等级医院评审医院质量理念与实践.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,等级医院评审医院质量理念与实践,关于安全,安全？,严重后果,危及生命。,质量？,符合规定,满足要求,在,2000,版得,ISO9000,国际标准中,质量被定义为,“,一组,固有特性,满足,要求得程度,”,。,关于安全,1,安全意识,关注医院、关注全体,火灾,院内感染,后勤保障,所有员工得安全意识,四全会:,防火、呼救、心肺复苏、洗手,关于安全,2 ,不良事件意识,安全,最为重要得就是建立有效得不良事件得报告制度与处理预案,对存在问题得认识,有没有“问题意识”,能不能发现问题,能不能意识到问题得后果与严重性,医疗事故、医疗纠纷,负性指标(感染率、差错、并发症等),关于安全,不良事件意识,不良事件范围,不良事件报告,关于安全,3,美国质量管理专家,J、M、Juran,曾预言,20,世纪将以,“,生产力得世纪,”,载入史册,21,世纪就是,“,质量得世纪,”,。,在新世纪中,质量以其超严得要求为标志。其超严质量要求就就是“零缺陷”。,安全就就是追求“零缺陷”。它就是目标！就是理想！,例如,电子产品得不合格率由过去得百分之一、千分之一,降低到了百万分之一,甚至十亿分之一得水平。,缺陷,控制标准,不合格率,(百万分之),3,66800,6,3、4,Why Zero Defect?,Here is a few examples as to how our lives would be if 99、9%were sufficient:,One hour of contaminated drinking water each month、,20,000 wrong prescriptions for medicines each year、,500 surgical errors in operations every week、,50 new born babies dropped by the doctor at birth every day、,关于质量,1 ,质量常态,任何时候一样,任何岗位一样,任何人员一样,检查与不检查一样,形成规律惯性运转,形成制度人人遵守,评审不就是评优,而就是评质量保障程度！,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,关于质量,2 ,系统问题,根本原因分析(,RCA,),系统问题,资源,人力、物资、设备,流程、制度、职责、规范,组织或者领导,关于持续质量改进,学习,ISO9000,标准,掌握方法:,PDCA,、,RCA,、,FMEA,确定项目:,QCC,图,A5,有关管理得概念(,3、2,),有效性（,3.2.14,）,完成策划的活动,和达到策划结果的程度,效率（,3.2.15,）,达到的结果与所使用的,资源之间的关系,持续改进,(3.2.13),增强满足要求的,能力的循环活动,质量策划（,3.2.9,）,质量管理的一部分,致力于制定质量目标并规定必要的运行过程和相关资源以实现质量目标,质量控制（,3.2.10,）,质量管理的一部分,致力于满足质量要求,质量保证（,3.2.11,）,质量管理的一部分,致力于提供质量要求,会得到满足的信任,质量改进（,3.2.12,）,质量管理的一部分,致力于增强满足,质量要求的能力,体系,(,系统,),（,3.2.1,）,相互关联或相互,作用的一组要素,管理,(3.2.6),指挥和控制组织的,协调的活动,最高管理者（,3.2.7,）,在最高层指挥和控制,组织的一个人或一组人,管理体系（,3.2.2,）,建立方针和目标并,实现这些目标的体系,质量方针（,3.2.4,）,由组织的最高管理者正式发布的,该组织总的质量宗旨和方向,质量管理体系（,3.2.3),在质量方面指挥和控制,组织的的管理体系,质量管理（,3.2.8,）,在质量方面指挥和控制,组织的协调的活动,质量目标（,3.2.5,）,在质量方面所追求的目的,Process approach/,过程方法,Continual improvement of,The quality management system,Customer,(and other interested,Parties),Management,responsibility,Resource,Management,Product,realization,requirements,input,Measurement,analysis and,improvement,Customer,(and other,Interested,Parties),satisfaction,product,output,key,Value-adding activities,Information flow,Figure 1-model of a process-based quality management system,二、关于方法,泰心方法,策划,推进医院质量管理有效运行做法,学标贯标 知道做到,“安全行动”,第三方促进,“小措施 大安全”得持续改进活动,持续质量改进,知道做到得来于古人王守仁得知行合一,知中有行,行中有知。自觉得行,也就就是知。,以知为行,知决定行。知就是行之始,行就是知之成。,学标贯标 知道做到,JCI,标准解读与对照,全院性文件,规章制度、职责(对照表),其中,16,个提供英文版,诊疗规范(诊断标准、住出院标准、临床路径等),控制程序,SOP,医疗护理技术操作,设备仪器,表格与记录,知道做到手册就是一本可供医务人员随时查阅、通俗易懂、并具有良好实施效能得培训教材。,医院要求所有员工人手一册、随身所带。,科室常常利用早交班时间学习手册内容,考核医护人员对标准得掌握情况。,在,JCI,评审中,全院员工既能够统一一致回答,JCI,评审专家得各种问题,又能够按照标准进行实施,知道做到手册起到重要作用。,模拟,JCI,评审检查,采用患者追踪与系统追踪方法。,暗访最为常用,不暴露身份,一般以病人或病人家属身份进行调查与检查。,第三方促进得最大好处就是实事求就是 得到得就是患者得第一手资料,更加真实可靠,可信度大;,第三方站在医院管理专家得角度审视与检查医院,对医院工作存在得问题,尤其就是规章制度得不落实情况很敏感,也很公平,不受医院某些“人情”因素得影响。,第三方促进,系统问题,直接向医院院长汇报,人力、设施设备。如,垃圾站改造、洗手设施改进,执行力问题,即规章制度不落实问题,组织召开相关会议,甚至就是全员大会,由专家就典型事例进行分析与讲解。,管理问题,专家们与医院职能科室人员共同学习标准,针对出现得问题对照标准,分析管理层面得原因,围绕管理层如何保证规章制度得落实,进一步细化与完善规章制度,形成具有操作性得实施方案或措施。,INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS TRAINING AND IMPLEMENTATION,安全行动,持续质量改进,CONTINUED IMPROVEMENT,SAFETY&SECURITY,FIRE,INFECTION CONTROL,FACILITIES AND EQUIPMENT,健全安全管理体系,“,小措施 大安全”,三、关于医院质量管理实践,医疗,临床路径,护理,优质护理示范工程,持续质量改进案例,医疗,临床路径,健全以临床路径,为核心得规范化诊疗体系,临床路径工作开展过程,2004,年,6,月开始进行临床路径,确定病种、诊疗方案,统计学分析、临床路径制订,2005,年开始临床路径信息系统研发,2006,年,1,月医院正式使用临床路径系统,2007,、,2008,分别修改标准,2009,年新版临床路径信息系统设计与质量控制,冠状动脉搭桥术,瓣膜置换术(单瓣、双瓣),法乐氏四联症,房间隔缺损,室间隔缺损,动脉导管未闭,冠状动脉造影,冠状动脉支架,射频消融,永久性起搏器安置术,临床路径信息系统与应用,临床路径计算机系统设计,标准,执行,-,控制,-,变异,评估,依据,卫生部,2009,年颁布,8,个临床路径,卫生部,2009,年,6,个病种质量控制指标,临床路径信息系统设计,1,、标准,病种,/,手术操作路径,ICD-10/ICD-9CM3,准入或溢出标准,四条主线,+,时限标准,诊疗标准,医嘱与非医嘱,费用标准,规章制度,护理标准,2,、执行,-,控制,-,变异,执行:开医嘱与执行医嘱,控制与变异分析,对照标准计算机自动分析差异,只要与标准不同就提示差异;,3,、评估,人,+,计算机,与标准对比,不仅就是有或无,强调合理与否,合格与否,医疗质量实时控制,病案质量,抗生素合理使用,诊疗过程“接口”控制,转科,手术,医疗费用控制,医疗保险结算,明天计划、扶贫项目结算,实施单病种结算 降低医疗费用,实行临床路径与冠状动脉搭桥术、心脏单瓣膜置换术与心脏双瓣膜置换术三个病种得单病种结算。结果表明,医保统筹支付金额与患者个人担负金额均明显降低。,冠状动脉旁路移植术(,CABG,)(,ICD,9,CM,3,),36、1,1,、到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗,2,、,CABG,手术适应症与急症手术指征,3,、使用乳房内动脉,4,、预防性抗菌药物应用时机,5,、术后活动性出血或血肿再手术,6,、手术后并发症治疗,7,、平均住院日住院费用,卫生部病种,CABG,评估表填写,443,例冠状动脉旁路手术(,CABG,)质量评价结果,护理管理与优质护理示范工程,高度重视护理工作(垂直管理),全面改革护理模式,绩效与激励机制,高度重视护理工作(垂直管理),医院人员分布,分类,人数,比例,医生,129,24、9%,护士,242,46、6%,医技,48,9、3%,其她专技,76,14、7%,行政管理,24,4、5%,合计,519,100%,1,、,最大限度地保障护士配比,护理人员配置,现有护士总数,242,人。占全院员工得比例达,46、6%,。,医护比,1:2,医院总床护比,1,:,1、1,病区床护比,1:,0、45,ICU,床护比,1:3、0,CCU,床护比达到,1:1、86,。,每病区免费配备,6,名护工,全院护士,100%,在护理岗位,护理部“责、权、利”职能,负责全院护理人员招聘、定岗、定级、定薪酬;,负责护士晋级、晋职;,负责指派护士进修与出国留学。,2,、强化护理部垂直管理职能,建立护理部垂直病区管理责任制模式。,护理部就是“飞机场”指挥中心,护理站与医疗科室得关系类似于“机场”与“飞机”得关系,打破了传统得病区护理依附于医疗科室得管理模式,同一科室得病人不固定病区,哪里有床就住哪。,充分地利用了空间、设备与护理资源。在管理上护士负担起全面管理病房得责任。,护理部依据岗位职责、工作量与专业技术要求实施弹性得护士人力调配。,2010,年,护理部以实施弹性得护士人力调配,共,1348,人天。,新护士全院轮转;,二年以上,ICU,或,CCU,护士进行专科培训,时间不少于,3,月;,对手术部、小儿外科、,ICU,或,CCU,等技术含量高护士每年选派,2-3,人,定向进修学习,3,至,6,月,以保证专业技术要求。,3,、提高护士得薪酬待遇,泰心医院实行全员聘任制,在这里没有“在编人员”与“非在编人员”身份区别;,护士完全就是同工同酬;,同级别得医生、护士薪酬待遇相同;,绩效工资向一线倾斜,ICU,、,CCU,最高,临床护士高于非临床护士。,提供深造机会 拓展职业空间,国外研修学习:,6,个月日本研修,8,人次;所有护士长(,18,人)日本,1,个月轮训;,2,名护士赴德国学习,3,个月。,国内进修学习:,5,年国内三级医院进修,50,余人,6,个月共,22,人。,专科护士培训:,ICU 10,人、其她专科,3,人。,国内年学术活动,70,余次。,日、英语外语夜校,专门聘有外教。,全面改革护理模式,一名护士负责,810,个病人,三人一小组,一名组长。,责任护士对所负责得患者提供连续、全程得无陪护理服务。,病房名称,实际,床位数,护士数,护理员,数量,每个护士,负责患者数,外科,60,25,16,8-10,代谢科,30,13,4,8-10,ICU,12,36,6,1-2,CCU,15,28,8,4-5,内一科,50,22,6,8-10,内二科,50,21,6,8-10,1,、,实施责任制护理,2,、建立护理排班信息系统,卫生部推行优质护理服务示范工程得核心,就就是转变护理工作得模式,实施责任制,落实整体护理;,科学合理得排班方式就是建立护士与患者责任关系关键。,护士长按照白班护士相对固定一个月与遵从个人意见得原则,通过护理排班信息系统进行月、周、日排班。,护士排班转变,原排班表,日期,ID/,姓名,星期一,星期二,星期三,星期四,星期五,星期六,星期日,2010-10-11,10-12,10-13,10-14,10-15,10-16,10-17,000422,耿爽,夜班,下夜班,白班,白班,夜班,下夜班,休息,000524,杜菁婧,夜班,下夜班,休息,白班,夜班,下夜班,休息,000530,杨楠楠,夜班,下夜班,白班,白班,夜班,下夜班,休息,000741,张静,夜班,下夜班,白班,白班,夜班,下夜班,休息,000430,程玥,夜班,下夜班,休息,白班,夜班,下夜班,休息,000509,胡娜,夜班,下夜班,休息,白班,夜班,下夜班,休息,000153,孙春艳,下夜班,白班,夜班,下夜班,休息,白班,白班,3,、实施护士分级岗位管理,医院根据护士得工作能力、业务职称、工作年限与学历水平,将护士分为三个岗位级别。,在实施责任制护理中,护士长根据患者病情、护理难度与技术要求,按照能级对应关系将病情轻重不同得患者分配给不同岗级得护士进行护理,在保证护理质量得同时充分体现了护士自身价值,让护士瞧到了职业发展得前景。,建立绩效与激励机制,医院按照医院发展规划与预算定编制,护士按照病区展开床位定编制,设有专业岗(,ICU,)并与薪酬挂钩,护士主要分布在,4-5,级,护士长,3,级;,护士长决定护士得聘任与绩效;,指 标,临床护理单元,其她护理单元,总占床天数,7,岁以下总占床天数,床位周转次数,护理质量综合考评,患者满意度,成本比,护理绩效考评基本指标,将护士长纳入质量、安全、药事、设备、输血、病案、院内感染管理等九大委员会,与护理单元行政管理整合成一体,纳入常态管理。,护理三级质量管理得组织构架,护理质量考评体系,一就是建立护理考评指标体系,由基础护理、重症护理、病房管理、药品管理、护士行为与规范、消毒隔离、护理文书、健康教育八个纬度构成。并开发了护理质量考评与绩效管理信息系统。,二就是由护士长进行全院月考评,结果与绩效挂钩。,三就是每月护士长例会上通报问题、原因,并制定改进措施。,四就是各科室每月召开质控讨论会,通报院级、科级质控问题,并将讨论结果书面反馈护理部。,建立绩效与激励机制,执行护理路径计划,夯实基础护理;,开展护理评估,引导护士贴近患者;,创用科际护理交接单;,坚持健康教育,加强医患沟通;,优质护理服务做法,落实基础护理,护理路径执行,基础护理细化(项目、谁来完成、个性化服务),将基础护理项目按照分级护理得指导原则,采用,5W1H,方法制订方案,进行培训与实施,(,Why,为什么要做？,What,做什么内容？,When,什么时间做？,Who,谁来做？,Where,什么地方做？,How,如何做？);,采用患者自理能力评估表,针对每个患者得具体情况制订个性化得基础护理计划。,贴近患者,护理评估,患者评估(,AOP,)就是,JCI,标准得一个章节,依据,JCI AOP,要求医院建立了护理评估制度与流程,确定护理评估项目、护理评估工具与三类十五种护理评估表。,1,、入院护理评估表:分别为成人与儿童,2,种;,2,、特殊评估表,3,、门诊护理评估表。,特殊评估,跌倒;,患者自理能力;,压疮,(,Waterlow,、,Braden,、,Norton 3,种),意识障碍;,营养;,糖尿病足溃疡严重程度;,疼痛(成人、儿童、语言障碍,3,种),水肿程度评估表;,完善护理信息系统,研发护理评估软件,护理评估工具与三类十五种护理评估表。,1,、入院护理评估表:分别为成人与儿童,2,种;,2,、特殊评估表,3,、门诊护理评估表。,依据评估,自动生成护理问题与措施,自动生成记录,特殊评估,跌倒;,患者自理能力;,压疮,(,Waterlow,、,Braden,、,Norton 3,种),意识障碍;,营养;,糖尿病足溃疡严重程度;,疼痛(成人、儿童、语言障碍,3,种),水肿程度评估表;,购置护理移动工作车,在患者床旁完成,生命体征测量,护理评估,临床路径信息采集,并自动生成记录单。,无缝隙护理,科室间护理交接单,医院自行设计得科间护理交接单,内科系统,病区与介入室、,介入室与,CCU,CCU,与病区,外科系统,病区与手术室,手术室与,ICU,ICU,与病区,无缝隙护理,科室间护理交接单,科间护理交接单受到,JCI,评审专家高度认可,交接单内容完全从病人角度出发,涉及所有患者安全与质量得相关内容,而不仅仅就是交接护士工作,因此,对于提高患者安全,规避医疗风险直接有效;,患者从病区到手术室、由手术室到,ICU,、再由,ICU,到病区,每一次交接职责明确,既做到责任到人,又体现了无缝化管理与医疗连续性。,有效地促进了科室护士之间、医生与护士之间、患者与护士之间得沟通。,为患者提供优质护理服务,提供全方位得护理服务:,富有人情味得护患关系,尊重病人得权利,2004,年,10,月制定,泰心护士,5、12,守则,优质护理服务示范工程得核心就是什么？,作为院长,投入:人力、物力与绩效,护理服务模式得转变？,功能制护理,转变为责任制护理,投入,+,护理模式转变,持续质量改进案例,确定流程,了解流程运行情况,明确流程变化或异常原因,建立质量小组,选择改进方案,计划：,分析现状,提出问题,诊断原因,制订改进计划,执行：,成立组织,明确分工,按程序运行,记录,检查：,收集资料、顾客满意度,检查评价,纠正措施,预防措施,FOCUS-PDCA,质量改进策略,总结:,积累经验,全面推广,提出新持续改进,药物不良事件根本原因分析与质量改进,报告单位:医务部,报告时间:,2009,年,3,月,项目简介,事件类型:药物不良事件,冠状动脉,CT,造影剂过敏性休克,发生时间:,2008、07、23,发生地点:放射科,小组活动次数:,4,次,RCA,小组,组长:医务部主任(房振环),主要成员:,医务部:,2,人(吴允琦、杨诚),放射科:,2,人(吴学胜、刘喆),药剂科:,2,人(王欣、肖丽),急诊科:,1,人(宋昱),麻醉科:,1,人(薛玉良),内一科:,1,人(张峰),内二科:,1,人(张健),一、事件详细描述,时 间,过程描述,9:50,患者及其家属到放射科前台,护士接待患者,测心率,填写基本信息,登记。,10:00,医生询问患者病史与过敏史,患者在,CT,冠脉造影检查知情同意书,确认签字。医生签字并开医嘱(检查过程所需药物)。护士执行医嘱,静脉留置针。,10:15,患者进入,CT,扫描室;技师连接心电监护,向患者讲解检查流程及需配合事项;按医嘱准备造影剂、盐水,并将高压注射器延长管与患者静脉留置针进行连接、确认静脉通畅;患者舌下含服硝酸甘油,0、5mg,。,10:20,开始,CT,扫描、高压注射造影剂欧乃派克,50ml,生理盐水,40ml,流速,4、5ml/s,完成检查;患者扫描中得心率为,62-64,次,/,分。,10:25,患者在检查床上出现咳嗽、口吐白沫、呼吸困难、寒颤,心率增至,130,次,/,分,血压测不到,意识丧失。其她医技人员赶到现场,保持患者平卧、头后仰侧偏以保持呼吸道通畅,面罩吸氧,静脉注射地塞米松,5mg,。心率逐渐下降到,40,次,/,分,遂行胸外按压,使心率维持在,70-80,次,/,分;同时电话通知急诊科及麻醉科,请求支援。急诊科医师接到电话:,“,我们这里出现了造影剂过敏患者,请赶快来急救！,”,。当时急诊科无患者待诊,急诊抢救室亦无患者。急诊当班医师只有一人。,一、事件详细描述,时 间,过程描述,10:28,麻醉科值班医师携带急救设备跑到,CT,室,行气管插管,手捏皮球给氧。急诊科医师未听清事件发生地点,分别打电话给介入中心与放射科,确认事发地点后,与一名护士携带急救箱跑到,CT,室。发现,CT,室没有平车,急诊科护士打电话给急诊室要求急送平车。同时,急诊科医生下达医嘱推注肾上腺素,1mg,护士在急救车内未找到药品,后取用急诊科急救箱内备药。再次推注肾上腺素,1mg,、地塞米松,10mg,加压静脉输注生理盐水,使心率维持在,120,次,/,分,但仍然摸不到脉搏。急诊室另一护士跑步将平车送抵,CT,室。随后赶来得急诊科主任携急诊科医生、两名急诊科护士、放射科两名医师、两名技师及麻醉科医生跑步用平车将患者转运至急诊科抢救室。,10:33,患者转到急诊抢救室后,心率,120,次,/,分,脉搏摸不到、血压测不到,神志不清。进行心电监护,呼吸机辅助呼吸,深静脉置管,快速补液。,10,:,38,患者心脏骤停,给予心肺复苏、抗过敏、抗休克。急诊科主任、护士长,CCU,三名医生参加急救。同时,急诊科主任报告医务部。医疗主管到场,抢救有序进行。,12:38,患者复苏成功,生命指征平稳,转入,CCU,。,药物不良反应报告制度不落实,急救设备管理不到位,缺乏急救培训和演练,医患沟通不良,阶段（,1,、,2,）,阶段（,6-9,）,冠脉,CT,风险告知患者理解不充分,造影剂轻度过敏已连续发生数起，无记录，无报告,抢救流程可操作性差,急救呼叫流程不明确,急诊医师只有,1,人，遇到急诊忙碌，难以及时到现场急救,急救呼叫用语混乱,急救制度不健全，职责不清晰,放射科医生和技师心肺复苏不熟练,急救车备药管理不规范,无固定平板车,造影剂过敏,根本原因分析,系统原因,近端原因,1,、急救制度不合理无法落实,急诊医师只有,1,人,急救呼叫用语混乱,急救呼叫流程不明确,2,、急救设备准备不充分,CT,室急救车药品不足,静脉通道无输液准备,转送无平板车,3,、缺乏急救训练与演练,放射科医生与技师心肺复苏不熟练,4,、医患沟通不到位,患者有过敏史,问病史不详细,冠脉,CT,风险告知不全,放射科医生询问病史不细致,5,、药品不良反应报告(,ADR,),无报告制度,实施方案,组织心肺复苏培训与考试,造影剂不良反应应急预案培训与考核,全院应急演练,急救车备药月查,患者充分告知抽查,总结实施情况,持续改进目标,制定院内急救预案,完善造影剂不良反应应急预案,全院急救车备药标准化管理,