外科学课件：肾脏疾病的实验室检查 (2).ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肾脏疾病的实验室检查,C,B,A,教学的目的与要求,肾脏功能检查介绍,目录,肾脏疾病实验室检查方法简介,教学的目的与要求,掌握：肾小球滤过率、肾清除率的概念；,内生肌酐清除率测定、,2,微球蛋白测定、尿浓缩稀释实验等具有代表性试验原理、方法、参考值及临床意义。,熟悉：其他常见肾功能试验原理、方法、参考值及临床意义。,了解：肾脏结构、肾脏生理功能、肾功能检查的目的。,肾脏疾病实验室检查方法简介,肾脏具有多种生理功能，一旦出现疾病，将危及生命安全。肾脏疾病实验室检测方法主要有：,尿液检验：,简单、价廉，快速的特点，常用作早期筛选、随访。,肾活检病理学检查：,肾小球、肾小管间质疾病重要的组织学诊断方法。,肾功能检测：,为肾脏疾病诊断、治疗、预后评估依据。,肾功能检查,排泄功能,内分泌功能,1.代谢产物，如尿素、尿酸、肌酐、尿胆红素等,2.过多的水、电解质等,维持平衡,维持水、电解质、酸碱及渗透压平衡,1.血管活性物质：肾素、前列腺素等,2.非血管活性物质：,1,25-二羟基维生素D3,肾功能检查目的,了解肾脏是否有广泛性损害，判断肾脏疾病的严重程度，,为诊断、治疗提供依据。,动态观察肾功能变化，,以帮助了解病情、确定疗效、调整药物剂量和评估预后。,肾功能检查内容,肾小球功能检测,（,掌握）,肾小管功能检测,（,掌握）,肾小球、肾小管功能检测,（熟悉）,肾小管性酸中毒的检测,（了解）,肾功能检测项目的选择和应用,（熟悉）,第一节 肾小球功能检查,概述,基本概念,常用肾小球功能检查试验,肾小球功能检查,概述,肾小球的功能主要是,滤过,，评估滤过功能最重要的参数是,肾小球滤过率,，临床一般采用,肾清除率,来反映肾小球滤过功能。,基本概念,肾小球滤过率,（,glomerular filtration rate,GFR,）,：,单位时间内,（,min,）,经过肾小球滤出的,血浆,液体量。,（掌握）,课外延伸：,肾小球滤过率的下降与中风：Meta分析,，GFR小于60的基线是发生中风的独立危险因素，在已有肾功能不全的人群中，为减少心血管事件的风险等方法的及时和适当实施，可以预防未来中风的风险。,1.是反映肾小球,滤过功能,的客观指标,2.参考值：,80120ml/min,基本概念,肾清除率(,renal clearance rate,C,),：指,双肾,于单位时间内（,min,）内，能将若干毫升血浆中所含的某物质,全部,加以清除。,作用,：利用清除率可分别测定,肾小球滤过率,，,肾血流量,测定、肾小管对各种物质的,重吸收和分泌作用,。,物质经肾排出的方式分为：,1.,全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌，如 菊粉，可作为肾小球滤过率测定的理想试剂，能完全反映肾小球滤过率（,GFR,）。,2.全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐等，可基本代表,GFR,。,基本概念,物质经肾排出的方式分为：,3.,全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖，可作为肾小管最大吸收率测定。,4.,除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸，可作为肾血流量测定试剂。,基本概念,某物质每分钟在尿中排出的总量(V),清除率(C)=,某物质在血浆中的浓度(P),常用肾小球功能检查试验,血清肌酐的测定,内生肌酐清除率的测定,血尿素的测定,血,2,-,微球蛋白的测定,血清肌酐的测定,血清肌酐（,serum creatinine,Scr,）,组成：外源性肌酐和内源性肌酐,排泄途径和方式：肌酸的代谢产物，主要由肾小球滤过排出体外,在外源性肌酐摄入、肌肉活动相对稳定的情况下，血中的浓度取决于肾小球滤过能力，当肾实质受损害，肾小球滤过率降低到临界点后（,GFR,下降到正常人的,1/3,时），血中肌酐浓度就会急剧上升。,血清肌酐的测定,测定：采集空腹血液在生化仪上测定。,参考值:男性,53106 mol/L,女性,4497 mol/L,血清肌酐测定的临床意义,评价肾小球滤过功能,a.急性肾衰时，血,cr,明显升高为器质性损害的指标,b.慢性肾衰时，血,cr,升高程度与病变严重性一致,肾衰代偿期：血,cr,178 mol/L,肾衰竭期：血,Cr445 mol/L,鉴别肾前性和肾实质性少尿,a.,非肾因素（肾前性），如严重脱水、大量腹水、心衰、肝肾综合症，属于肾血流量减少所引起的少尿，血肌酐上升多不超过,200 mol/L,。,BUN,可较快上升，但血,Cr,不相应上升，,BUN/Cr10:1,。,b.,器质性肾衰竭,，,血,Cr,常超过,200 mol/L,；,BUN,与,Cr,同时增高，,BUN/Cr,10:1,。,血清肌酐的测定,其他：老年人、肌肉消瘦者偏低,药物影响,内生肌酐清除率的测定,内生肌酐清除率（,Ccr,）,原理：肌酐是肌酸的代谢产物，人体血液中肌酐的生成可有内、外源性两种，如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其变化主要受内源性肌酐的影响，绝大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，且排泌量很少，故测定肾脏对内生肌酐的清除作用，可以评估肾小球的滤过功能。,内生肌酐清除率的测定,计算,公式,Ccr=,尿肌酐浓度每分钟尿量,/,血肌酐浓度（,ml/min,）矫正清除率实际清除率标准体表面积（,1.73m,2,）,/,患者体表面积（个体差异：肾脏大小不同）,参考值,成人：,80 120ml/min,内生肌酐清除率的测定,概念,肾脏在单位时间（,min,）内，把若干毫升,血液,中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（,Ccr,），临床常用它代替,GFR,反映,肾小球滤过功能。,检测方法,病人饮食、运动限制；,采集血液、,24h,尿液；,测定血、尿肌酐浓度及尿量,。,内生肌酐清除率的测定,Ccr,测定的临床意义：,判断肾小球损害的敏感指标：,当,GFR,低到正常值的,50%,，,Ccr,测定值可低至,50ml/min,，但由于肾脏有强大的储备能力，血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围，故,Ccr,是较早反映,GFR,的敏感指标。,根据,Ccr,将肾功能进行分期,第,1,期（肾衰竭代偿期）,51Ccr80,ml/min;,内生肌酐清除率的测定,第2期（肾衰竭失代偿期）,20,Ccr50,ml/min;,第3期（肾衰竭期）,10 Ccr 19,ml/min;,第4期（尿毒症期或肾衰竭终末期）,Ccr10,ml/min;,指导治疗,慢性肾衰竭时：,Ccr3040ml/min,，应限制蛋白质的摄入；,Ccr30ml/min,，注意选择利尿剂，氢氯噻嗪等利尿治疗无效，不宜使用；,Ccr10 ml/mi,n,，,应,进行肾替代治疗,。,血尿素的测定,血尿素（,BUN,）,来源,蛋白质的代谢终产物；,血尿素的排泄途径和方式,主要经肾小球滤过随尿排出，约,30,40%,被肾小管重吸收，肾小管也有少量排泌,；,用途,临床采用检测血尿素的方法，可以粗略地,观察,肾小球滤过功能。,血尿素的测定,参考值,成人：,3.27.1mmol/L,婴儿、儿童：,1.86.5mmol/L,BUN的临床意义,降低,：,无临床意义，,升高：,器质性肾功能损害,a.各种原因引起的慢性肾衰竭；,b.急性肾衰竭，GFR下降至50%时BUN才升高,血尿素的测定,分期：因为慢性肾衰竭病人，,BUN,随病,情加重而增高,7.2BU,N,9.0mmol/L,，代偿期,9.0BUN20.0mmol/L,，衰竭期,肾前性少尿：,BUN,升高，但,Cr,升高不明显，,BUN/Cr 10:1,称为肾前性氮质血症。,肾衰竭透析充分性的指标,血,2,-,微球蛋白的测定,原理,有核细胞产生的小分子球蛋白，正常人血中2-微球蛋白(,2,-MG,),浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎全部被重吸收,.,并在肾小管上皮细胞中分解,.,采集血液，直接在生化仪上测定。,参考值,1.02.0mg/L,，平均约,1.5mg/L,血,2,-,微球蛋白的测定,临床意义,评价肾小球功能：在评估肾小球滤过功能上，比血肌酐灵敏度更高，这项试验正逐步被更多的医院采用。,体内有炎症或肿瘤时增高,。,第二节,肾小管功能试验,远端肾小管实验,近端肾小管实验,昼夜尿比密测定,尿渗量测定,尿,2-M,测定,尿,NAG,测定简介,肾小管最大葡萄糖吸收实验,远端肾单位功能试验,昼夜尿比密试验（莫氏试验）,原理,肾浓缩和稀释功能主要在肾远端小管和集合管进行，是通过原尿中水的重吸收作用来达到对体内外水分平衡的调节而实现其浓缩稀释功能。此实验通过观察病人尿量和比密两个指标，来判断远端肾小管和集合管功能的浓缩功能，是较敏感指标,远端肾单位功能试验,检测方法,标本采集：,患者保持日常饮食和活动，晨,8,时排空尿液，昼尿为从晨,8,时每,2,小时收集尿液一次，至晚,8,时共,6,次，夜尿为晚,8,时至次日晨,8,时尿，收集一次。,分别测定其尿量和比密。,参考值,24,小时尿量为,10002000ml,；,12,小时夜尿量不应超过,750ml,；,昼尿量与夜尿量之比为,34,：,1,；,最高尿比密,1.018,尿液最高比密与最低比密之差不应少于,0.009,远端肾单位功能试验,临床意义,判断肾脏浓缩功能,少尿加高比密见于血容量不足引起的肾前性少尿；,多尿（,2500ml/24h,），低比密尿，夜尿增多，或比密固定在,1.010,，表明肾小管浓缩功能差,。,远端肾单位功能试验,尿渗量（,urine osmol,Uosm,）测定,尿渗量指尿液中具有渗透活性的全部溶质微粒,总数量,，与颗粒,大小,及所带,电荷,无关，反应溶质和水的相对排除速度，是评价肾脏浓缩功能较好的指标。,检测方法,标本采集,采血：空腹血,2-3ml,，不抗凝或肝素粉剂抗凝,尿液：晚饭后禁饮,8,小时，取新鲜晨尿，,不加防腐剂,远端肾单位功能试验,测定：用冰点渗透压计分别测定血浆和尿液的渗量。,参考值,正常人禁饮后尿渗量为,6001000mOsm/kgH2O,平均为,800mOsm/kgH2O,尿,/,血浆渗量比值为,34.5,：,1,临床意义,判断：肾浓缩功能,鉴别：一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性和肾性少尿,急性少尿的鉴别诊断指标,尿渗量 尿比密,Urea/Cr,Cr,尿,Na,肾前性,500,1.016 10:1 200 40,近端肾小管功能实验（重吸收）,尿,2-M,测定（掌握）,尿,NAG,测定简介（了解）,肾小管最大葡萄糖吸收实验（了解）,近端肾小管功能实验（重吸收）,概述,人体内,2-M,相当稳定，能自由通过肾小球滤过，但,99.9%,由近曲小管以胞饮形式摄取，因此尿中极少。,方法,标本收集：随机尿,测定：免疫学、化学方法测定,近端肾小管功能实验（重吸收）,参考值,尿中浓度,0.3mg/L,或总量,370g/24h,临床意义,肾小管炎症或中毒引起肾小管病变；,鉴别上、下尿路感染；,近端肾小管功能实验（重吸收）,尿,N-,乙酰,-D,氨基葡萄糖酐酶（,-N-acetyglocosamidase,NAG,）,概述,是一种高分子量的溶酶体酶，正常情况下不能滤过肾小球，但在近端肾小管上皮细胞中含量特别丰富，当肾小管损伤时释放入尿，是肾小管功能损害最直接、最敏感的指标之一。,近端肾小管功能实验（重吸收）,肾小管最大葡萄糖吸收实验,原理,葡萄糖从肾小球滤过后，在近曲小管几乎全部重吸收。当血中葡萄糖浓度增加时，原尿中葡萄糖浓度增加,当超过近端小管对葡萄糖的最大重吸收极限时，尿中将有葡萄糖排出，检测方法比较繁琐，临床已多不采用。,三、血清尿酸(,uric acid,UA,),测定,来源,外源性：来自食物,内源性：体内核蛋白及核酸中嘌呤代谢的终产物,排泄方式,尿酸可全部经肾小球滤过，,98%,又被近曲小管重吸收，在远曲小管又被主动分泌，所以血中尿酸浓度受肾小球滤过和肾小管重吸收作用的双重影响。,血清尿酸(,uric acid,UA,),测定,方法,采集血液，直接在生化仪上测定。,参考值,男性：,150,4,16,mol/L,女性：,89,3,5,7 mol/L,血清尿酸(,uric acid,UA,),测定,临床意义,降低,：见于各种原因所致肾小管重吸收尿,酸功能损害,增高,：,1.,原发性高尿酸血症：主要见于原发性痛风，由先天性酶缺乏或功能失调引起。,2.,继发性高尿酸血症,慢性肾脏疾病及肾衰竭；白血病和肿瘤；应用利尿剂，如噻嗪类；长期禁食和糖尿病,四、肾小管酸中毒诊断试验（了解）,定义,肾小管酸中毒是由于肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢根离子的功能减退，而产生的一种慢性酸中毒,临床分型,型：远端肾小管性酸中毒；,型：近端肾小管性酸中毒；,型：近、远肾小管均有功能障碍；,型：既有代谢性酸中毒又有高血钾表现；,肾小管酸中毒诊断试验（了解）,氯化铵负荷试验（酸负荷）：协助诊断远端肾小管酸中毒,碳酸氢离子重吸收排泄试验（碱负荷）：主要诊断近端肾小管酸中毒,五、,肾功能检测项目的选择和应用,肾功能试验的选择,1.,体检；,2.,其他疾病；,3.,肾病,肾功能实验在肾单位定位,功能定位 标准检查法 临床常用方法,肾小球滤过功能 菊粉清除率,内生肌酐清除率,血,Cr,血,Urea,血,2-M,近端肾小管功能 肾小管最大葡萄糖吸收试验,尿,NAG,尿,2-M,尿糖,远端肾单位功能,尿液浓缩试验,禁饮尿渗量,肾小管性酸中毒 酸负荷、碱负荷试验,Thank You!,