腰椎间盘突出症--骨科教学查房PPT课件.ppt

腰椎间盘突出症一、概述一、概述定义：由于腰椎由于腰椎间盘变间盘变性、性、纤维环纤维环破裂、髓核破裂、髓核突出刺激或突出刺激或压压迫神迫神经经根根马马尾所表尾所表现现出来的一种出来的一种综综合征，是腰腿痛最常合征，是腰腿痛最常见见的原因之一。的原因之一。1-约占腰腿痛占腰腿痛门诊的的15152020 好好发年年龄、性、性别：20205050岁体力体力劳动者；者；男女（男女（4-6:14-6:1）好好发部位：部位：L 4、5 L5S12-三、入院评估病史病史询问询问。腰痛性腰痛性质质、与休息体位关系，影响睡眠与否。、与休息体位关系，影响睡眠与否。下肢痛性下肢痛性质质、与体位关系、与咳嗽、排便等与腹、与体位关系、与咳嗽、排便等与腹压压增高关系、增高关系、与休息卧床关系、步行、与休息卧床关系、步行、骑车骑车关系关系发发病病诱诱因有无外因有无外伤伤史、史、时间时间其他症状其他症状 肢体肢体发发凉、下肢水凉、下肢水肿肿、麻木、无力、关、麻木、无力、关节节僵硬、行僵硬、行动动不不稳稳、大小便、大小便习惯变习惯变化、化、发热发热盗汗、体重减盗汗、体重减轻轻、食欲下降等、食欲下降等3-现病史询问疼痛部位、性质、发作时间，了解诱发、加重、缓解因素，了解疼痛与体位、天气变化的关系。本病疼痛比较剧烈，沿坐骨神经走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加剧，卧床休息可减轻。了解以往诊治经过。过过去史去史询问既往是否有扭伤史、手术史等。4-二、解剖生理5-6-病因病理（一）病因1、椎椎间盘间盘退退变变（主因）：（主因）：成人椎成人椎间盘间盘无血液供无血液供应应（纤维环纤维环表表层层有少量血供）有少量血供）营营养靠淋巴渗透养靠淋巴渗透 髓核、髓核、纤维环纤维环含水量含水量（90 90、8080随年随年龄龄逐逐渐递渐递减）减）髓核蛋白多糖髓核蛋白多糖 髓核髓核 胶原胶原纤维纤维 弹弹性（性（张张力）力）H H2 2OO 纤维环纤维环 玻璃玻璃样变样变 纤维环纤维环与与软软骨板、椎体骨板、椎体缘缘附着附着处处松弛、松弛、囊囊样变样变退退变摩擦摩擦7-2.累累积积性性损伤损伤（促椎（促椎间盘间盘退退变变的主因，也是椎的主因，也是椎间盘间盘破裂突出的破裂突出的诱诱因）因）约约1/3椎椎间盘间盘突出患者无明突出患者无明显显外外伤伤史史即使有外即使有外伤伤史，也往往是累史，也往往是累积积性性劳损劳损基基础础上最后一次外力所致；上最后一次外力所致；伸膝弯腰搬伸膝弯腰搬动动20kg重物，椎重物，椎间盘间盘受力可达受力可达30kgf/cm2尸尸检证检证明：未明：未损伤损伤椎椎间盘间盘 70kgf/cm2不破裂；已退不破裂；已退变损伤变损伤者者3.5kgf/cm2时时即可即可发发生破裂生破裂椎椎间盘压间盘压力力测测定（定（1981年）以站立年）以站立为为基基础础，前，前倾倾取物增加取物增加100，前屈及扭，前屈及扭转转增加增加4008-椎间盘退变 年龄 挤压牵拉拉扭扭转应力力9-（二）病理（二）病理类类型型腰突症的病理机制复腰突症的病理机制复杂杂，与椎，与椎间盘间盘突出的好突出的好发发水平、方位、破裂水平、方位、破裂形式、以及神形式、以及神经经根的相互关系有关。根的相互关系有关。1.好好发发部位：部位：90下两个椎下两个椎间间隙隙 原因：下两个原因：下两个间间隙隙劳损劳损重、退重、退变变多多 L5 L5及及S1S1神神经经在椎管内分在椎管内分别别跨越两个椎跨越两个椎间盘间盘2.2.突出方位：突出方位：椎退程度不一椎退程度不一 向上向上/下突入椎体内（下突入椎体内（SchmorlSchmorl）力学因素力学因素 向前突出（向前突出（经经骨突出）骨突出）后外后外/后突出（后突出（临临床主要床主要类类型）型）10-单侧单侧型型 髓核突出和神髓核突出和神经经根受根受压压只限只限 于一于一侧侧后外后外/后突出后突出 双双侧侧型型 从后从后纵韧带纵韧带两两侧侧突出，两突出，两侧侧 神神经经根皆受根皆受压压 中央型中央型 正中突出，出正中突出，出现马现马尾刺激症状尾刺激症状11-3 3、椎、椎间盘间盘突出的病理分型：突出的病理分型：凸起型凸起型 破裂型破裂型 游离型游离型12-体格体格检查检查注意腰部活动有无受限，有无腰椎侧突、压痛及骶棘肌痉挛。有无感觉异常，如痛、触觉减退。肌力有无下降，反射有无异常。试验有无阳性体征。步步态态、脊柱外形、脊柱外形、压压痛点、腰椎活痛点、腰椎活动动度、下肢肌肉萎度、下肢肌肉萎缩缩、肌力改、肌力改变变、感、感觉觉减退、反射改减退、反射改变变。直腿抬高直腿抬高试验试验、拉塞格征（、拉塞格征（Laseque）、直腿抬高加）、直腿抬高加强强试验试验、健肢抬高、健肢抬高试验试验、股神、股神经牵经牵拉拉试验试验、屈、屈颈试验颈试验13-腰椎腰椎间盘间盘突出症突出症临临床表床表现现突出部位突出部位 腰腰34之之间间 腰腰45之之间间 腰腰5骶骶1之之间间受累神受累神经经 腰腰4 4神神经经根根 腰腰5 5神神经经根根 骶骶1 1神神经经根根麻木部位麻木部位 小腿前内小腿前内侧侧 小腿前外或足背内小腿前外或足背内侧侧 外踝足外外踝足外侧侧肌力改肌力改变变 伸膝无力伸膝无力 拇趾拇趾背背伸伸无力无力 趾及足跖屈无趾及足跖屈无力力反射改反射改变变 膝反射减弱或消失膝反射减弱或消失 无无 踝反射减弱踝反射减弱14-诊诊断断临临床症状床症状 1.1.脊柱脊柱侧侧弯畸形弯畸形（与突出物与神（与突出物与神经经根的关系密切）根的关系密切）2.2.腰痛合并腰痛合并下肢放射下肢放射痛痛 小腿、足部感小腿、足部感觉觉障碍障碍（小腿后外（小腿后外侧侧、足背、足、足背、足跟和足掌麻木）跟和足掌麻木）3.3.腰部板滞，运腰部板滞，运动动功能障碍功能障碍15-16-17-18-检查检查直腿抬高直腿抬高试验试验和直腿抬高加和直腿抬高加强强试验试验（）（）痛痛19-直腿抬高加直腿抬高加强（）（）20-屈屈颈试验颈试验（）（）痛痛21-股神股神经试验经试验（）（）痛痛22-腹腹压压增高可增高可诱发诱发症状加重症状加重 腹腹压压 椎管内椎管内压压力力 刺激神刺激神经经根根棘棘间韧带间韧带两两侧侧可触及可触及压压痛点痛点 压压痛点可痛点可诱发诱发症状出症状出现现或加重或加重小腿前外小腿前外侧侧或后或后侧侧皮肤感皮肤感觉觉减退，趾肌力减退，膝腱、减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失跟腱反射减退或消失椎管内容物椎管内容物 23-正、正、侧侧位位X光片表光片表现现：脊柱脊柱侧侧弯弯 椎椎间间隙隙变变窄窄 椎体椎体边缘边缘唇唇样样增生增生！X光片不能作光片不能作为为本症唯一影像学本症唯一影像学诊诊断依据断依据确确诊诊需需CT、MRI、神、神经电经电生理学等支持生理学等支持24-25-26-诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断 诊诊断断症状症状实验室室检查体征体征病史病史临床床诊断断27-鉴别诊断与腰痛为主要疾病的鉴别腰部慢性劳损、棘间韧带损伤、第3腰椎横突综合征、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症、腰椎结核或肿瘤与腰痛伴坐骨神经痛疾病的鉴别神经根及马尾肿瘤、椎管狭窄症与坐骨神经为主要疾病的鉴别梨状肌综合征、盆腔疾病28-常常见见疾病疾病鉴别诊鉴别诊断断表一表一29-表二表二30-表三表三31-表四表四32-治治疗疗 腰椎腰椎间盘间盘突出症的治突出症的治疗疗包括非手包括非手术术治治疗疗及手及手术术治治疗疗，治，治疗疗方法取决于病情方法取决于病情轻轻重及病程。大部分重及病程。大部分腰椎腰椎间盘间盘突出症病人通突出症病人通过过非手非手术术治治疗疗可好可好转转或痊或痊愈。愈。33-治疗原则非手术手术34-非手非手术术治治疗疗主要适用于主要适用于年年轻轻、初次、初次发发作或病程短者作或病程短者休息后症状可自行休息后症状可自行缓缓解者解者XX线检查线检查无椎管狭窄。无椎管狭窄。绝对绝对卧床休息卧床休息持持续牵续牵引引理理疗疗和推拿按摩和推拿按摩皮皮质类质类固醇硬膜外注射固醇硬膜外注射髓核化学溶解髓核化学溶解35-手术治疗手术指征腰椎间盘突出症病史超过半年，经保守治疗无效首次剧烈发作的腰椎间盘突出，以下肢症状明显，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位出现单根神经根麻痹或马尾麻痹，表现为肌肉瘫痪或者出现直肠、膀胱症状中年病人，病史较长，影响工作或生活者病史虽不典型，经脊髓造影、硬膜外造影、椎静脉造影，CT、MRI示椎间盘退变或较大突出对保守治疗有效，但症状反复发作且疼痛加重椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄36-手术禁忌症椎间盘突出症影响工作和生活不明显者椎间盘突出症首次发作或多次发作，未经保守治疗椎间盘突出兼有较广泛的纤维组织炎、风湿等症状疑为椎间盘突出症，但X线特殊检查未见有特殊征象。37-预预后后腰椎腰椎间盘间盘突出症的突出症的疗疗效与病效与病变变的程度、病人的的程度、病人的选择选择、治、治疗疗方法及病人心理因素有关。方法及病人心理因素有关。38-需注意的单词hernia of intervertebral discs 腰椎间盘突出症osphyalgia 腰痛radiating pain 放射痛39-椎椎间盘间盘构成？构成？极外极外侧侧型腰椎型腰椎间盘间盘突出突出症？症？40-