针刺治疗脑卒中后吞咽障碍临床研究进展.pdf

2023年第41卷第3 期2023Vol.41No.3新疆中医药Xinjiang Journal of Traditional Chinese Medicine109针刺治疗脑卒中后吞咽障碍临床研究进展云睿，康钰芬，米勇2*（1新疆医科大学第四临床医学院，新疆乌鲁木齐8疆乌鲁木齐8 30 0 0 0)摘要：脑卒中后导致吞咽障碍较为常见且发生率高，临床中常表现为饮水呛咳、吞咽障碍、声音嘶哑等，可继发吸人性肺炎、低蛋白血症、脱水、营养不良，严重者可导致室息甚至危及生命。近年临床实践中关于传统疗法针刺治疗脑卒中后吞咽障碍的方案较多，因其具有显著临床疗效而被广泛应用。本文通过整理该病近10 年相关资料及文献，对该病发展及治疗过程中不同的针刺治疗方法进行探讨罗列，为今后进一步深人研究、改善脑卒中患者预后提供参考。关键词：脑卒中；吞咽障碍；针刺治疗；研究进展830000；2 新疆医科大学附属中医医院，新脑卒中后吞咽功能障碍（post-strokedysphygia，PSD)是由于脑神经传导通路受到损害致使支配舌、咽和喉等部分的运动障碍，食物难以经口腔运送至胃部,较为常见且发生率为37%7 8%叫。临床中常表现为饮水呛咳、吞咽障碍、声音嘶哑等，可继发吸入性肺炎、低蛋白血症、脱水、营养不良，严重者可导致室息甚至危及生命。依据2 0 16 版AHA/ASA指南及2020版中国脑卒中康复指南均推荐针灸可作为辅助治疗方法。近年临床实践中关于针刺治疗脑卒中后吞咽障碍的诊治方案较多,针刺作为治疗脑卒中的传统疗法，因临床疗效显著而被广泛应用。本文笔者通过整理该病近10 年相关资料及文献,对该病发展及治疗过程中不同的针刺治疗方法进行探讨罗列，为今后进一步深人研究、改善脑卒中患者预后提供参考。1病因病机在祖国传统中医学中，脑卒中后吞咽功能障碍可归属为“类嚏膈”“喉痹”等，多由外感或内伤情志等原因导致气血逆乱、肝阳暴涨以及脏腑阴阳失衡，风、痰火、瘀而闭阻为本病致病因素,病性多为本虚标实,病位多分布在舌咽、脑,和五脏关系密切。病机为阴阳失衡、气血逆经乱行，上阻清窍。根据中医针灸学中所说，经脉所过之处，可治疗其相关疾病，可按相应经络选取相应的穴，改善患者吞咽功能障碍。针刺治疗当以疏通经络、调和阴阳、平肝熄风、通利咽窍为主。2针刺治疗方法作者简介：云睿（19 9 4），女，在读硕士生，从事针灸临床应用。Tel：[phone],E-ma i l：1440 8 12 8 0 8 q q.c o m*通讯作者：米勇（19 6 8 一），男，主任医师，硕士生导师，从事针灸临床应用。Tel：[phone],E-ma i l：mi y o n g 331 16 3.c o m2.1体针疗法体针针刺取穴为手足十二针,针灸处方：合谷、曲池、内关、足三里、三阴交、阳陵泉。并根据兼症，加减相应穴位。“手足十二针”是北京中医医院王乐亭先生2 所创制，在脑卒中的治疗中,具有疏经活络、调理气血之效。针刺可取双侧穴位,先针刺健侧,后针刺患侧以补正泻邪。临床治疗中大多选用足少阳胆经及头面舌咽部穴位，以达到疏肝利胆、调和气血的作用。2.2咽针疗法舌咽部是经络通过的重要部位,肺经、心经、脾经、胆经及任脉、冲脉等皆与舌咽部关系密切。现代临床研究表明，舌体神经分布广泛，舌下、三叉等神经均有分布，通过刺激多处神经末梢，增加神经兴奋性，重新建立咽部活动的神经反射，可促进吞咽功能尽快恢复。2.2.1咽三针咽三针，即廉泉穴、廉泉各旁开1.2寸、廉泉下0.5寸，针刺多浅刺激该组穴位。周文姬等3采用吞咽造影技术对咽三针治疗吞咽障碍进行评价，数据表明卒中患者吞咽功能得到显著缓解。谢峦等4指出与舌颈部的穴配伍能够加速吞咽功能的恢复，通过肢体远端穴配伍从而起到阴阳平衡的治疗效果。可见咽三针以及配穴配伍在改善吞咽障碍患者临床症状中疗效显著。2.2.2咽四穴咽四穴，取咽喉正中线各旁开2 寸，甲状软骨从上至下各1寸，分别交于两条直线的4个交汇点。通过临床疗效观察，如刺激局部穴位患者出现酸胀针感时，留针2 0 min，如当出现鱼刺硬喉感时即可取针。通过刺激穴以改善吞咽的目的。咽新疆中医药110Xinjiang Journal of Traditional Chinese Medicine四穴为颈部治疗吞咽功能障碍的创新疗法，即江苏省中医院针灸科盛灿若主任医师所总结，临床取得显著疗效。2.2.3咽五针咽五针，即治呛穴、吞咽穴、提咽穴、发音穴、治返流穴。王飞等在针刺咽五针组脑梗死后吞咽困难的中医辨证评分治疗前评分为（41.295.96）分，治疗后为（18.9 15.13）分（P0.05），针刺咽五针组总有效率9 3.3%，研究表明针刺有利于改善患者的吞咽反射，促进神经组织功能修复。2.2.4舌三针舌三针也可称靳三针，即舌三针（定位：上廉泉穴为舌I针，各旁开0.8 寸为舌针、舌针），可疏通经脉、利咽通窍，刺激舌咽、舌下及迷走神经，使中枢神经受到刺激，加快吞咽反射弧的修复。现代临床研究发现，当刺激舌三针时可兴奋运动神经纤维，通过神经元传入大脑皮质或延髓，从而加强感觉输入，促进吞咽功能恢复。2.3头项针疗法头针取双侧顶中线，顶前斜线、顶后斜线下方1/5区域，项针取阿呛、治呛、吞咽穴。该头项部多区域为大脑功能区。王彦华等8 对30例患者行项针疗法，对改善患者吞咽功能障碍疗效显著。头项针疗法可调节椎基底动脉的供血状态，对颅内血流动力学有显著改善，可加速舌咽部神经通路的恢复。2.4芒针疗法芒针治疗取穴，即天突、鸠尾穴进行透刺，可加强经络之间的经气感应，能够沟通、联络多条经脉。现代研究表明9,深刺天突可以改善调控中枢神经系统并激发周围神经功能，是大脑皮质对吞咽动作的重塑。针刺方向及角度、刺激量在治疗过程中应尤为注意，刺激得当可加速舌咽部肌肉的血液循环，从而进一步调控舌咽部的气血运行。2.5耳穴疗法耳穴治疗取：皮质下、咽喉、脑干、口、食道、舌6 处穴位。根据耳穴治疗学10 选择耳穴压豆治疗脑卒中吞咽功能障碍，寻找以上穴位区域中的阳性反应点。脑干、皮质下穴具有行气活血之功效，对自主神经功能和大脑皮层具有重要的调节作用。舌、咽喉穴能有效治疗吞咽障碍、声音嘶哑等病症;耳穴合用,能有效调节脑干吞咽中枢及咽喉、食道周围神经，协调咽喉、食道、舌、口等部位的肌群有序工作，从而促进患者恢复吞咽功能。2.6眼针疗法眼针针刺,即双侧上焦、肝、心、脾、肾区，五脏六腑的精气，都输注于目，眼针疗法是彭静山先生所创,是诊断和治疗疾病的一种方法。2023年第41卷第3 期2023Vol.41No.3通过标本兼治，有补益肝肾、活血通络之效，可有效改善舌咽部的微循环，加快修复受损的皮质延髓。2.7埋线疗法穴位埋线取穴：风池穴、肺俞穴、脾俞穴、肾俞穴。埋线具有针刺的持续物理刺激,且刺激量较大，作用较针刺更持久，可双向调节，激发机体免疫功能，使得阴平阳秘，疏经通络，加快改善脑卒中患者吞咽功能障碍。埋线所用的是可吸收的羊肠线，机体可产生变态反应和无菌性炎症，通过长时间有效刺激达到活血通络开窍，有效地改善吞咽功能。2.8腹八针徐占英教授开创性地提出“腹八针”疗法,以神阙为中心的十字取穴法2。取穴：中皖、下，气海、关元，天枢、大横。米勇主任医师运用腹八针治疗中风的临床经验总结中13,临床医案表明在治疗中以神阙为中心来调节脏腑功能,取得较好临床疗效。3特殊针刺疗法3.1醒脑开窍针法石学敏院士开创的“醒脑开窍”法，取：水沟、内关、三阴交；配穴：极泉、尺泽、委中,该治法能有效减少机体炎性因子,加快炎性因子的吸收，脑组织再灌注损伤得到修复，有助于改善脑卒中后吞咽功能。张曼等14 和郑春燕15 分别将醒脑开窍针刺法运用到与特制用来刺激咽部敏感性的冰棉棒结合、联合摄食训练治疗中风后吞咽障碍中，临床数据表明均取得较好疗效。3.2调神利咽针刺法雷行华等运用“调神益咽”针刺，主穴：神庭、百会、上廉泉、印堂、天柱、风池、完骨，配穴：玉液、金津、照海、列缺及咽后壁。针刺以上穴位可调节机体中枢神经、重塑吞咽反射，刺激吞咽运动、改善吞咽功能等功效。该组穴位多分布在舌咽区以及迷走神经感觉区，可重建吞咽运动和反射，有通利舌窍之效。3.3祛风化痰针刺法脑卒中多因风痰阻窍,取风池、完骨、廉泉、丰隆等。在解剖学中,针刺风池、完骨可到达颈夹脊深层肌肉筋膜，刺激面广，针刺效应可扩至咽喉部区域，引起椎动脉收缩，改善椎动脉供血，促使病灶局部的新陈代谢。通过针刺这些穴位恢复吞咽、构音等功能。3.4通督调神针法张立志等17 运用通督调神”针法,取穴百会、大椎、风府、廉泉等。因督脉上行头面，与脑密切相关。针刺以上穴位，可调神养脑、益肾生精、利咽开窍、疏经通络，通过治病求本，使患者神经功能、吞咽功能和言语功能方面得到显著改2023年第41卷第3 期2023Vol.41No.3善和提高。3.5益肾通窍针法益肾通窍针法取穴：舌尖、廉泉、旁廉泉、太溪、涌泉。肾经之循行多与咽喉、舌根有不可分割的联系。针刺选经可取肾经井穴之涌泉、原穴之太溪；廉泉为足少阴之会，旁廉泉能够激发舌咽部肌群的神经受损部位，减轻食物滞留18 针刺选择舌尖穴刺到舌根，能够促进舌体的任意运动，增强舌后部肌肉力量，使误吸或鼻反流减少可能，提高卒中患者预后的生活质量。4总结通过临床实践的不断总结，针刺治疗脑卒中后吞咽障碍效果显著，在提高患者生活质量方面尤其是减少并发症的发生方面使患者受益匪浅。在传统经络理论与现代神经解的碰撞中，不同针刺方法为治疗脑卒中后吞咽障碍开拓了新的理念，故将近年不同针刺治疗方法进行罗列。但因其疗效各异，评价体系仍未规范、标准、统一化,难以建立客观标准化的研究体系。同时存在文献报道较少，尤其特殊针刺治疗方法，当遵从中医整体观念，多维度创新的辩证思维，通过具体问题具体分析，从不同角度研究不同证型的特色疗法。我国目前面临人口老龄化问题，脑卒中病人的康复预后问题十分严峻，针刺疗法作为我国传统医学，在人们日益注重养生以及中医药文化的日渐普及下，以其显著的疗效被大众认可，今后在我国的康复事业中定将蓬勃发展。参考文献：1 Meng PP,Zhang SC,Han C,et al.The Occurrence Rate of SwallowingDisorders After Stroke Patients in Asia:APRISMA-CompliantSystematic Review and Meta-Analysis J.J StrokeCerebrovasc Dis,2020,29:105113.2侯海鲲。从阴阳气血脏腑经络辨证浅析手足十二针的组方特点.中国中医药信息杂志，2 0 13,12:8 5-8 6.新疆中医药Xinjiang Journal of Traditional Chinese Medicine3周文姬,陈忠美,林小余,等.吞咽造影评价脐针配合咽三针于脑卒中后吞咽障碍的临床疗效观察J全科医学临床与教育，2021,19(4):355-356,359.4】谢峦，高玲，金海鹏，等.廉泉穴治疗卒中后吞咽障碍研究进展J.中医药通报,2 0 2 1,2 0(4):7 0-7 2.5王飞,王民集.咽五针治疗脑卒中后吞咽困难的临床研究.时珍国医国药，2 0 17,2 8(6)：139 0-139 2.6柴铁幼.靳三针临症配穴法M.北京：人民卫生出版社,2 0 0 9：10-11.7】李飞,孙培养,杨骏.舌三针联合风池穴注射胞磷胆碱钠治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察 辽宁中医杂志，2 0 16,43（4)：818-820.8王彦华，周红霞，杨国防，等.项针为主治疗脑卒中后吞咽困难30例.中医研究,2 0 17,30(6)：6 8-7 0.9】朱原,，傅立新，石学敏，等.不同针法针刺天突穴治疗延髓麻痹吞咽障碍疗效比较.中国针灸,2 0 14,34(11)：10 8 9-10 9 2.10】黄丽春耳穴治疗学M.2版北京：科学技术文献出版社，2017:1-4,116.11 王鹏琴，鞠庆波，宋哲，等.眼针带针康复法促进中风偏瘫患者运动功能恢复的临床研究中国中医基础医学杂志，2016,22(4)：534-536.12】徐世洪,徐占英,李国稳.以神阙穴为中心十字取穴法的临床应用J.新疆中医药,2 0 0 7,2 5(3)：43-44.13 走赵梦婷，米勇.米勇主任医师运用腹八针治疗中风的临床经验总结J.新疆中医药，2 0 19,37(3)：41-44.145张曼，李春梅.醒脑开窍针刺法联合冰刺激治疗中风后吞咽障碍临床研究J.针灸临床杂志，2 0 18,34(6)：2 7-30.15 郑春燕.醒脑开窍针刺法联合摄食训练治疗中风后吞咽障碍观察J山西中医，2 0 17,33(10)：39-40.16雷行华,何俊,刘春艳，等.调神益咽针刺对脑梗死后吞咽障碍患者的疗效研究.中国现代医学杂志,2 0 18,2 8（14)：107-111.175张立志，许能贵，李如良，等.通督调神针刺法治疗中风吞咽障碍临床观察.上海针灸杂志，2 0 18,37(2)：140-143.18李宝栋，白晶，刘涛，等“皮层-咽部-舌根 序贯针刺法治疗脑出血后吞咽障碍临床分析与机理探讨 针灸临床杂志，2015,31(2):47-48.（收稿日期：2 0 2 2-12-12）111