工作。职能科室实行网上环节监控及终末监控，每月定期通报检查情况，不断提高全院医护人员的法律意识，尊重患者的知情权，并体现在各种医疗文书中。
8、加强医院内感染的管理，特别是操作性强的重点部门的管理。落实医院感染管理的各项规章制度，落实医院感染的监测、诊断和报告制度，降低院内感染漏报率。定期开展耐药菌株监测工作，提出合理应用抗菌素建议。严格医疗废物和污水的管理，作好医疗环境保护。
9、规范卫生经济活动，严格医疗物价管理工作，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费，努力降低医疗成本。对地方患者实行医疗服务价格公示制度。建立完善的价格查询制、费用清单制，费用结算方式便捷。解决“看病贵、看病难”等社会关注的问题。
10、科室成立质量监控小组，由科室主任、负责病区管理的高年资副主任医师、护士长、住院总医师组成。要求积极参加有关质量管理内容的培训，执行医院质量管理委员会的各项决议，负责本科的全部医疗质量管理情况，包括落实医疗制度、规范医疗文书质量、防范分析医疗纠纷不安全因素等。要求每月进行一次科室分析研究会，并记录在案。
11、建立“医疗质量管理奖励基金”。奖金来源于质量管理的质控扣分，在医院财务建立专用帐户，使用时由医院质量管理委员会提出建议，定期对医疗质量管理好的科室和个人进行奖励，并可作为质量管理人员的培训经费。与此同时，每月的科室奖金与医疗质量密切挂钩，奖金额度的发放，经过医疗质量管理委员会讨论审核，按照科室监控细则执行，一旦违反细则规定，将严格给予相应的处罚。
第二节 病案管理委员会
人员组成：病案管理委员会由医务部、质量管理科、临床科室等有关部门主要负责人及专家组成员组成，主任委员由主管副院长担任。
组 长：余秋萍
副组长：艾伟民
顾 问：王素珍
成 员：叶玲、胡俊华、叶国玲、徐雨珍、余昭样、余春生、洪爱平、王燕、刘仁汉、王文华、胡海中、覃欣荣、胡筱玉、徐先锋、李彬明。
职责
1、负责医院病案质量监管工作，指导门诊及住院病历的环节及终末质量监控。
2、根据医院病历质量情况，讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，促进疾病诊断和手术名称书写规范化、标准化。
3、积极推进国际疾病编码的培训工作，使疾病诊断及病案管理与国际接轨。
4、督导《病历书写规范》实施，定期更新医院病历质量评估标准。
5、研究审定质量管理科提出的各种形式的病案质量检查督导方案。
6、定期对医院病案管理工作进行检查和督导，改善病案管理环境，促进病案数字化管理。
7、征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，促进临床资料为未来临床工作完善与推进服务。
8、参与审定各种医用表格的式样，并监督实施。
9、每年度召开两次会议，听取质量管理科对病案监管工作的汇报和病案管理情况汇报。研究存在问题，提出改进措施，落实病历质量监管与病案管理的持续改进。
第三节 医院质量管理科
一、质量管理科职能范围
按照医务部领导分配的工作范围，质量管理科目前分为三个工作单元，四大项工作范围。
（一）医疗质量督导监管工作
1、医疗制度落实监管
2、网上运行病历质量（门诊及住院）监管
3、终末病历质量监管
4、信息数据质量监管
5、死亡上报工作质量监管
6、医疗保险处方监管
（二）病案管理工作
1、病历存储和安全
2、出院病历国际疾病编码
3、病案数字化管理系统
4、病案借阅
5、病案复印
6、提供临床科研原始资料
（三）医院统计工作
1、收集、核查、整理数据
2、统计上报
3、统计分析
4、保存资料
5、信息反馈
6、表格印刷及管理
二、质量管理科主任的工作职责
1、质量管理科主任在医疗质量管理委员会、病案管理委员会及医务部领导下工作。
2、加强理论学习，掌握国际、国内先进的医院管理理念和方法，用以指导工作。
3、组织开展常规性医疗质量管理工作，并根据医院阶段性工作重点，制定、调整质量管理科的工作计划。
4、对科内工作合理安排，做到分工与任务明确，重点突出，定期检查并讲评各单元工作完成情况。
5、参加院周会、部办公会，列席医院办公会，准确向全科传达医院、医务部的各项会议精神，确保起到质量管理承上启下的作用。
6、利用短期学习班、外出参观等多种形式，提高科内人员的综合素质和工作能力，不断打造一支专业素质能力强的管理队伍。
7、定期向院领导及医疗质量管理委员会、病案管理委员会及院部领导汇报工作，积极提出合理化建议，做到医疗质量持续改进。
8、密切与机关、职能科室，临床及医技科室质量管理小组，以及医院专家组的多科合作，积极开展多部门共同配合的质量管理工作。
9、积极参与和组织的质量管理活动，发扬开拓创新的精神。
三、质量管理科科员工作职责
1、在质量管理科主任直接负责下开展工作。
2、应根据专业对临床科室、医技科室、药剂科（药房）实行分片对口管理。负责检查科内质控的落实情况，如核心医疗制度落实情况、医疗文书质量（含处方、申请单）、诊断报告质量、医疗任务完成进度及存在的不安全因素，根据定期检查结果，完成总结资料，提出质量改进的措施，做到医疗质量全面持续改进。
3、经常深入科室，落实机关与科室两级质量管理的协调配合，发现问题，解决问题。
4、负责医疗流程的优化工作，为方便患者及提高工作效率提出优化医疗流程的建议，由相关部门落实。
5、监控系统的数据发生点的录入质量，保证数据源头的准确性，动态监控数据质量，对不合理数据及时反馈，充分利用信息化建设平台，用数据指导质量管理工作。
6、根据实际工作提出监管设想及需求，请计算机工程师制作相应软件，逐渐实现各项质量管理工作的信息化。
7、与医务科、护理部、信息科、财务科等密切配合，在相互职能界定清楚的基础上协同联动，保证医院医疗工作持续优质、高效、低耗运行。
8、开展经常性理论学习，掌握国际、国内先进的医院管理理念和方法。不断提高个人的综合素质和实际工作能力。
四、病案室主任工作职责
1、在病案管理委员会和质量管理科主任领导下进行工作。
2、根据全院年度工作规划及本专业学科发展动态，制定病案管理新年度工作计划，组织完成医政、临床服务、教学等工作任务。
3、根据病案管理要求制定病案回收及保管的合理流程，按照流程分组管理，依据工作岗位质量监控标准，进行经常性的督促检查，定期向质量管理科主任汇报。
4、根据病案管理要求，积极改善硬件条件，确保病历资料保管安全。
5、做好数字化管理的病历扫描工作，确保病案信息完整、准确，为临床医生完成科研工作提供便利。
6、定期组织人员参加国际疾病编码的培训，逐步增加有资质的编码人员数量，确保疾病编码的准确率在90%以上。
7、制定、落实科室工作人员继续教育计划，不断提高工作人员业务素质及技术水平。
8、接受病案管理专业的学生实习任务，充实壮大病案管理人员队伍，达到先进医院病案管理人员数、质量要求。
9、做好经常性思想和经常性管理工作，教育所属人员，严格遵守职业道德和组织纪律，不断改善服务态度。
五、病案管理各组岗位职责
（一）病案整理组
1、严格执行病案管理各项规章制度及操作规程，在病案室主任领导下完成病案整理工作。
2、在医院未实施病历下科收取前，每日二次到收费处收取出院病历。
3、及时完成出院归档病案的检查、整理、移交，做到资料完整、本册整洁、病案号排序清晰。
4、对新出院病历逐份核对，发现病案号缺号、重号、错号要及时纠正。
5、根据出院病历数量，对来年病案袋印刷数量提出建议。
6、密切其他各组工作，协助提供出院病案归档信息。
7、遵守劳动纪律，保证当日出院病历当日整理完成。
8、做好患者个人住院信息保密工作。
9、爱护设备，每日完成工作进行清洁，保持干净整洁的工作环境。
（二）病案扫描拍摄组
1、在病案室主任领导下，严格执行病案管理规章制度及扫描操作规程，完成病案扫描、拍摄、存储工作。
2、认真做好上机前的准备，按照操作规程使用计算机和扫描仪，杜绝各种违规操作，高质量完成扫描、拍摄、存储流程，保证文字、图像清晰，避免事故差错。
3、扫描结束后与纸质病历内容及排序认真核对，避免遗漏、重复或排序错误。对科室滞后提交的病历内容（如死亡讨论、病理结果等）及时补充扫描。
4、下班前切断电源，常规完成扫描仪的维护和清洁，确保安全。
5、遵守劳动纪律，保证每日新出院病历的全部扫描。
6、专用计算机及扫描仪不得进行工作外的其他使用。
（三）疾病分类编码组
1、在病案室主任领导下完成疾病分类编码工作。
2、客观录入病案首页中的各种信息，发现问题及时通知有关人员予以纠正。
3、负责住院病案的编目工作，按照国际疾病分类的标准，对疾病诊断和手术操作名称进行准确归类，编码完成后逐份核查。
4、负责疾病诊断和手术（操作）名称字典库的实时维护，准确更新字典库内容。新增加的疾病诊断和手术（操作）编码，须三人确定后加码。
5、负责终末病历质检的随机抽取工作，抽取原则为死亡病历、军人病历、病危病重病历全部抽取，一般病历随机抽取，数量要求达到每科出院病历的30%。抽取病历提交各质检专家并登记。
6、支持配合各科室对疾病分类资料的查询检索工作，负责有关咨询问题的答疑解惑，注意对专业知识的推广。
7、卫生行政部门进行各类检查时，根据疾病分类的原则，提供相关病案资料。
8、努力学习专业知识，定期接受专业培训与考核。做好未取得编码资质人员的岗位培训和帮带工作。
9、遵守劳动纪律，提高工作效率，保证完成新出院病历的录入与编码工作。
10、爱护仪器设备，保持工作间清洁整齐，下班前进行安全检查。
11、做好各项工作情况的登记、统计和上报工作。
（四）病案复印组
1、在病案室主任领导下完成复印工作。
2、严格按照国家卫计委有关文件及我院《复印、复制病历资料管理方法》办理复印业务。认真审核要求复印人员的身份及出具的有关证明，审核无误、签字后方可复印。
3、做好复印登记，保证信息可追溯。每日完成前一日审批表的拍照，妥善保管，以备查用。
4、尊重患者权益，注意患者信息保密。
5、熟练掌握病案复印、复制工作程序及相关设备的操作，熟悉《复印、复制病历资料审批表》相关内容，提高工作效率。
6、遇有证明材料不全、但执意要求复印的人员时，耐心做好解释工作，提出合理化建议，注意文明用语，避免发生争执，必要时向病案室主任汇报解决。
7、遇有病历未归档而患者有复印要求，要实行首问负责制，催促医生及时完成归档，负责给申请人明确答复。
8、对在院病人病历复印实施严格把关，要求经治医生同意，并由科室工作人员陪同办理审批手续后，由科室人员负责审批复印内容后方可复印，复印后的病历首页标注“复印”字样。做好专项登记。
9、公安、司法机关办理复印，应请示医疗科，签字同意后，按批示复印相关内容。
10、严格执行国家复印费用标准，不得多收费、漏收费。
11、方便外地患者，开展复印邮寄工作。
12、爱护计算机、打印机、复印机等设备，规范操作，注重保养和维护。
（五）病案供应组
1、严格执行规章制度，在病案室主任的领导下完成本职工作。
2、逐份审核新入库住院病案的病案号，保证病案上架时排序准确。
3、负责归档病历后的各类报告单、化验单的拍摄及二次病历归档，每周五定期清理。
4、对不完善或要求返修的病历定点存放，协助、督促各科医生完成出院病案的修正。
5、提供医务科、医保农合部门等医疗行政部门的病历借阅。
6、按照病案封存管理规定，接受医疗科指示，进行纠纷病历的规范封存，同时通知病案室主任同期完成病案数字化管理系统的网上封存。
7、做好病历借阅、归还的登记、统计工作，保证病案示踪性准确。
8、每月底上报工作量。
六、病案质量检查专家岗位职责
1、在质量管理科主任领导下开展在院病历及终末病历的质检工作（在院病历质检暂由质量管理科助理员承担）。
2、熟练掌握中国医院协会病案管理委员会关于在院病历的环节质检内容，熟悉电子病历版本的质检平台，按照分片原则，对所分管科室进行在院病历环节质检。
3、熟练掌握中国医院协会病案管理委员会关于出院病历的终末质检内容，按照质量管理科阶段性监测重点，完成病案室抽取的出院病历质检。
4、详细统计各科室的病历合格率、病历返修率、不合格病历数量及病历缺陷数量。
5、认真书写优秀病历及不合格病历评语，注重内涵质量，为提高医院病历质量提出指导意见。
6、对典型缺陷进行复印，便于反馈科室及举办病案展览使用。
7、每月完成工作小结，为《医疗质量管理简报》提供素材，并提出病历质量质检的合理化建议。
8、加强与分管科室的沟通，接受科室的咨询并做耐心解释工作，必要时到科室进行专项培训，并虚心接受科室的意见建议，不断改进工作。
9、根据每月工作量合理安排工作时间，保证质检病历比例达到出院病历的30%。
10、加强质量管理及医疗文书质检的专业知识培训，不断提高业务能力；适应数字化病历管理系统，逐步从纸质病历过渡到数字化终末质检。
七、统计人员岗位职责
1、在质量管理科主任领导下完成本职工作。
2、负责全院数据的收集、整理、分析、上报工作，要求及时、准确、完整、安全并符合客观实际。上报报表必须经院、部领导审核、批准并签字盖章方能上报。
3、对各数据发生点进行数据核查，发现并反馈各种不规范操作，确保上报数据的准确性。
4、定期进行医疗工作效率和工作质量的统计分析，向院、部领导提供全院、各科医疗指标完成情况，负责解答科室的数据咨询。
5、根据医务部、质量管理科主任要求提供所需数据资料，为领导提供质量管理决策依据。
6、负责统计室的数据管理、资料保管和保密工作。
7、学习、运用统计学和计算机知识，深入了解数据之间的逻辑关系，开展新业务、新技术和科研工作。
8、探索信息化管理手段，对数据源头进行监管。
9、负责景德镇死亡病例直报工作，做到不漏报、不迟报，保证死亡信息准确、完整。
10、负责全院表册印刷、发放等管理。
11、经常检查电源及计算机设备，确保安全和数据的实时上传。
第四节 科室质量管理小组
一、临床科室质量管理小组工作职责
1、认真学习医疗政策与法规，了解和把握国家各项法规制度、医药卫生改革方针和医疗保险政策。
积极参与医院质量委员会组织的各项活动，认真落实医院质量委员会的各项决定。
3、督导本科医、护人员遵守各项医疗规章制度，适时优化医疗流程，鼓励科室医疗安全不良事件主动报告，确保医疗安全。
4、负责科主任查房的组织工作，检查、督促主任查房指示的落实。
5、负责本科所有医疗文书的规范书写和出院病历的三日归档。
6、负责本科终末病历的审核与网上病历的环节质量监控，及时发现和解决问题。
7、手术科室质控小组应高度关注“围手术期安全”，督导一类切口手术的预防抗菌药物应用，发生非计划二次手术后，应组织科室进行讨论分析，制定改进措施。
8、参与科室之间的医疗工作协调，如会诊、辅助科室检查、转科等，对医疗流程不畅的问题提出合理化建议。
9、把握本科医疗工作完成进度，积极配合科主任完成医院提出的各项年度指标。
10、发挥质量管理团队作用，运用质量管理原理，开展临床路径、单病种管理等工作，积累促进医疗质量改进的实例并记录在案。做好临床科室医疗工作的持续改进。
二、门诊质量管理小组工作职责
1、认真学习医疗政策与法规，了解和把握国家各项法规制度、医药卫生改革方针和医疗保险政策。
2、积极参与医院质量管理委员会组织的各项活动，认真落实委员会的各项决定。
3、根据为患者服务的相关规定，督导对患者门诊各项要求的落实。
4、督导联合门诊、专家门诊、专科门诊的出诊工作，有监管记录。
5、配合科室主任积极开展门诊预约、挂号、收费一站式服务等工作，建立健全便民措施，尊重患者权益，体现人性化服务。
6、对挂号、缴费、门诊药房等窗口服务实施监管，发现问题向机关及职能科室提出意见建议。
7、配合科室主任协调各专科医生，保证出诊时间、人员落实。
8、督导抽血室、治疗室、门诊手术室落实感染控制工作要求。
9、发挥质量管理团队作用，运用质量管理原理，优化门诊环境及就医流程，开展促进医疗质量改进的活动，并记录在案。
三、急诊质量管理小组工作职责
1、认真学习医疗政策与法规，了解和把握国家、地方各项法规制度、医药卫生改革方针和医疗保险政策。
2、积极参与医院医疗质量委员会组织的各项活动，认真落实委员会的各项决定。
3、督导本科医、护人员遵守各项医疗制度，明确收住和留观病人的标准，积极收容，确保医疗安全。
4、合理安排值班人员技术力量，保证重点专业和危重患者抢救工作的绿色通道畅通。
5、督导分诊工作，提高分诊水平，使患者得到方便快捷的服务。
6、加强与临床科室、辅临科室的沟通与合作，不断优化医疗流程，并适时向机关提出合理化建议。
7、落实急救设备和药品的定期检查，确保处于完好待用状态，保证抢救工作顺利进行。
8、制定完善的常见病抢救预案，定期组织医护人员进行训练，熟练掌握心肺复苏等专业技能，保证抢救设施的熟练使用。
9、做好危重患者的知情告知工作，负责急诊和留观病历质量的环节监控。
10、把握本科医疗工作完成进度，积极配合科主任完成医院提出的各项年度指标。
11、发挥质量管理团队作用，运用质量管理原理，优化急诊环境及就医流程，开展促进医疗质量改进的活动，并记录在案。
四、放射影像科室质量管理小组工作职责
1、认真学习医疗政策与法规，了解和把握国家、地方医疗卫生改革方针和医疗保险政策。
2、积极参与医院质量委员会组织的各项活动，认真落实委员会的各项决定。
3、督导本科医、技人员遵守各项医疗制度和技术操作常规。对X线、CT、MRI的胶片和报告有签发、签收制度。
4、树立为一线服务的思想，检查项目零预约，科学安排流程，减少患者等候时间，完成影像网络传输。
5、严格电子预约程序，监控临床科室申请单的书写质量，及时与临床科室反馈，提高工作效率，避免过度检查和漏费。
6、督导落实国家二级甲等医院放射检查的完成时限和质量标准。履行复核双签字情况等（急诊除外）。配合科主任开展疑难病例读片、临床病例讨论和临床随访工作，定期进行质量评价。
8、配合科主任，做好患者和工作人员的放射防护工作。督促工作人员健康体检，有记录。
9、认真做好大型设备的维护保养工作，保证检查工作不间断。
10、把握本科医疗工作完成进度，积极配合科主任完成医院提出的各项年度指标。
11、发挥质量管理团队作用，运用质量管理原理，优化工作流程，开展促进医疗质量改进的活动，并记录在案。
五、检验科质量管理小组工作职责
1、认真学习医疗政策与法规，了解和把握国家、地方医疗卫生改革方针和医疗保险政策。
2、积极参与医院质量委员会组织的各项活动，认真落实委员会的各项决定。
3、根据为部队服务的相关规定，督导对军人检验科各项要求的落实。
4、建立各实验室管理规定和操作流程，落实室内质量控制和室间质量评价，有质控记录和景德镇检验中心质评返回报告。
5、按照二级甲等医院要求，督导落实各项检查的报告时限。根据临床需求，积极开展新的检验项目。
6、明确并及时更新危急值项目，落实并监管危急值报告制度。
7、严格各类标本交接，落实查对制度，对标本采集质量、发放情况提出反馈意见。
8、认真做好大型设备的维护保养工作，定期校准检测系统，及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。保证检查工作的不间断。
9、配合科主任做好人员资质、大型设备上岗、生物安全管理等工作，配合感染控制科做好院内耐药菌的监测工作。
10、督导做好危险品、毒物品、微生物菌株和医疗废弃物的管理。
11、发挥质量管理团队作用，运用质量管理原理，优化工作流程，开展促进医疗质量改进的活动，并记录在案。

医疗质量和医疗安全管理工作计划与考核方案
一、目的          
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 
二、目标
医疗质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要管理。要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。        
三、成立医疗质量和医疗安全管理小组
医院设立医疗质量和医疗安全管理小组，由院长负责，副院长、医疗组、护理部、医技、药剂科室负责人组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。      
四、健全规章制度
1、强调执行以“医疗核心制度”为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查
（1）首诊负责制度；
（2）三级医师负责制度；
（3）分级护理制度；
（4）术前讨论制度；
（5）疑难、危重病例讨论制度；
（6）死亡病例讨论制度；
（7）危重病人抢救工作制度；
（8）手术分级管理制度；
（9）查对制度；
（10）病历书写基本规范与病历质量控制；
（11）医师值班、交接班制度；
（12）临床用血管理制度；
（13）会诊制度；
（14）开展新技术、新方法准入审批制度；
（15）医患沟通制度。 
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。  
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识 
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。      
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。   
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。    
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。   
5、医疗质控小组应定期组织人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。   
6、医疗质量管理小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人合格。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 
六、建立完整的医疗质量管理监测体系
1、分级管理及考核
（1）、医疗质量管理小组定期对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）、职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
（3）、副院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
（5）医疗质控小组应每月对医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）、医疗质控小组每周自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
（2）、医疗质量管理小组定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室会议上通报。
（3）、医疗质量管理小组应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。 
七、建立医疗质量管理奖励基金
制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

昌江医院质量管理架构图

病历质控管理办法
我院在院患者运行病历的完成时限由计算机软件自动完成质控，病历内容则由助理员随机抽取在院病历，借助电子病历本身的对话平台完成环节监控。运行病历与出院终末病历的质控项目完全相同，但每个月的监控重点各有侧重。具体方法为监控人员将发现问题反馈到各临床科室，医生通过医生工作站会实时接收到具体的质控内容，点击“确认”后应认真完成修改。由于监控人员专业知识有限，如有不同意见可电话进行沟通，认同的质控问题，月末给予通报并相应扣分。
根据《江西省病历书写与管理规则》要求，环节监控的主要问题类型如下：
1、核心医疗制度不落实：如上级医生查房滞后，未体现三级查房，中等以上手术无术前讨论等。
2、重要内容不按时限完成，或仅用日期和医生签字占位而无实质内容。
3、围手术期相关记录超时或不规范。
4、未按护理等级要求书写病程记录。
5、输血记录不规范。输血数量多处不一致。
6、因错误粘贴造成病历内容前后不一致。
7、会诊记录未体现会诊科室、人员及职称等要素，无经治医生是否采纳会诊意见的相关内容。
8、诊断名称不规范或补充诊断不及时。
9、经质控后不及时改正。

病案归档管理制度
病案管理要求，出院病历要求3日内归档，死亡病历7日内归档。国家卫计委要求出院病历24小时内归档，死亡病历7日内归档。
一、病历归档流程
1、一般出院病历归档：患者出院前一天，经治医生下达“明日出院”医嘱，检查病案首页信息是否填写完整，并将出院病历、出院带药整理完毕，经上级医生和质量小组人员审核签字，由护士将病历按规定顺序整理后，将全部病历完整地送至住院收费处进行结算。病案室在结算完成后，取回病历及时完成病历扫描，由编码人员完成各项诊断的ICD编码，当日对病案首页各项信息进行录入，病历归档完成。
2、死亡病历归档：对患者的医疗行为全部终结之后，经治医生应立即书写死亡记录，补充完善首页信息及病历相关内容，并按要求填写《医学死亡证明书》。如患者夜间死亡，由值班医生填写《医学死亡证明书》，完成抢救记录，补记抢救医嘱，次日由经治医生完成死亡记录。科室进行死亡病历讨论后，经治医生整理病历，经上级医生和质量小组人员审核签字。患者缴费后，病案室收回病历后完成扫描、疾病编码和首页信息录入。如科室没有及时完成死亡病历讨论，在患者完成结算后，科室取回病历完成死亡讨论，7日内病历完整归档（尸解患者以病理报告时间为准）。
二、病历归档的监管
1、病历完整归档：无论是一般病历、还是死亡病历，在患者实施结算时医疗行为已经终结，因此所有病历内容应该完成。经治医生要做到满页打印，提前一天进行病历整理与各级审核签字。如果个别患者临时决定出院，来不及完善病历内容，科室应主动告知收费处，并在患者缴费后主动从收费处取回病历进行补充完善，经整理病历和上级医生及质控小组人员审核签字后，一次性将病历完整归档到病案室。凡是病历归档后没有完成重要内容的，不仅要做返修处理，而且要进行质控（病案室将废除不完整病历留小条的做法）。
2、病历按时限归档：由于目前我院收费结算还需提交纸质病历，病案室暂时无法下科收取病历，对病历的按时限归档暂不做质控。但各科室必须明确各类病历的归档时限要求。待完成全院检验项目整合，所有项目实施LIS系统后，职能科室会逐步优化收费结算流程，不需科室提交纸质病历。届时，病案室将会每日下科收取前一日的出院病历，使临床科室医生省时、省力，同时严格按照各类病历的归档时限进行质控。

病案借阅管理制度
1、有特殊需要借阅纸质病案，由机关或借阅医生出具借条并留取适量押金，病案室人员严格登记进行示踪管理，病案归还时押金全额退还。
2、借阅时间原则上不得超过7天，归还病历时办理返还手续。超时归还者进行质控。
3、非本院人员不得借阅病历，院外人员需要阅览病案时，需持本单位介绍信和有效工作证件，经医疗科批准后方可阅览。
4、医疗保险等各类检查需要使用较多数量病历时，相关部门应提前与病案室联系，以便做好准备。
5、借阅者不得私自入库抽取病案，更不能私藏或携带出库，并应对病案的完整和安全负责，严禁自行拆散、涂改、抽换、损坏、遗失、影印及变更排列顺序或转借等；一旦被发现，病案室将予以重罚。

病案复印管理规定
根据《医疗机构病历管理规定》，患者出院7-10个工作日病案完整归档以后，办理人提出申请，出示证件、病案号等材料方可办理病案复印，病历复印件加盖病案室的公章方才有效。具体规定如下：
一、受理申请人员范围
1、患者本人或其代理人；
2、死亡患者近亲属或其代理人；
3、保险机构；
二、申请人应当提供有关证明材料
1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。
三、可以复印病案的内容
住院志（即入院记录）、出院记录、医学影像检查资料、病理报告、化验单（检验报告）、医嘱单、体温单、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、护理记录。
四、病案室复印时间：
周一～周五 上午8：00――11：30
下午2：00――5：00
周六～周日 上午8：00――11：00
五、复印收费标准：A4纸每页0.4元，A3纸每页0.5元。

病案封存管理制度
一、出院病历的封存
1、要求封存病案的患者或其代理人，首先到医疗科提出申请，由医疗科助理员带领相关人员到病案室完成被封存病历的复印。
2、医疗科工作人员与患者（代理人）双方填写病历封存记录单， 由机关工作人员实施病案原件或复印件的封存。
3、被封存病历由病案室保存，需要使用时，进行借阅登记。
二、运行病历的封存
1、患者住院期间即要求封存的病历资料，由主管医师与患者（或代理人）共同到医疗科提出申请，科室人员携带纸质病历，由机关、科室及患方三方人员共同到病案室，完成病案资料复印。
2、医疗科工作人员完成病历资料复印件的封存，原件由主管医师带回科室继续作为住院期间的病历使用。
3、治疗期间出现纠纷或患者突然死亡，患方要求病历封存，但病历内容尚未完成的，先按上述程序将现有的全部资料复印并予以封存，并注情况说明。
4、病案室对所有封存病案严格做好登记、统计。