周剂量顺铂同步调强放疗治疗局部晚期宫颈癌的临床研究.pdf

探讨周剂量顺铂同步调强放疗治疗局部晚期宫颈癌的近期疗效及不良反应。方法:选取 2018 年12 月 2021 年 12 月南京医科大学盐城临床医学院盐城市第三人民医院收治的 68 例局部晚期宫颈癌患者,随机分为治疗组(n=34)与对照组(n=34)两组。治疗组患者给予周剂量顺铂同步调强放疗,放疗分次剂量 1郾 8 2郾 0Gy/次,1 次/d,5 d/周,总剂量为 45 60Gy,化疗用顺铂 40 mg/m2静脉滴注,1 次/周,共 5 6 次。在外照射 15 20 次后开始每周加腔内后装治疗 1次,A 点剂量:5 6 Gy/次,1 次/周,共 5 6 次,腔内后装放疗当天暂停盆腔外照射,对照组患者给予单纯调强放疗,比较两组近期疗效及不良反应。结果:治疗组与对照组患者治疗有效率分别为 82郾 35%和 52郾 94%,治疗组的有效率明显高于对照组,差异有统计学意义(P0郾 05)。结论:周剂量顺铂同步调强放疗治疗局部晚期宫颈癌的疗效确切,患者基本可以耐受不良反应,此治疗方案值得临床推广应用。关键词摇 调强放疗;宫颈癌;顺铂;化疗摇 摇 宫颈癌目前是全世界三大妇科恶性肿瘤之一,全球每年新发病例数高达 52 万多,其中发展中国家发病率约占 85%,而死亡病例数超过 27 万,宫颈癌已严重威胁妇女的身心健康。早期宫颈癌患者常无典型症状,大多数出现典型症状已发展为中晚期,往往伴有局部肿瘤较大、淋巴结或远处转移等严重情况,常常给临床治疗带来一定困难。一般早期宫颈癌的治疗效果较好,5 年生存率较高,预后佳,而晚期宫颈癌的疗效相对较差,预后欠佳1。以顺铂为基础的同步放化疗治疗中、晚期宫颈癌被临床上证明是标准治疗方案。本研究对比周剂量顺铂同步调强放疗的疗效。1摇 资料与方法1郾 1摇 一般资料:选取 2018 年 12 月 2021 年 12 月医院收治的局部晚期宫颈癌患者。纳入标准:淤符合国际妇产科联盟规定的宫颈癌诊断标准,并经病理学确诊;于年龄 20 80 岁;盂临床分期域b 芋c期;榆卡氏(KPS)评分不低于 70 分。排除标准:淤患有其他严重的器质性疾病;于存在肿瘤远处转移;盂不能耐受放化疗;榆随访资料不全。根据纳入及排除标准,本研究共纳入 68 例局部晚期宫颈癌患者,随机分为治疗组与对照组各 34 例。治疗组患者给予周剂量顺铂同步调强放疗,对照组患者给予单纯调强放疗。治疗组与对照组在年龄、肿瘤分期、病理类型等一般资料方面差异无统计学意义(P 0郾 05),具有可比性。本研究经过我院伦理委员会批准,所有入组患者均签署放化疗同意书。1郾 2摇 方法1郾 2郾 1摇调强放疗:对所有 68 例患者均采用调强放射治疗(IMRT):CT 扫描勾画靶区:采用瓦里安公司的直线加速器 6MV鄄X 线,定位前指导患者憋尿,将膀胱充盈度控制在适当范围,患者取仰卧位,双手上举抱头,真空垫体膜固定,CT 扫描范围从第 3 腰椎至坐骨结节下 3 cm,层厚为 5 mm,将扫描图像传输到 TPS 工作站,放疗医师勾画肿瘤靶区(GTV)、临床靶区(CTV)及计划靶区(PTV)。剂量要求:选择 5 7 野,总剂量为 45 60 Gy,分次剂量 1郾 8 2郾 0 Gy/次,1 次/d,5 次/w,靶区最大及最小剂量控制在依10%之内,计划靶区内无剂量冷点,危及器官内无剂量热点,使 95%等剂量曲线覆盖靶区。危及器官受照剂量控制:膀胱 V4040 Gy的受照体积50%);小肠 V30 40%;直肠 V40 40%;脊髓45Gy;股骨头 V4010%。腔内后装放疗采用 192 铱高剂量率近距离后装放疗机,在外照射 15 20 次左右开始每周加腔内后装治疗 1 次,A点剂量:5 6 Gy/次,1 次/w,共 5 6 次,腔内后装放疗当天暂停盆腔外照射。1郾 2郾 2摇 化疗:治疗组患者调强放疗同时给予周剂量顺铂化疗:顺铂 40 mg/m2静脉滴注 30 60 min,1 次/周,共 5 6 次。对照组患者给予单纯调强放疗。所有 68 名患者均顺利完成治疗计划。1郾 3摇 临床疗效及不良反应评价:在放化疗期间,每周对所有患者进行体格和血液学检查,比较治疗组与对照组患者治疗的近期疗效及不良反应。从开始治疗到完成治疗后 90 d 内应用实体肿瘤缓解评估标准对放化疗效果进行评估:完全缓解(CR);部分缓解(PR);疾病稳定(SD);疾病进展(PD)。客观缓解率=(CR+PR)/总例数伊100%。依据美国国立癌症研究所通用的 3郾 0 版毒性标准对不良反应进行7922吉林医学 2023 年 8 月第 44 卷第 8 期评估。1郾 4摇 统计学处理:应用 Prism8 统计软件,计数资料采用 字2检验,P0郾 05 认为差异具有统计学意义。2摇 结果2郾 1摇 两组患者近期临床疗效比较:患者经门诊、电话随访,随访率达 100%,两组有效率差异有统计学意义(P0郾 05)。见表 2。表 2摇 两组患者不良反应比较n(%),n=34组别骨髓抑制胃肠道反应 放射性膀胱炎 放射性肠炎治疗组11(32郾 35)8(23郾 53)5(14郾 71)5(14郾 71)对照组9(26郾 47)7(20郾 59)4(11郾 76)6(17郾 65)3摇 讨论宫颈癌是全球最常见的女性恶性肿瘤之一,在女性恶性肿瘤中其发病率及病死率均排列第 4位2。全世界超过 70%的宫颈癌病例集中在发展中国家,每年我国宫颈癌新发病例数超过 14 万。我国宫颈癌的发病特点与国外基本相似,发病率与经济发展水平有关,经济条件相对好的大中城市发病率较低,而经济条件较差的偏远中西部地区发病率相对较高。宫颈癌发生的主要原因如下:淤环境因素:包括病毒、细菌、衣原体等感染,其中最常见的是高危型人乳头瘤病毒的反复持续感染;于个体因素:包括营养不良、卫生状况差、性生活混乱、多个性伴侣、性生活过早、多孕多产等,目前宫颈癌的主要病理类型有鳞癌、腺癌、腺鳞癌、小细胞癌等,临床上以鳞癌居多,占所有病理类型的 80%左右。现代医学的快速发展,宫颈癌疫苗及筛查的大力普及,虽然早期宫颈癌可以被及时发现,但大多数患者确诊时已至中晚期。对于局部晚期宫颈癌患者,临床治疗难度明显增大,极易出现远处转移及复发等情况,无进展生存期明显降低,5 年生存率为50%左右,预后相对较差。最新的美国国家综合癌症网络(NCCN)指南仍明确推荐域B 郁A 期宫颈癌患者治疗的标准方案为含铂药物的同步放化疗3。以铂类为基础的同步放化疗疗效肯定,临床应用安全有效,患者基本能够耐受治疗不良反应,该方案已被多个随机对照临床研究证实可以降低宫颈癌患者局部复发率,延长患者生存期。顺铂是铂类药物中最常见的一种,它是一种细胞周期非特异性化疗药物,主要通过抑制放射损伤细胞的修复以及乏氧细胞的再氧合,作用于局部肿瘤细胞及远处转移病灶,减少乏氧细胞的比例,降低了肿瘤的侵袭性,提高肿瘤细胞对放疗的敏感性,单药有效率超过25%,是单药治疗宫颈癌最有效的药物。国外文献报道顺铂能抑制多种不同类型肿瘤细胞,放射线通过增加肿瘤细胞膜的通透性,提高肿瘤细胞对顺铂的摄入,增强射线对肿瘤细胞的杀伤作用,特别在治疗宫颈癌上疗效显著4。2017 年 Datta 等5对宫颈癌同步放化疗与单纯放疗效果对比研究显示:同步放化疗显著提高了完全缓解率(增加 10郾 2%,P=0郾 027)、局部控制率(增加 8郾 4%,P=0郾 001)及总生存率(增加 7郾 5%,P0郾 001)。同步放化疗主要通过化疗药物增加放疗敏感性,缩小肿瘤病灶,降低远处转移率,提升生存率6。王威7把 104 例中晚期宫颈癌患者随机分成单纯放疗组和放化疗联合组,前者实施全盆放疗,而后者选择全盆放疗联合顺铂进行同步化疗,结果在治疗 6 w 之后,单纯放疗组和放化疗联合组的实际总有效率分别为 88郾 46%和98郾 07%,因此认为中晚期宫颈癌患者应用顺铂进行同步放化疗的疗效优于单纯放疗,尽管两种治疗方案均会引起治疗相关不良反应,但患者都可耐受。赵金等8对108 例中晚期宫颈癌患者进行同步放化疗对比单纯放疗的临床研究,两组患者近期治疗总有效率分别为 74郾 1%和 53郾 7%,因此证明同步放化疗不但提高了中晚期宫颈癌患者的近期疗效,而且还改善了血管内皮生长因子及微血管密度。肖群等9认为同步放化疗治疗中晚期宫颈癌疗效确切,其发挥作用的机制可能与上调 Bax 蛋白的表达及抑制 P53 基因的突变有关,提高了肿瘤细胞对放化疗的敏感性,进而改善患者的预后。王春娟等10把在104 例宫颈鳞状细胞癌患者作为研究对象,结果显示同步放化疗能显著降低宫颈鳞癌患者血液中的SCC 和 CEA 水平,疗效明显优于单纯放疗,从而提高患者生活质量,延长生存期。邓爱琼11对 70 例中、晚期宫颈癌患者的研究表明,同步放化疗不良反应发生率略高于单纯放疗,但患者的生存率高,局部复发率及远处转移率低。武雅琴等12通过对 1158922吉林医学 2023 年 8 月第 44 卷第 8 期例域B 芋B 期局部晚期宫颈癌同步放化疗和单纯放疗的研究显示,同步放化疗组与单纯放疗组有效率分别为 94郾 9%、64郾 2%,同步放化疗组与单纯放疗组 3 年生存率分别为 89郾 8%、48郾 2%,同步放化疗组与单纯放疗组之间胃肠道反应、骨髓抑制发生率比较,差异有统计学意义,而放射性直肠炎、放射性膀胱炎的发生率比较,差异无统计学意义。李菡旖13把 50 例中晚期宫颈癌患者的临床资料随机分为顺铂同步放化疗组及单纯放疗组,结果显示两组的肿瘤控制率分别为 84郾 00%和 52郾 00%,顺铂同步放化疗组的糖类抗原 50(CA50)、癌胚抗原(CEA)、鳞状上皮细胞癌相关抗原(SCC)的表达水平均比单纯放疗组低,因此认为顺铂同步放化疗方案治疗中晚期宫颈癌有利于降低肿瘤恶性程度,而不增加不良反应,近期疗效较好,治疗安全性较高。国内多项研究14鄄16也同样证明了同步放化疗显著提高宫颈癌患者局控率,降低远处转移率,延长生存期。本研究结果与上述文献报道结论基本一致。放化疗是将放疗的局部治疗作用与化疗的全身治疗作用有机的融合在一起,充分发挥两者的优势,放疗及化疗分别通过其作用的不同细胞周期进行互补但不延长总治疗时间,且顺铂有放疗增敏作用,显著增强肿瘤的控制效果,但不可避免也会增加治疗相关毒副反应。宫颈癌同步放化疗相关不良反应有:骨髓抑制、膀胱炎、直肠炎、直肠狭窄、下肢淋巴水肿、膀胱功能失常等17。成玉芬等18对 112 例中、晚期宫颈癌患者放化疗后 1 年、2 年及 3 年生存率的研究表明,随着随访时间的不断延长,患者的生存率呈显著下降趋势。多因素 Logistic 回归分析显示:FIGO 分期、分化程度、肌层浸润情况、术前血红蛋白、淋巴结转移情况及 SCC鄄Ag 水平等是中晚期宫颈癌患者放化疗后 3 年生存率影响的独立因素。张继红等19评估该院收治的宫颈癌患者进行顺铂单药联合放射治疗中,研究发现加强宫颈癌患者治疗过程中的全程管理,包括体重、营养状况、靶区范围的确定、副反应的及时处理等因素可能对治疗效果的提升有显著的促进作用。因此在临床上要加强对患者放化疗期间的全程管理,必要时进行个体化治疗,改善个人卫生状况,每日进行阴道冲洗,保持放疗部位皮肤清洁干燥,避免摩擦及化学物品的刺激,及时纠正患者的营养不良状况,提升血红蛋白水平,可明显提高患者的治疗效果,减轻治疗相关不良反应,增加患者的依从性。因本研究随访时间较短,病例数偏少,不能反映患者的长期疗效及远期并发症,今后需扩大样本量及延长随访时间,才能更好全面反映该方案的优劣。由于放疗技术的不断发展及进步,周剂量顺铂同步调强放疗治疗中、晚期宫颈癌的效果确切,降低了肿瘤的局部复发率,提高了肿瘤控制率,延长了生存期,治疗引起的不良反应及并发症均明显减少,患者基本能够耐受,并能顺利完成治疗计划。4摇 参考文献1 摇Hillemanns P,Soergel P,Hertel H,et al郾 Epidemiologyand early detection of cervical cancer J.Oncol Res Treat,2016,39(9):501鄄506郾2摇 Bray F,Ferlay J,Soerjomataram I,et al郾 Global cancer sta鄄tistics 2018:globo can estimates of incidence and mortalityworldwide for 36 cancers in 185 countries J.CA Cancer JClin,2018,68(6):394鄄424郾3摇 周摇 晖,白守民,林仲秋 郾 2019 NCCN 宫颈癌临床实践指南(第 1 版)解读J.中国实用妇科与产科杂志,2018,34(9):1002鄄1009郾4摇 Moon JY,Song IC,Ko YB,et al郾 The combination of cispl鄄atin and topotecan as a second鄄line treatment for patients withadvanced/recurrent uterine cervix 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00%高于常规组的 75郾 00%,差异有统计学意义(P0郾 05)。治疗后,两组患者胃排空流率及小肠推进率较治疗前明显提升,且试验组优于常规组,差异均有统计学意义(P0郾 05)。治疗后,两组患者 PG 玉、PGI/PG域(PGR)、G鄄17 及胃动素(MOT)水平均比治疗前明显提升,且试验组优于常规组,差异均有统计学意义(P0郾 05);试验组不良反应率低于常规组,差异有统计学意义(P0郾 05),具有可比性。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。纳入标准:符合功能性消化不良的中西医结合诊治方案4中的诊断标准;年龄逸18 岁;病程逸6 个月;自愿参与本研究并在知情书上签字。排除标准:合并食管炎;合并糖尿病;心肝肾功能不全者;哺乳期或妊娠期妇女;本研究药物过敏者。1郾 2摇 治疗方法:常规组给予雷贝拉唑钠肠溶胶囊(生产企业:济川药业集团有限公司;国药准字:0032吉林医学 2023 年 8 月第 44 卷第 8 期