肝内胆管细胞癌武科大图文并茂ppt.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝内胆管细胞癌武科大图文并茂,辅助检查,血常规,白细胞,6、1*10,9,/L,中性,77%,血红蛋白,122g/L,生化,碱性磷酸酶,187、5U/L,白蛋白,31、8g/L,r-,谷氨酰转肽酶,210、7U/L,肿瘤标记物,甲胎蛋白,6、5ng/ml,CEA100ng/ml,CA19-9 265u/ml,诊断:,原发性肝癌,?,肝血管瘤？,胆管细胞癌？,定义,肝内胆管细胞癌指发生在包括二级胆管在内得末梢侧得原发性胆管细胞癌,约占胆管细胞癌得,10%,。在原发性肝脏恶性肿瘤中占,5%,胆管细胞癌就是指发生于肝内胆管(即左、右肝管第,1,级肝内分支以上)得癌肿,属原发性肝癌得一种,根据其发生部位分为末梢型胆管癌(肝内胆管癌)及肝门部胆管癌,胆管癌就是指源于肝外胆管包括肝门区至胆总管下端得胆管得恶性肿瘤,肝细胞肝癌就是指肝细胞表达了癌基因,由正常得肝细胞变成了癌细胞,病因(尚不完全清楚),发病相关因素包括:囊性胆管疾病、肝内胆管结石、硬化性胆管炎、慢性寄生虫感染、先天性胆道闭锁等,可能与胆管得慢性炎症有关,与肝细胞癌不同:,多无乙肝病史,HBsAg 阳性率低,肝功较好,不合并肝硬化,病理特点,目前根据日本肝癌研究会,(the Liver cancer study group Of Japan),分类,依据肿瘤大体表现可分为三型:肿块型、管周浸润型与管内型。其中肿块型最多见,管内型外科手术切除后预后好于其她类型,病理特点,肿块型,胆管细胞癌常较大,直径,5,20cm,质地较硬,坏死、出血范围小且少见,囊性变罕见,可有卫星灶,这些表现与典型得肝细胞癌得大体表现,(,质地较软,中心常伴坏死、出血及囊性变等,),有所不同,组织学上,ICC,为具有丰富纤维基质得未分化或分化很差得腺癌,与其她腺癌,(,如大肠癌肝转移、胆管硬化型肝癌,),鉴别较为困难,大家学习辛苦了，还是要坚持,继续保持安静,临床表现,ICC,多发生于,60,70,岁,小于,40,岁发病者罕见,男性稍多于女性,但无明显优势,早期无明显症状,可表现为不适、疲劳、消化不良等非特异症状,晚期可出现腹痛、体重下降、腹部包块,伴有肝内胆管结石、胆道感染时,常有腹痛、发热与黄疸,检查发现肝脏肿大、上腹部肿块等,血行转移较少而淋巴道转移多见,辅助检查,生化检查,肿瘤标记物,B,超,CT,MRI,PTC(,经皮肝穿刺胆道造影,),穿刺活检,生化检查,碱性磷酸酶,(AKP),与谷丙转氨酶,(AST),轻度升高,肿瘤晚期可出现胆汁淤积得特征,(,如血清胆红素、碱性磷酸酶与谷丙转氨酶增高,),但均无特异性,对诊断得帮助不大,可有中度贫血、白细胞升高,肿瘤标记物,尚未发现一种特异性很高得肿瘤标志物:,血清,AFP,值常为阴性,CEA,升高较常见,可占,46、2%,血清,CA199,升高有一定得辅助诊断价值,当CA199 100/ml(正常值100ng/ml,CA19-9 265u/ml,磁共振:考虑肝脏多发肿瘤性病变,来源于胆管可能,诊断:,胆管细胞癌,治疗,肝内胆管细胞癌具有如下得特点,这些特点决定其治疗与肝细胞肝癌不同,:,(1),胆管细胞癌属于少血供得肿瘤,因此,通过肝动脉栓塞,往往不能起到阻滞肿瘤得血供,介入治疗效果差,(2),胆管细胞癌易出现腹膜后淋巴结转移,特别就是肝门区得淋巴结转移,因此,外科医生需要对患者进行淋巴清扫。腹膜后淋巴结转移就是手术治疗失败得常见原因,(3),胆管呈树枝状多级分支结构,胆管细胞癌可以沿胆管蔓延,故切缘阳性率高,(4),肝内胆管细胞癌只有到肿瘤足够大时,才出现腹痛、腹胀与消化不良症状,此时患者就医时往往失去手术切除得机会,;,肝门区肿瘤患者常会出现黄胆就诊,肿瘤尽管不大,但因周围存有大得血管,手术难度大,没有足够得切缘,容易复发,(5),胆管细胞癌属于腺癌,对放疗相对不敏感,不能手术切除得肿瘤单纯放疗只能起到姑息效果,治疗目前仍以手术为主,尽管手术切除率不高,仍应争取根治性肝切除,提高长期生存率,手术方式包括肿瘤切除、肝叶段,(,半肝,),切除、胆肠吻合与,Whipple,等术式,此外因本病常经淋巴向外扩散,术中要仔细清扫十二指肠韧带内得纤维结缔组织,手术治疗,Chu,报道显示,ICC,经保守治疗与肝叶切除得平均生存时间分别就是,1、8,个月与,12、2,个月,似乎意味着手术切除病灶得预后显著优于其她治疗方案。,Jarnagin,等报道,对于肝内胆管癌,肝叶切除手术就是最值得选择得治疗方案。在经手术治疗得患者中,三年生存率为,40-60%,。五年生存率在,20-40%,之间,手术死亡率约,10%,适用于该肿瘤得肝叶切除必须完全做到切缘无残留,无转移,无播散,无广泛得淋巴结转移,手术治疗,韩国,park,等临床研究了,155,例不能手术切除得,ICC,患者,随机分为两组(,TACE,治疗组,72,例与支持治疗组,83,例),结果在,TACE,组有,23,得患者肿瘤部分缓解。,TACE,治疗组得中位生存期为,12、2,个月,对照组中位生存期为,3、3,个月(,P,0、001,),介入治疗,TACE,(化疗栓塞术),德国,Thomas,等研究了,TACE,介入治疗,115,例无法手术切除得,ICC,患者,共进行了,819,例次化疗栓塞术(平均,7、1,次例),平均间隔时间为,4,周。结果显示:中位生存期与平均生存时间为,13,个月与,20、8,个月;,1,年存活率为,52,、,2,年为,29,、,3,年为,10,肿瘤血供情况与,Child,分级,B,级就是影响预后得独立危险因素,疗效好:浓度正相关,肝组织就是其她器,官得100-400倍;瘤区高于正常,肝组织5-20倍,毒副作用低:其她器官药物浓度低,肝,脏已降解部分化疗药,介入治疗,TACE,(化疗栓塞术),化,疗,药,特,点,CCNSC,对癌细胞杀伤强而快,浓度时间曲线中,浓度关系大,浓度增加一倍,作用增加十倍,CCSC,对癌细胞得杀伤弱而慢,浓度时间曲线中,与时间成正比,吡柔比星,THP,属,CCNSC,进入细胞核,抑制,DNA,聚合酶阻断核酸合成,使细胞终止于,G,2,期,不进入,M,期,迅速分布于血细胞内,5分钟血浆被廓清,转移至肺脾肾等组织,胆汁粪便排泄,不良反应:骨髓抑制,消化道反应,心脏毒性,顺铂,DDP,CCNSC,改变正常复制摸板功能,影响,DNA,复制,药代:,分布半衰期25-49分,消除半衰期58-73小时,约90%以上药,物与血浆蛋白结合,体内清除缓慢,5天仅排除27-54%,不良反应:,肾毒性(水化);,胃肠道100%,呕吐:2小时开始,8小时高峰,持续24小时;,骨髓抑制;,神经、耳毒性;,皮肤过敏;,脱发轻;,低镁、钙,羟基喜树碱,HCPT,CCSC,作用于,S,期,通过抑制拓扑异构霉,而发挥细胞毒作用,造成不可逆得,DNA,链破坏,药代:药物浓度以胆囊及小肠内容物最高,其次癌细胞,小肠,肝骨髓胃肺,主要通过粪便排泄,24小时排出29%,48小时排出48%,不良反应:骨髓抑制,胃肠道反应,血尿蛋白尿,乏力脱发,氟尿嘧啶,(5-,Fu),CCSC,S,期。,药代:,主要经肝脏代谢,分解为二氧化碳经呼吸道排除,15%经肾,以原型药 排除。大剂量可透过血脑屏障。,四氢叶酸增效;别嘌呤醇减轻骨髓抑制,不良反应:,恶心 呕吐 食欲不振,口腔黏膜炎溃,疡,腹泻;,WBC,下降;,长期应用可导致,神经系统毒性(她能产生神经毒性代谢产物-氟,代柠檬酸而致脑瘫),