出院诊断常见错误解析与主要诊断选择演示课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,*,东莞康华医院病案科,2011,年,10,月,出院诊断常见错误解析,与主要诊断的正确选择,出院诊断的规范书写与常见错误解析,一、基本要求,使用规范的诊断名称（包括疾病名称、文字书写的规范）,基本符合国际疾病分类（,ICD-10,）要求,正确选择主要诊断,正确全面填写其他诊断,二、疾病诊断的一致性,病案首页的出院诊断,出院小结的出院诊断,入院记录的最后诊断,以上三项的诊断名称、顺序都应一致,三、目前存在问题,1,、诊断名称选择不精确,2,、应合并的诊断分开书写,3,、应分开书写的诊断放在补充部分,4,、其他诊断漏写,5,、出院诊断名称与实际诊断不符合,6,、肿瘤诊断,1,、诊断名称书写不精确,正确名称：,2,型糖尿病不伴有并发症,1,、诊断名称书写不精确,正确名称：,膝开放性损伤,1,、诊断名称书写不精确,正确名称：脑干梗死,1,、诊断名称书写不精确,正确名称：,输卵管壶腹部妊娠流产,1,、诊断名称书写不精确,正确名称：,慢性活动型乙型病毒性肝炎,（慢性迁延型乙型病毒性肝炎）,1,、诊断名称书写不精确,正确名称：,头面部多处开放性损伤,面部异物,1,、诊断名称书写不精确,正确名称：,2,型糖尿病不伴有并发症,特发性高血压病,期,2,、应合并的诊断分开书写,正确书写：肝硬变伴有食管静脉曲张,破裂和出血,2,、应合并的诊断分开书写,正确书写：慢性十二指肠溃疡伴有出血,(,2009,年,10,月在我院行胃镜提示“十二指肠球部溃疡,A1,期”,),2,、应合并的诊断分开书写,正确书写：急性胃溃疡伴有出血,（解黑便,7,天，呕血半小时,无既往病史）,2,、应合并的诊断分开书写,正确书写：输尿管结石伴有肾积水,多发性肾结石,2,、应合并的诊断分开书写,正确书写：胆囊结石伴有慢性胆囊炎,2,、应合并的诊断分开书写,正确书写：急性化脓性阑尾炎伴局限性腹膜炎,2,、应合并的诊断分开书写,正确书写：骨质疏松伴有腰椎病理性骨折,3,、应分开书写的诊断放在补充部分,正确书写：肾结石,肾萎缩,后天性多发性肾囊肿,慢性肾功能衰竭（失代偿期）,3,、应分开书写的诊断放在补充部分,正确书写：陈旧性下壁心肌梗死,不稳定型心绞痛,冠状动脉粥样硬化性心脏病,3,、应分开书写的诊断放在补充部分,正确书写：病毒性心肌炎,频发性房性早搏,房性心动过速,室性过早搏动,3,、应分开书写的诊断放在补充部分,正确书写：膝关节多处损伤,膝关节半月板损伤,膝关节外侧副韧带损伤,3,、应分开书写的诊断放在补充部分,正确书写：后天性腰椎椎弓根峡部裂,后天性腰椎滑脱,3,、应分开书写的诊断放在补充部分,正确书写：前臂多处肌肉和肌腱损伤,桡神经损伤,前臂桡动脉损伤,3,、应分开书写的诊断放在补充部分,正确书写：弥漫性甲状腺肿伴甲状腺机能亢进,甲状腺功能亢进性心脏病,心房纤颤,慢性心力衰竭,3,、应分开书写的诊断放在补充部分,正确书写：阵发性心房扑动,阵发性心房纤颤,窦性心动过速,4,、其他诊断漏写,正确书写：骨盆区和大腿骨折不连接,肢体骨内固定装置机械并发症,4,、其他诊断漏写,正确书写：其他手指伸肌和肌腱损伤,指神经损伤（断裂）,指血管损伤（断裂）,4,、其他诊断漏写,正确书写：,4,、其他诊断漏写,正确书写：,主要诊断：腕屈肌损伤（断裂）,其他诊断：前臂开放性损伤,失血性休克,2,型糖尿病,4,、其他诊断漏写,正确书写：直肠恶性肿瘤,多系统继发性恶性肿瘤,4,、其他诊断漏写,正确书写：,主要诊断：,4,、其他诊断漏写,正确书写：重型开放性颅脑损伤,脑挫伤,创伤性硬膜下血肿,创伤性硬膜外血肿,创伤性蛛网膜下出血,颅骨闭合性多发性骨折,5,、出院诊断名称与实际诊断不符合,正确书写：取除内固定装置 （腰椎）,5,、出院诊断名称与实际诊断不符合,正确书写：耳创伤性切断（部分）,面部开放性损伤,5,、出院诊断名称与实际诊断不符合,正确书写：具有子宫内避孕器的妊娠,5,、出院诊断名称与实际诊断不符合,正确书写：,5,、出院诊断名称与实际诊断不符合,正确书写：泌尿系留置导管的去除,肾无功能,5,、出院诊断名称与实际诊断不符合,正确书写：手指骨折不连接,5,、出院诊断名称与实际诊断不符合,正确书写：成人缺血缺氧性脑病,5,、出院诊断名称与实际诊断不符合,正确书写：上臂的桡神经损伤,5,、出院诊断名称与实际诊断不符合,正确书写：股骨头无菌性坏死,5,、出院诊断名称与实际诊断不符合,正确书写：膝滑膜炎,THANK YOU,SUCCESS,2025/1/25 周六,45,可编辑,5,、出院诊断名称与实际诊断不符合,正确书写：手术后阴茎畸形,骨折术后,5,、出院诊断名称与实际诊断不符合,正确书写：,5,、出院诊断名称与实际诊断不符合,正确书写：子宫颈原位癌（宫颈上皮,内肿瘤,CIN,级）,乳头状病毒感染,6,、肿瘤诊断存在的问题,以形态学名称代替诊断名称,肿瘤部位选择不够精确或者错误,转移性恶性肿瘤未做为其他诊断列出,以形态学名称代替诊断名称转移性肿瘤未做为其他诊断列出,正确书写：肱骨恶性肿瘤,肝继发性恶性肿瘤,以形态学名称代替诊断名称,正确书写：卵巢良性肿瘤,肿瘤部位选择不够精确转移性肿瘤未做为其他诊断列出,正确书写：肺上叶恶性肿瘤,骨继发性恶性肿瘤,肿瘤部位选择不够精确,正确书写：肺下叶恶性肿瘤,升结肠恶性肿瘤,正确书写：肝细胞癌,肿瘤部位选择不够精确,肿瘤具体部位的书写,例：支气管肺癌在,ICD10,中的分类：,C34.0,主支气管恶性肿瘤,C34.1,肺上叶恶性肿瘤,C34.2,肺中叶恶性肿瘤,C34.3,肺下叶恶性肿瘤,C34.9,肺恶性肿瘤,(,未特指,),主要诊断的正确选择,一、主要诊断的统计意义,医院的统计报表，均按每个住院病人的主要诊断进行统计,单病种的平均费用标准，病种的成本统计测算，都是按病人的主要诊断进行统计,教学、科研等病历资料也是使用主要诊断检索,主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）注：患者一次住院只能有一个主要诊断,二、选择原则：,主要诊断一般应该是：,对患者健康危害最大,消耗医疗资源最多,影响住院时间最长,该诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状或者其它影响健康状态的因素,三、具体原则,1,、,合并原则：,当一个疾病有相关的并发症时，将其合并为一个诊断名称并作为主要诊断,例,1,：,主要诊断：胆囊结石伴有慢性胆囊炎,例,2,：,主要诊断：慢性十二指肠溃疡伴有出血,2,、,一组因果性疾病，选择突出特异性疾病做为主要诊断。,(,主要指心脏方面疾病）,选择的顺序为：心肌梗死心绞痛冠脉硬化慢性缺血性心脏病,三、具体原则,例,1,：,主要诊断：急性多壁心肌梗死,例,2,：,主要诊断：阵发性心房扑动,例,3,：风湿性心脏病,二尖瓣狭窄伴关闭不全,心律失常,心功能,级,主要诊断：风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全,其它诊断：心律失常,心功能,级,三、具体原则,3,、,一般情况下，有手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致,例,1,：,主要诊断：腹股沟斜疝,其他诊断：交通性鞘膜积液,例,2,：,主要诊断：十二指肠球部溃疡并,出血,其他诊断：肺结核,。,三、具体原则,4,、多种疾病同时存在，病情程度相似时，选择本科疾病或手术的疾病为主要诊断。,例：冠状动脉粥样硬化性心脏病,双眼老年性白内障,前列腺增生症,说明：这几种疾病分属不同科室，主要看患者住哪一个科，做什么手术，则以所住科室疾病为主要诊断。,三、具体原则,5,、多发性（复合性）损伤，选择危及生命的最重器官和脏器损伤为主要诊断。,例,2,：胸部穿刺伤,创伤性血气胸,主要诊断：创伤性血气胸,说明：内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要诊断。,例,3,：颅骨骨折,鼻骨骨折,脑挫裂伤,创伤性蛛网膜下腔出血,主要诊断：创伤性蛛网膜下腔出血,说明：颅骨和面骨伴有颅内损伤时，以颅内损伤为主要诊断。,例,5,：,主要诊断：桡骨下端闭合性骨折,其他诊断：腕开放性损伤,说明：骨折伴有同一部位的开放性外伤，以骨折为主要诊断。,三、具体原则,6,、以症状或体征而住院，入院后经详细检查，明确病因并予以治疗的，必须将原发病为主要诊断。,经反复检查仍不能明确诊断的，可把症状、体征作为主要诊断。,三、具体原则,例,1,：主要诊断：频发性室性早搏,例,2,：梗阻性黄疸原因待查,胆总管结石？,法特氏壶腹周围癌？,说明：入院后经检查治疗，明确,“,胆总管结石,”,所致梗阻性黄疸，则,”,胆总管结石,”,为主要诊断，而梗阻性黄疸应为其他诊断。,三、具体原则,7,、产科主要诊断的选择：,正常妊娠及分娩，无任何并发症时以“顺产”为主要诊断。,异常妊娠与分娩，选择影响妊娠、分娩的最主要并发症或合关症,剖宫产分娩，选择剖宫产手术指征为主要诊断,例：妊娠,38,周孕,1,产,1,顺产一活女婴,左枕前位,中度妊娠高血压综合征,胎膜早破,主要诊断：中度妊娠高血压综合征,其它诊断：妊娠,38,周孕,1,产,1,顺产一活女婴,左枕前位,胎膜早破,三、具体原则,8,、肿瘤病人主要诊断的选择：,原发性肿瘤首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断,原发性肿瘤伴有转移，如果主要治疗针对转移部位，选择转移肿瘤为主要诊断,肿瘤病人多次住院进行化疗，选择化疗为主要诊断,肿瘤病人在治疗期间死亡的，仍选择肿瘤为主要诊断。,三、具体原则,9,、疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭、多器官功能衰竭不能作为主要诊断,例,1,：主要诊断：食管中上段恶性肿瘤,疾病分类诊断名称问题联系电话：,王娟,23285159,661309,徐冬红,23285158,15916825307,谢谢大家,!,THANK YOU,SUCCESS,2025/1/25 周六,89,可编辑,