重型颅脑创伤患者伤后早期发生阵发性交感兴奋发作的危险因素分析.pdf

:./.颅脑损伤重型颅脑创伤患者伤后早期发生阵发性交感兴奋发作的危险因素分析惠纪元何征晖龚如冯军峰毛青高国一江基尧【摘要】目的 探讨重型颅脑创伤()患者伤后早期并发阵发性交感兴奋发作()的危险因素方法 回顾性分析 年 月 日 年 月 日上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科及颅脑创伤中心收治的 例 患者临床资料 根据 量表评分进行诊断统计诊断 的患者临床表现所有患者均采用以 受体激动剂为基础药物治疗并根据病情调整用药其它用药包括苯二氮卓 例溴隐亭 例阿片类 例统计患者治疗结果 采用单因素分析和多因素 回归分析法分析影响伤后早期并发 的危险因素 结果 例患者中共 例患者诊断为 发病时间平均为伤后第 天 例发生 患者的临床表现包括心率加快 例高热 例血压升高 例呼吸急促 例大汗淋漓 例肢体肌肉强直 例 经药物治疗 例患者控制良好 例症状明显缓解偶有轻微发作 单因素分析结果显示年龄伤因脑积水入院血小板及血糖水平是影响患者伤后早期并发 的危险因素(均 .)多因素 回归分析结果显示年龄(.:.)脑积水(.:.)是并发 的独立危险因素 结论年轻及合并脑积水的 患者伤后早期更容易并发【关键词】颅脑创伤 阵发性交感兴奋发作 并发症 危险因素【中图分类号】【文献标志码】【文章编号】().:()().().(.).基金项目:上海市优秀学术/技术带头人计划项目()上海市“医苑新星”杰出青年医学人才项目()作者单位:上海上海交通大学医学院附属仁济医院颅脑创伤中心(惠纪元何征晖龚如冯军峰毛青江基尧)上海市颅脑创伤研究所(惠纪元何征晖龚如冯军峰毛青高国一江基尧)上海交通大学医学院附属第一人民医院神经外科(高国一)通信作者:龚如临床神经外科杂志 年第 卷第 期 (.)(.:.)(.:.).:颅脑创伤()是常见的神经系统疾患全世界患者平均每年多达 万其中重型颅脑创伤()患者伤情重预后差死亡率高给社会造成了极大的负担 阵发性交感兴奋发作()又名自主神经功能障碍间脑癫痫等 国内也常被称为间脑发作 是一种因各种原因脑损伤后出现的严重并发症多继发于 表现为阵发性血压高心率快呼吸频数出汗高热以及肌张力增高等可导致患者能量消耗增加脏器负担加重对预后造成不良影响 最新研究发现颅内重要结构损伤及信息传导破坏是发生 的解剖基础 但目前对 患者早期发生 的危险因素仍未完全明确且缺乏有效预测指标 因此本研究通过回顾性分析 年 月 日 年 月 日上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科及颅脑创伤中心连续收治的 例 患者的临床资料探讨重型 患者早期并发 的危险因素为临床诊治提供参考 现报告如下 资料与方法.一般资料共纳入 例 患者其中男 例(.)女 例(.)年龄 岁平 均 年 龄()岁 其 中 车 祸 伤 例(.)摔倒伤 例(.)高坠伤 例(.)击打伤 例(.)纳入标准:()伤后入院时 分()临床资料保存完整 排除标准:入院 内即死亡患者 本研究符合赫尔辛基宣言原则已通过医院伦理委员会批准 所有患者家属均签署知情同意书.方法.常规治疗所有患者参考第四版美国颅脑创伤救治指南国内相关专家共识并结合临床实际情况进行治疗常规右美托咪定/咪达唑仑镇静联合酒石酸布托啡诺镇痛体位抬高气道管理及高渗脱水等控制颅内压抗感染及营养支持等如有急诊手术指征则行手术治疗手术方案包括脑室外引流有创颅内压监测开颅血肿清除及去骨瓣减压术等术后均转入 进行神经重症监护治疗病情好转后出院或转康复医院进一步康复手术患者家属均签署手术知情同意书.诊断方法 患者入院后如出现 相关症状则每日根据临床表现进行诊断评分依照 诊断评分表进行 该量表分为两个部分(表、表)临床症状评分量表()用以评估临床症状严重程度症状相似性量表()用以评估临床表现相似程度 将两部分得分相加以评估临床 诊断的可能性 分为不可能 分为可能分为极有可能 本研究中以评分 分作为 诊断标准 每日对患者进行评估记录并采用住院期间每个患者的最高评分进行诊断同时记录患者诊断 的时间作为发病时间表 临床症状评分量表项目得分(分)心率(次/分)呼吸频率(次/分)收缩压()体温().出汗无轻度中度重度发作性姿势异常无轻度中度重度 .表 症状相似性评分量表项目得分(分)后天获得性脑损伤不符合符合发作时临床症状同时出现不符合符合症状发作为阵发性不符合符合正常的无害性刺激可诱发交感神经过度兴奋不符合符合发作期无副交感神经兴奋表现不符合符合至少连续三天有发作不符合符合脑损伤后发作至少持续两周不符合符合每天发作两次或更多次不符合符合排除可能导致发作的其它原因不符合符合针对其它鉴别诊断治疗后发作仍存在不符合符合应用降低交感神经兴奋性的药物治疗不符合符合.治疗以药物控制 症状以长期无明显临床发作为治疗目标所有 患者均采用 受体激动剂的序贯用药方案进行治疗 根据患者症状控制情况由静脉用药过渡至口服并根据患者控制情况联合苯二氮卓(例)溴隐亭(例)及阿片类(例)等药物 记录患者经药物治疗后 控制情况.随访方法对所有患者或其家属进行电话或门诊随访评估并统计患者是否仍存在发作性症状、发作严重程度及控制情况随访日期截止伤后 个月.统计学分析 应用 .软件进行统计学分析 符合正态分布的连续变量采用均数 标准差()表示组间差异分析采用 检验 非正态分布及等级分布数据采用中位数及四分位间距表示组间差异分析采用 检验 分类变量采用例数和百分率或构成比表示组间差异采用 检验 采用多因素 回归分析法探讨影响 患者发生 的危险因素以 .为差异有统计学意义 结 果.治疗结果 所有 例患者入院后均收治入 重症监护下经药物保守治疗及手术治疗伤后 个月随访共死亡 例死亡率.患者基本情况及影响 产生的单因素分析结果 例患者中根据是否诊断为 将患者分为两组 共 例诊断为 发病率为.所有患者基本情况统计见表 表 例 患者基线指标及单因素分析结果基本情况 组()对照组()值年龄(岁).性别男(.)(.)女(.)(.).()().伤因车祸(.)(.)摔倒(.)(.)高坠(.)(.)击打(.)(.).脑疝(.)(.).急诊手术(.)(.).脑积水(.)(.).入院白细胞(/).入院血小板(/).入院血糖(/).入院体温().入院心率(次/分).入院平均动脉压().注:为 .为 .临床表现及治疗结果 例确诊患者 评分为()分伤后明确诊断的平均时间是()最早 最晚 患者临床表现包括心率加快 例高热 例血压升高 例呼吸急促 例大汗淋漓 例肢体肌肉强直 例 经药物治疗后共 例患者症状控制良临床神经外科杂志 年第 卷第 期好 例症状明显缓解偶有轻微发作.多因素 分析结果将年龄、是否发生脑积水与是否确诊 纳入 回归分析结果见表 年龄对是否确诊 的 值为.(.)脑积水对是否确诊 的 值为.(.)表 例 患者影响 发生的多因素 回归分析结果影响因素 值 值年龄.(.).脑积水.(.).注:为 .为 .讨 论 是脑损伤后的严重并发症最早报道于 年 年正式定名为阵发性交感兴奋发作 病例研究显示约 病例继发于 本研究的数据表明 患者中 发病率为.既往文献中 后 发病率约 远高于其它疾病引起的脑损伤 由于并发 的患者预后往往更差因此应提高对 患者发生 的认识和诊治水平 发病机制尚未完全明确目前能较好解释临床表现的是 模型:脑组织损伤后抑制性信号产生受限或下行传导通路中断致使交感副交感神经系统平衡破坏脊髓交感神经兴奋性大大增强使机体受到轻微无害刺激时过度反应从而产生临床表现 部分高颈段脊髓损伤后自主神经功能障碍的病例 肿瘤压迫脑干后并发 的病例及 发作时肾上腺素水平快速升高的研究报道均为该理论提供了证据支持 在本研究中 组患者相较于对照组脑疝患者和脑积水患者比例更高且脑积水是发生 的危险因素之一提示 后脑组织受压、损伤是发生 的潜在因素然而该理论仍需更多实验研究进一步验证目前临床对 的诊断主要基于患者症状表现 评分量表是目前使用最为广泛的评价诊断标准 本研究中确诊 患者评分与既往研究结果类似且处于偏低水平可能与伤后早期常规使用右美托咪定镇静产生预防作用有关 但该诊断评分反映的是 的可能性患者诊断 仍受确诊评分划定和评估人员主观性差异影响 因此对于 的诊断标准制定是未来研究的重要方向同时脑损伤后是否并发 也缺乏可靠的量化预测指标由于发病机制尚未完全明确且脑结构精细复杂程度高影像学检查也难以提供可靠易行的准确评价方法 本研究通过单因素分析及进一步多因素 回归分析发现年龄及脑积水为重型脑外伤患者发生 的独立危险因素本研究发现发生 的患者平均年龄显著低于未发生 组多因素分析显示年龄越小发生 的危险性越高 该结果与 等及 等的研究发现类似但目前尚无全年龄段的大宗病例研究发生 的风险与年龄变化的关系以及风险最高的年龄段尚无定论 目前年龄影响 发生的具体原因未明结合 模型本研究推测可能与年轻患者神经系统活性更高因此更容易产生对外界刺激的过度反应有关此外外伤后合并脑积水的患者更易并发该结果与 等 的既往病例研究结果一致但其具体原因也尚未明确 等行 检查发现 患者脑内常存在多部位损伤推测发病机制可能与胼胝体后部及内囊后肢损害有关 而杨艺等通过对慢性意识障碍合并 的患者进行研究发现丘脑损伤同发病机制密切相关 本研究推测在脑积水的病理状态下脑脊液动力学紊乱脑室扩大导致包括胼胝体及内囊丘脑等结构在内的多发白质及灰质病变及传导束损伤这可能在一定程度上促进了 的发生 目前无特效疗法治疗策略包括减少刺激避免诱发发作减少兴奋性递质的产生和外流减轻靶器官的损害 治疗方法主要依靠药物且往往需要联合用药常用药物包括阿片类苯二氮卓 受体激动剂 受体阻滞剂等本研究采用 激动剂的序贯方案进行针对性治疗 受体激动剂的主要作用为抑制交感神经兴奋性减少兴奋性递质产生和外流 药物副作用小且可选择静脉及口服制剂治疗的便利程度较高是选用该方案为治疗基础的主要考虑但有部分患者仍需联合其它药物或调整为其它药物治疗为主 本研究中 例患者单纯采用 激动剂的序贯疗法后控制良好该疗法总体治疗良好率为.其余患者症状发作明显缓解以偶发轻微发作为表现本研究不足之处在于首先单中心回顾性研究 .纳入病例较少可能对结果产生一定影响 其次未进行远期随访 对患者的长期预后影响缺乏数据第三部分早期检验指标未纳入分析可能遗漏了其它危险因素 因此未来仍需设计更加严谨的前瞻性多中心临床研究以进一步探索及验证可靠的定量化预测指标综上所述年轻和合并存在脑积水是 患者伤后早期发生 的危险因素 因此针对存在相关因素的 患者应在救治同时积极观察病情变化一旦明确 诊断应及时干预控制症状从而尽可能减轻病情发作对全身脏器的损害避免对患者预后产生不良影响利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突参考 文 献 .():.():.:?.():.:.():.():.:():.():.():.:.():.:.():.():.:.():.():.():.:.:.:.():.():.:.():.:.():.():.杨艺宋明党圆圆等.合并阵发性交感神经过度兴奋综合征的意识障碍患者脑部结构特征的研究.临床神经外科杂志():.():.:.():.():.():.():.():.():.():.(收稿 修回)临床神经外科杂志 年第 卷第 期