专升本-第二十章-骨肿瘤病人的护理.ppt

骨 肿 瘤 概 述骨肿瘤是发生于骨肿瘤是发生于骨质、骨髓、骨膜及其附属结构骨质、骨髓、骨膜及其附属结构（血管、神经、脂肪、淋巴等）（血管、神经、脂肪、淋巴等）的肿瘤。按来源的肿瘤。按来源可分为可分为原发性和继发性原发性和继发性，来自于骨组织及其附属，来自于骨组织及其附属结构者称为原发性；来自于其他组织得恶性肿瘤结构者称为原发性；来自于其他组织得恶性肿瘤者称为继发性。男性多于女性。病因不十分清楚。者称为继发性。男性多于女性。病因不十分清楚。按组织学可分为按组织学可分为良性骨肿瘤和恶性骨肿瘤良性骨肿瘤和恶性骨肿瘤。良性良性骨肿瘤生长较慢，预后良好。恶性骨肿瘤发展迅骨肿瘤生长较慢，预后良好。恶性骨肿瘤发展迅速，容易发生转移，死亡率高。速，容易发生转移，死亡率高。护理骨肿瘤病人护理骨肿瘤病人时，尤其是恶性肿瘤病人，不仅要注意身体的护时，尤其是恶性肿瘤病人，不仅要注意身体的护理，更应注意心理护理。理，更应注意心理护理。护 理 评 估（一）健康史评估年龄、性别、发育、营养状况；了解生活与工作环境以及与放射性物质接触情况；有无癌前病变和其他脏器的肿瘤；家族中有无类似疾病发生，如有目前状况如何。身 体 状 况 有些肿瘤平时表现不被人发现，到发生病理性骨有些肿瘤平时表现不被人发现，到发生病理性骨折和功能障碍时才被发现。损伤不能导致肿瘤发折和功能障碍时才被发现。损伤不能导致肿瘤发生，但可促进肿瘤的发展，加速病理进程。生，但可促进肿瘤的发展，加速病理进程。1 1肿块肿块是肿瘤是肿瘤最常见、最早、最重要最常见、最早、最重要的一个症的一个症状。为肢体或躯干的异常隆起，多见于膝关节上状。为肢体或躯干的异常隆起，多见于膝关节上下，有下，有肿块应注意肿块应注意肿块部位、大小、局部皮肤温肿块部位、大小、局部皮肤温度、质地、边界、有无压痛、表面性质、活动度度、质地、边界、有无压痛、表面性质、活动度及其生长速度。及其生长速度。身 体 状 况 2疼痛疼痛是恶性骨肿瘤的一个最常见、最主要症是恶性骨肿瘤的一个最常见、最主要症状。早期疼痛较轻，可以忍受，呈间歇性疼痛。状。早期疼痛较轻，可以忍受，呈间歇性疼痛。随着病程的进展，疼痛逐渐加剧且呈持续性疼痛，随着病程的进展，疼痛逐渐加剧且呈持续性疼痛，以夜间疼痛为重。以夜间疼痛为重。3 3浸润、压迫症状和功能障碍浸润、压迫症状和功能障碍 压迫神经和血管，压迫神经和血管，可使神经支配范围内的可使神经支配范围内的运动、感觉、反射、植物运动、感觉、反射、植物神经功能障碍神经功能障碍。侵犯到邻近关节，关节出现肿胀、。侵犯到邻近关节，关节出现肿胀、疼痛，功能障碍。侵犯压迫脊髓，出现压迫部位疼痛，功能障碍。侵犯压迫脊髓，出现压迫部位以下截瘫。转移到其他脏器，出现相应功能障碍。以下截瘫。转移到其他脏器，出现相应功能障碍。4 4、病理性骨折病理性骨折5 5、晚期：贫血、消瘦、体重下降、低热、晚期：贫血、消瘦、体重下降、低热心理-社会状况 病人骨肿瘤对于预后、手术、康复知识了解很少，害怕手术，害怕肢体缺如，引起焦虑心理；担忧巨额医疗费用，家庭经济承担困难，得不到社会的有效支持，表现出淡漠、焦虑；担忧残疾、化疗放疗引起的自我形象改变、社会的遗弃，对生活丧失信心，产生悲观绝望心理。辅助检查 1影像学检查影像学检查 主要是主要是X线检查，其次是线检查，其次是CT、MR、核素扫描。、核素扫描。（1）X线检查线检查 目的目的是明确骨肿瘤性质、种类、范围、对骨破是明确骨肿瘤性质、种类、范围、对骨破坏的程度及决定治疗方案。坏的程度及决定治疗方案。X X线片显示线片显示：良性骨肿瘤的肿块形态规则，：良性骨肿瘤的肿块形态规则，与周围正常骨组织界限清楚，以硬化边为与周围正常骨组织界限清楚，以硬化边为界，骨皮质因膨胀而变薄，但仍保持完整，界，骨皮质因膨胀而变薄，但仍保持完整，无骨膜反应。无骨膜反应。病 理 学 检 查 病理学检查是骨肿瘤的确定性诊断检查。骨肿瘤的病理学检查主要是活组织检查。在手术中进行活组织检查，可决定手术方式。治疗要点与反应 良性肿瘤多以局部刮除、灭活、植骨或肿瘤切除为主，予后良好。恶性肿瘤治疗尚无特效方法，多采用以手术为主、辅助放疗、化疗、中医中药、免疫治疗的综合方法，旨在挽救生命，最大限度保留肢体功能。截肢、关节离断是最常用的手术方法。有人作瘤段切除或全骨切除，用人工假体置换，近期效果较好，但远期效果仍很差。护理诊断及合作性问题 1焦虑 与肢体功能障碍和对预后担忧有关。2慢性疼痛 与肿瘤浸润和压迫神经有关。3潜在的并发症：病理性骨折、关节脱位。4、躯体活动障碍 与疼痛、关节功能受限及制动有关5、自我形象紊乱 与手术和化疗引起的副作用有关护理目标 病人焦虑缓解，能面对现实，适应身体的改变；疼痛减轻或消失。护理措施 术前护理1、心理护理2、缓解疼痛非药物止痛药物止痛3、化疗病人副作用的观察与护理术后护理措施 一般护理1体位与休息 患肢置于舒适的体位，关节保持功能位，必要时进行固定制动。手术后根据不同麻醉采取不同体位，麻醉过后采取制动抬高患肢，促进血液循环，减轻水肿。如为下肢，应屈膝15，屈踝90，髋关节外展中立位。术后护理措施2.饮食 肿瘤的消耗较大，化疗、放疗的副作用，使病人的营养低下，合理给于高蛋白、高能量、高维生素、高纤维饮食，必要时进行静脉补充营养。3.皮肤护理 卧床病人及时翻身、拍背、局部按摩，保护皮肤，防止压疮发生。加强放疗病人，皮肤护理，防止发生糜烂和溃疡。术后护理措施4.预防病理性骨折 功能锻炼循序渐进，不要急于下地行走，病人开始站立或练习行走时在旁保护，防止跌倒。5.提供康复相关知识术前2周，指导功能锻炼术后48小时开始作肌肉的等长行人工关节置换术者，2-3周后开始关节的功能锻炼术后3周可进行患侧远侧和近侧关节的活动；术后6周进行重点关节的活动术后护理措施6、截肢术后的护理体位：术后24-48小时太高患肢并发症的观察与护理：术后出血、术后伤口感染、幻肢痛残肢功能锻炼：术后2周开始健康教育 功能锻炼功能锻炼，对骨质无破坏的良性肿瘤，伤，对骨质无破坏的良性肿瘤，伤口愈合后，即可进行功能锻炼；对骨质有口愈合后，即可进行功能锻炼；对骨质有破坏或恶性肿瘤切除术后，均需固定，固破坏或恶性肿瘤切除术后，均需固定，固定期间进行肌肉舒缩锻炼，固定解除后进定期间进行肌肉舒缩锻炼，固定解除后进行功能锻炼；截肢术后，鼓励病人利用辅行功能锻炼；截肢术后，鼓励病人利用辅助设备（如轮椅、拐杖、吊架）进行功能助设备（如轮椅、拐杖、吊架）进行功能锻炼，早期下床活动，保持平衡，为安装锻炼，早期下床活动，保持平衡，为安装假肢做好准备。假肢做好准备。护 理 评 价 病人情绪是否稳定，能否积极主动配合治疗；疼痛是否缓解或消失。概 述截瘫是指脊髓受到破坏或压迫引起脊髓功能障碍。根据脊髓损伤的程度可分为完全性截瘫和不完全性截瘫。完全性截瘫是指损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能完全丧失；不完全性截瘫指损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能部分丧失。截瘫病人主要死于并发症，其护理主要是预防并发症。病因与发病机制 导致截瘫的原因较多，在外科最常见的是外伤，其次是肿瘤、结核。外伤中以脊柱骨折最多见。脊柱骨折脱位或附件骨折移位，使椎管容积变小，压迫脊髓；有时骨折片嵌入椎管压迫或刺破脊髓；有时椎管内血肿形成也可逐渐压迫脊髓造成脊髓损伤。也能见到火器伤，直接造成脊髓损伤。脊柱或脊髓肿瘤或结核也可浸润或压迫脊髓造成损伤。病因与发病机制 脊髓损伤可以是挫伤，也可以是横断伤，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能部分丧失或完全丧失；马尾损伤是指第2腰椎以下的损伤引起马尾损伤，导致会阴部、大腿根部内侧的感觉、运动、反射功能障碍。截瘫后病人长期的卧床，可形成压疮并发感染、肺部感染、泌尿系感染，感染可导致脓毒症危及病人生命。此三大并发症是截瘫病人的主要死因。护 理 评 估（一）健康史 了解暴力的性质、作用部位、暴力大小；受伤后的搬动情况，有无扭曲、折叠、翻身、起坐、站立、行走等；询问伤后的治疗经过、病情演变过程；了解有无其他脏器、组织的肿瘤，治疗经过及病情演变过程；了解有无结核病史，治疗过程及疗效。护 理 评 估（二）（二）身体状况身体状况1 1一般损伤表现一般损伤表现 脊柱骨折局部出现脊柱骨折局部出现疼痛、肿胀、淤血斑、压痛，脊柱后疼痛、肿胀、淤血斑、压痛，脊柱后凸畸形，不能翻身，翻身时疼痛加剧。凸畸形，不能翻身，翻身时疼痛加剧。护 理 评 估（二）（二）身体状况身体状况2 2脊髓损伤表现脊髓损伤表现 脊髓损伤的表现取决于脊髓损伤的表现取决于损伤的类型及损伤平面的高低。一般表现损伤的类型及损伤平面的高低。一般表现为损伤平面以下感觉麻木或消失；躯干或为损伤平面以下感觉麻木或消失；躯干或肢体运动部分或全部丧失；生理反射（包肢体运动部分或全部丧失；生理反射（包括痛温觉、知觉、位置觉）减弱或消失；括痛温觉、知觉、位置觉）减弱或消失；括约肌功能部分消失或完全消失（主要为括约肌功能部分消失或完全消失（主要为大小便失禁）；有病理反射出现。高位截大小便失禁）；有病理反射出现。高位截瘫时，出现体温升高，气短、呼吸困难，瘫时，出现体温升高，气短、呼吸困难，严重时呼吸心跳停止。损伤的早期为弛缓严重时呼吸心跳停止。损伤的早期为弛缓性瘫痪，伤后性瘫痪，伤后3 36 6周转为痉挛性瘫痪。周转为痉挛性瘫痪。护 理 评 估3 3并发症并发症 骨质隆起处皮肤发红、起水泡、骨质隆起处皮肤发红、起水泡、糜烂、形成溃疡，表示压疮易形成，如有糜烂、形成溃疡，表示压疮易形成，如有恶臭、流大量分泌物表明合并感染。如有恶臭、流大量分泌物表明合并感染。如有咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热，标志着肺咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热，标志着肺部感染。如有尿频、尿急、尿痛、发热标部感染。如有尿频、尿急、尿痛、发热标志着泌尿系感染。志着泌尿系感染。护 理 评 估4 4估计瘫痪程度估计瘫痪程度 常以截瘫指数来衡量瘫常以截瘫指数来衡量瘫痪程度，截瘫指数由运动、感觉和内脏括痪程度，截瘫指数由运动、感觉和内脏括约肌功能（大小便）障碍程度来决定，一约肌功能（大小便）障碍程度来决定，一般分为般分为0 0、1 1、2 2三个级三个级，0 0表示功能正常，表示功能正常，1 1表示部分功能丧失，表示部分功能丧失，2 2表示功能完全丧失。表示功能完全丧失。将此三项的级别相加所得到的数值，则为将此三项的级别相加所得到的数值，则为截瘫指数。在护理过程中，截瘫指数。在护理过程中，截瘫指数越来截瘫指数越来越大，说明病情加重，指数越来越小，说越大，说明病情加重，指数越来越小，说明病情好转。明病情好转。护 理 评 估（三）心理-社会状况 病人对于突如其来的外伤所造成的截瘫没有心理准备，对日后的工作、生活的来源、社会支持状况常充满担忧，表现出焦虑、烦躁，有时会产生轻生念头。护 理 评 估（四）辅助检查1血、尿常规检查 了解有无泌尿系感染或其他部位感染。2X线检查 了解有无脊柱骨折、骨折类型、部位、椎管有无狭窄；椎体有无破坏，有无肿瘤和结核征象；3 CT、MRI(磁共振)检查 主要了解脊髓受压或损伤程度、损伤范围。（五）治疗要点及反应截瘫早期主要是去除原发病，及早进行脊髓探查、减压、按摩；后期重点是预防并发症，鼓励生活自理。护理诊断及合作性问题1躯体移动障碍 与四肢瘫痪有关。2清理呼吸道无效 与长期卧床痰液引流不畅有关。3有皮肤完整性受损危险 与长期卧床、躯体不能活动有关。4并发症 压疮、肺部感染、泌尿系感染。护 理 目 标 病人在他人的协助下能进行翻身、移动肢体，生活能力逐渐恢复；能有效地咳嗽排痰；病人的皮肤保持完整，未发生压疮。护理措施 一般护理一般护理1 1协同搬运协同搬运 脊柱骨折护理。脊柱骨折护理。2 2生活护理生活护理 病人的生活自理能力低下或不能病人的生活自理能力低下或不能自理，在护理时尽量满足病人的各种生活要求，自理，在护理时尽量满足病人的各种生活要求，照顾好病人洗漱、饮食及大小便，定期更换衣照顾好病人洗漱、饮食及大小便，定期更换衣服、沐浴；保持会阴部、床单、被褥的清洁；服、沐浴；保持会阴部、床单、被褥的清洁；调配饮食，根据病人的饮食习惯和口味，提供调配饮食，根据病人的饮食习惯和口味，提供色、香、味俱全，营养丰富，易吸收，易消化色、香、味俱全，营养丰富，易吸收，易消化的饮食，进而提高机体抵抗力；鼓励病人多喝的饮食，进而提高机体抵抗力；鼓励病人多喝水，每天（成人）水，每天（成人）25002500毫升以上，多食水果蔬毫升以上，多食水果蔬菜，保持大小便通畅，减少泌尿系统并发症；菜，保持大小便通畅，减少泌尿系统并发症；保持肢体于功能位，防止肢体畸形；鼓励病人保持肢体于功能位，防止肢体畸形；鼓励病人进行各种力所能及的自主活动，提高自理能力。进行各种力所能及的自主活动，提高自理能力。护理措施 3皮肤护理 卧床期间，骨质隆起处垫海绵垫或气圈，减轻压迫；保持床单平整、干燥、清洁；每2小时翻身拍背、局部按摩一次，在骨隆起处可涂擦乙醇、滑石粉，保持局部干燥；如出现压疮，应积极换药，防止扩大，如组织缺损过大，待炎症控制后，可行皮瓣移植手术。护理措施（二）病情观察二）病情观察1 1手术前观察手术前观察 注意定时测生命体征，特别注意定时测生命体征，特别是伤后每隔是伤后每隔1 12 2小时测体温、脉搏、呼吸、小时测体温、脉搏、呼吸、血压血压1 1次；持续监测感觉平面，有无上升趋次；持续监测感觉平面，有无上升趋势；观察有无咳嗽、咳痰、呼吸困难，有势；观察有无咳嗽、咳痰、呼吸困难，有无尿频、尿急、尿痛；骨质隆起处有无红无尿频、尿急、尿痛；骨质隆起处有无红肿、糜烂；颈椎骨折者行颅骨牵引，注意肿、糜烂；颈椎骨折者行颅骨牵引，注意调整牵引的位置、方向，保持牵引有效。调整牵引的位置、方向，保持牵引有效。护理措施（二）病情观察二）病情观察2 2手术后护理手术后护理 注意生命体征的变化，注意生命体征的变化，防止窒息；注意伤口的出血、有无感防止窒息；注意伤口的出血、有无感染发生；有无感觉平面的改变，以观染发生；有无感觉平面的改变，以观察椎管内出血；观察运动、感觉、反察椎管内出血；观察运动、感觉、反射、植物神经功能有无改善。射、植物神经功能有无改善。护理措施（三）治疗配合三）治疗配合1 1手术后护理手术后护理 遵医嘱补液、营养支遵医嘱补液、营养支持，使用抗生素防止感染；做好术后持，使用抗生素防止感染；做好术后各种引流管的护理，观察引流的性质、各种引流管的护理，观察引流的性质、性状，保持引流通畅，在护理中严格性状，保持引流通畅，在护理中严格无菌操作。无菌操作。护理措施2 2呼吸道并发症护理呼吸道并发症护理 禁止吸烟；鼓禁止吸烟；鼓励病人进行深呼吸和咳嗽排痰；练习励病人进行深呼吸和咳嗽排痰；练习腹式呼吸；教会病人双手压上腹咳嗽；腹式呼吸；教会病人双手压上腹咳嗽；每每2 2小时翻身，拍背一次；痰液粘稠时，小时翻身，拍背一次；痰液粘稠时，雾化吸痰，保持呼吸道畅通；对于高雾化吸痰，保持呼吸道畅通；对于高位截瘫者，及早气管切开或辅助机械位截瘫者，及早气管切开或辅助机械呼吸并吸氧。呼吸并吸氧。护理措施3 3泌尿系统并发症护理泌尿系统并发症护理 截瘫可引起泌尿系统的截瘫可引起泌尿系统的并发症，主要是感染和结石形成。预防措施：留并发症，主要是感染和结石形成。预防措施：留置导尿时，严格无菌操作；每日用生理盐水或置导尿时，严格无菌操作；每日用生理盐水或1 1：50005000呋喃西林冲洗膀胱呋喃西林冲洗膀胱1 12 2次；协助或教会病人次；协助或教会病人每每2 2小时按摩膀胱一次，压出尿液，小时按摩膀胱一次，压出尿液，4 45 5日后拔日后拔除导尿管；训练膀胱功能，每隔除导尿管；训练膀胱功能，每隔3 34 4小时开放一小时开放一次，排除尿液，训练膀胱的自主节律性，防止膀次，排除尿液，训练膀胱的自主节律性，防止膀胱萎缩；每周更换尿管一次，防止导尿管发生堵胱萎缩；每周更换尿管一次，防止导尿管发生堵塞或引流不畅，形成逆行感染；鼓励病人多饮水，塞或引流不畅，形成逆行感染；鼓励病人多饮水，使每小时尿量达到使每小时尿量达到50ml50ml以上，每日尿量在以上，每日尿量在1500ml1500ml以上。以上。护理措施4降温 颈髓损伤可出现体温调节中枢紊乱，出现高热（达40以上）或低温（35 以下）。高热时观察体温变化；头部、大血管处放冰袋冷敷，酒精擦浴等物理降温；必要时，遵医嘱应用降温药；控制室内温度在2225左右，加大通风；保持皮肤清洁、干燥；加强口腔护理；输液、营养，纠正水、电解质酸碱平衡及营养不良。低温时，注意保温。护理措施（四）心理护理 应关心体贴病人，随时了解病人及其家属的心理变化和情绪波动，针对产生的原因进行有效的护理，鼓励病人树立起战胜病魔信心。向病人和家属解释有关治疗、护理和康复教育的目的和意义，教会病人和家属进行自我心理调节。病案 刘女士，32岁，以“车祸致双下肢麻木、运 动丧失8小时”入院。8小时前行走时，被迎 面而来的大卡车撞倒，事后感到腰背部疼 痛，活动困难，被人扶起坐后，感到疼痛加剧，双下肢麻木、不能活动。送来医院，收入骨科，经检查后诊断为L1压缩性骨折合并截瘫。经充分术前准备，于第二天进行脊髓探查减压术，手术顺利，术中发现，脊髓水肿，无断裂。手术后第三天，双下肢仍然不能活动，家属及病人有所着急，不停地询问护士及大夫。王护士给病人及家属解释后，病人及家属的焦虑心理消失，积极配合治疗。请问王护士是怎样给病人及家属解释的？试分析截瘫发生的原因？对于脊柱骨折病人应如何进行搬运和护理？护理措施（五）健康指导五）健康指导 教会病人及家属保持肢体于功能位；防治教会病人及家属保持肢体于功能位；防治足下垂；定时被动活动双下肢，并按摩或足下垂；定时被动活动双下肢，并按摩或理疗，针灸，也可使用理疗，针灸，也可使用CPM(CPM(肢体功能锻炼肢体功能锻炼器器)进行被动活动；外伤性截瘫进行被动活动；外伤性截瘫3 3个月后，可个月后，可练习起坐，教会病人正确起坐和使用轮椅；练习起坐，教会病人正确起坐和使用轮椅；指导病人及家属如何翻身拍背；教会家属指导病人及家属如何翻身拍背；教会家属给病人洗澡、更换内衣的方法。给病人洗澡、更换内衣的方法。护理评价护理评价病人能否自主咳嗽、排痰；病人能否自主咳嗽、排痰；病人的皮肤是否保持完整，无压疮病人的皮肤是否保持完整，无压疮在他人的帮助下能否有效变换体位和在他人的帮助下能否有效变换体位和移动身体，生活自理能力是否逐渐恢移动身体，生活自理能力是否逐渐恢复。复。一、肿瘤病人临床表现一、肿瘤病人临床表现二、骨肿瘤病人的护理要点二、骨肿瘤病人的护理要点三、截瘫病人三大并发症的护理三、截瘫病人三大并发症的护理四、截瘫指数、临床意义四、截瘫指数、临床意义1、评估骨肿瘤病人时，主要那些表现？、评估骨肿瘤病人时，主要那些表现？2、骨肿瘤病人的护理要点有哪些？、骨肿瘤病人的护理要点有哪些？3、简述截瘫病人三大并发症的护理要点？、简述截瘫病人三大并发症的护理要点？4、截瘫指数如何计算？有何临床意义？、截瘫指数如何计算？有何临床意义？