并发症脑血管痉挛ppt课件.ppt

蛛网膜下腔出血Subarachnoid hemorrhage SAH 浙江大学附属第一医院神经内科浙江大学附属第一医院神经内科 罗本燕罗本燕定 义 原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血 多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔引起管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中相应临床症状的一种脑卒中 继发性蛛网膜下腔出血继发性蛛网膜下腔出血继发性蛛网膜下腔出血继发性蛛网膜下腔出血 因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔蛛网膜下腔病 因外伤性外伤性 头部外伤头部外伤 神经外科手术神经外科手术自发性（非外伤性）自发性（非外伤性）继发：脑出血继发：脑出血 原发：动脉瘤原发：动脉瘤aneurysm aneurysm（先天性，获得性）（先天性，获得性）发育异常（动静脉畸形，海绵状血管瘤）发育异常（动静脉畸形，海绵状血管瘤）脑肿瘤脑肿瘤 过敏性紫癜过敏性紫癜 出血性疾病出血性疾病 脑静脉血栓形成脑静脉血栓形成cerebral venous sinus cerebral venous sinus thrombosis,CVT thrombosis,CVT 血管病（胶原血管病，风湿热）血管病（胶原血管病，风湿热）动脉瘤好发部位Kumar:Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease,Kumar:Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease,8th ed 8th ed 脑动脉瘤的形状袋状袋状囊状囊状梭状梭状夹层夹层脑动脉瘤的成因 先天性中膜缺损先天性中膜缺损 内弹力层退变内弹力层退变 血流动力学血流动力学 血管动脉硬化退变血管动脉硬化退变动脉瘤破裂的危险因素 吸烟吸烟 高血压高血压 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 女性女性 高龄高龄 口服避孕药口服避孕药 服用刺激性物质服用刺激性物质 饮酒饮酒临床表现发病年龄30306060岁多见岁多见脑血管畸形破裂多发生在青少年脑血管畸形破裂多发生在青少年先天性颅内动脉瘤破裂多在青年以后先天性颅内动脉瘤破裂多在青年以后老年以动脉硬化为多老年以动脉硬化为多发病形式发病突然，多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排发病突然，多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等。便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等。临床症状头痛：突然发生的剧烈头痛，胀痛或爆裂样，其始发部位常与头痛：突然发生的剧烈头痛，胀痛或爆裂样，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关动脉瘤破裂部位有关恶心呕吐：多为喷射性、反复性恶心呕吐：多为喷射性、反复性意识障碍：半数病人可有不同程度的意识障碍，轻者有短暂意意识障碍：半数病人可有不同程度的意识障碍，轻者有短暂意识模糊，重者昏迷识模糊，重者昏迷癫痫发作：全身性或局限性发作癫痫发作：全身性或局限性发作精神症状：淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、躁动精神症状：淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、躁动体 征脑膜刺激征脑膜刺激征meningeal irritatation sign meningeal irritatation sign：颈项强直：颈项强直neck neck rigidityrigidity、KenigKenig征征Positive Kernigs sign Positive Kernigs sign、BrudzinskiBrudzinski征阳性征阳性眼底改变：视网膜出血，玻璃体膜下片状出血眼底改变：视网膜出血，玻璃体膜下片状出血Subhyaloid Subhyaloid hemorrhages hemorrhages 颅神经麻痹：一侧动眼神经麻痹颅神经麻痹：一侧动眼神经麻痹third nerve palsy third nerve palsy 体征偏瘫：偏瘫、单瘫、四肢瘫。偏瘫：偏瘫、单瘫、四肢瘫。其他：感觉障碍、眩晕、共济失调其他：感觉障碍、眩晕、共济失调并发症再出血再出血Rebleed Rebleed 颅内动脉瘤初次出血后的颅内动脉瘤初次出血后的2424小时内再出血率最高，小时内再出血率最高，是蛛网膜下是蛛网膜下腔出血致命的并发症腔出血致命的并发症多为动脉瘤破裂多为动脉瘤破裂病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛，呕吐，抽搐发作，病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛，呕吐，抽搐发作，昏迷甚至去脑强直及神经系统定位体征昏迷甚至去脑强直及神经系统定位体征颈强及颈强及KenigKenig征明显加重征明显加重复查脑脊液再次呈新鲜红色复查脑脊液再次呈新鲜红色并发症脑血管痉挛脑血管痉挛vasospasm vasospasm 死亡和伤残的重要原因死亡和伤残的重要原因出血后第出血后第1 12 2 周周5-145-14天为高峰期，天为高峰期，2-42-4周后逐渐减少周后逐渐减少继发性脑梗死继发性脑梗死腰穿或头颅腰穿或头颅CTCT检查无再出血表现检查无再出血表现并发症脑积水脑积水 hydrocephalus hydrocephalus 急性非交通性脑积水：急性非交通性脑积水：SAH SAH 后后1 1 周内发生剧烈头痛、呕吐、脑周内发生剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT CT 可以诊断可以诊断正常颅压脑积水：出现于正常颅压脑积水：出现于SAH SAH 晚期，精神障碍、步态异常和尿晚期，精神障碍、步态异常和尿失禁失禁 Hunt and Hess 分级0 0级级 无破裂动脉瘤无破裂动脉瘤1 1级级 无症状或轻微头痛无症状或轻微头痛2 2级级 中至重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻痹中至重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻痹3 3级级 嗜睡、意识混沌、轻度局灶神经体征嗜睡、意识混沌、轻度局灶神经体征4 4级级 昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱能紊乱5 5级级 深昏迷、去大脑强直、濒死状态深昏迷、去大脑强直、濒死状态辅助检查脑脊液检查均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增高，糖和氯化均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增高，糖和氯化物水平多正常物水平多正常头颅CT蛛网膜下腔高密度蛛网膜下腔高密度位于大脑外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍上池和环池位于大脑外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍上池和环池显示出血量、血液分布、有无再出血显示出血量、血液分布、有无再出血动态观察动态观察Adam:Grainger&Allisons Diagnostic Adam:Grainger&Allisons Diagnostic Radiology,5th ed Radiology,5th ed 数字减影血管造影确定病因、性质和部位，如动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等确定病因、性质和部位，如动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等宜在发病宜在发病2424小时内或小时内或4 4周后进行周后进行Daroff:Bradleys Neurology in Daroff:Bradleys Neurology in Clinical Practice,6th ed Clinical Practice,6th ed 经颅多普勒超声无创伤的测得颅底大血管的血流速度，对临床诊断血管痉挛无创伤的测得颅底大血管的血流速度，对临床诊断血管痉挛有价值有价值Daroff:Bradleys Daroff:Bradleys Neurology in Neurology in Clinical Practice,Clinical Practice,6th ed6th ed诊断突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性，无局灶突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍脑脊液呈均匀一致、压力增高脑脊液呈均匀一致、压力增高头颅头颅CTCT出血征象出血征象鉴别诊断脑出血原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪，易与蛛网膜下腔出血混淆，头颅痪，易与蛛网膜下腔出血混淆，头颅CTCT和和DSADSA检查可以鉴别检查可以鉴别颅内感染常先有发热、脑脊液性状提示感染，且头颅常先有发热、脑脊液性状提示感染，且头颅CTCT无出血改变无出血改变颅内转移瘤依靠详细病史，脑脊液和依靠详细病史，脑脊液和CTCT扫描可以区别扫描可以区别 治 疗治疗原则控制继续出血控制继续出血防治迟发性脑血管痉挛防治迟发性脑血管痉挛去除病因和防止复发去除病因和防止复发内科处理保持生命体征稳定保持生命体征稳定:监测生命体征和神经系统体征变化。保持气监测生命体征和神经系统体征变化。保持气道通畅，维持稳定的呼吸循环系统功能道通畅，维持稳定的呼吸循环系统功能降低颅内压：限制液体入量、防治低钠血症、过度换气。降低颅内压：限制液体入量、防治低钠血症、过度换气。2020甘露醇、呋塞米甘露醇、呋塞米内科处理纠正水、电解质平衡紊乱：注意液体出入量平衡。纠正水、电解质平衡紊乱：注意液体出入量平衡。适当补液补钠、调整饮食和静脉补液中晶体胶体的比例。适当补液补钠、调整饮食和静脉补液中晶体胶体的比例。低钾血症也较常见，及时纠正可避免或加重心律失常低钾血症也较常见，及时纠正可避免或加重心律失常内科处理对症治疗：镇静，镇痛、痫性发作时可以短期采用抗癫痫药物对症治疗：镇静，镇痛、痫性发作时可以短期采用抗癫痫药物如安定、卡马西平或者丙戊酸钠如安定、卡马西平或者丙戊酸钠内科处理加强护理：加强护理：卧床休息，避免声光刺激。卧床休息，避免声光刺激。给予高纤维、高能量饮食，保持尿便通畅。给予高纤维、高能量饮食，保持尿便通畅。鼻饲鼻饲,慎防吸入性肺炎。慎防吸入性肺炎。预防尿路感染。预防尿路感染。勤翻身、肢体被动活动、气垫床勤翻身、肢体被动活动、气垫床内科处理防治再出血防治再出血 安静休息：绝对卧床安静休息：绝对卧床4 46 6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激 调控血压：去除诱因后，平均动脉压调控血压：去除诱因后，平均动脉压120mmHg 120mmHg 或收缩压或收缩压180mmHg180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物，保持血压稳定，可在血压监测下使用短效降压药物，保持血压稳定在正常或者起病前水平在正常或者起病前水平防治再出血抗纤溶药物抗纤溶药物 抑制纤维蛋白溶解原形成，可降低再出血的发抑制纤维蛋白溶解原形成，可降低再出血的发生率，但同时也增加生率，但同时也增加CVSCVS和脑梗死的发生率和脑梗死的发生率外科手术外科手术 动脉瘤性动脉瘤性SAHSAH，HuntHunt和和Hess Hess 分级分级级时，多早级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞防治迟发性血管痉挛维持正常血压和血容量：血压偏高降压治疗；动脉瘤处理后，维持正常血压和血容量：血压偏高降压治疗；动脉瘤处理后，血压偏低者，去除诱因如减或停脱水和降压药物；扩容升压；血压偏低者，去除诱因如减或停脱水和降压药物；扩容升压；必要时使用升压药物必要时使用升压药物早期使用尼莫地平：注意血压早期使用尼莫地平：注意血压防治迟发性血管痉挛腰穿放腰穿放CSF CSF 或或CSFCSF置换术：早期（起病后置换术：早期（起病后1 13 3天）可能利于预防天）可能利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状。剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激脑血管痉挛，减轻后遗症状。剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可考虑酌情选用，适当放征的患者，可考虑酌情选用，适当放CSF CSF 或或CSF CSF 置换治疗置换治疗注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险防治脑积水药物治疗：轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗，给予醋药物治疗：轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗，给予醋氮酰胺等药物减少氮酰胺等药物减少CSFCSF分泌，酌情选用甘露醇、速尿等分泌，酌情选用甘露醇、速尿等 防治脑积水脑室穿刺脑室穿刺CSF CSF 外引流术：外引流术：急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者年老、心、肺、肾等内脏严重功能障碍，不能耐受开颅手术者年老、心、肺、肾等内脏严重功能障碍，不能耐受开颅手术者可降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑积水和脑血管可降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生痉挛的发生防治脑积水CSF CSF 分流术：慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如内科治疗分流术：慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如内科治疗无效或脑室无效或脑室CSF CSF 外引流效果不佳，外引流效果不佳，CT CT 或或MRI MRI 见脑室明显扩大见脑室明显扩大者，要及时行脑室者，要及时行脑室-心房或脑室心房或脑室-腹腔分流术，以防加重脑损腹腔分流术，以防加重脑损害害手术治疗 瘤颈夹闭术、瘤内填塞术、动脉瘤切除术等基底动脉尖端动脉瘤基底动脉尖端动脉瘤（栓前）（栓前）基底动脉尖端动脉瘤基底动脉尖端动脉瘤（栓后）（栓后）外科处理血管内介入治疗：介入治疗无需开颅和全身麻醉，对循环影响血管内介入治疗：介入治疗无需开颅和全身麻醉，对循环影响小，近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。术前须控制血压，小，近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛，行使用尼莫地平预防血管痉挛，行DSA DSA 检查确定动脉瘤部位及大检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术。颅小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术。颅内动静脉畸形（内动静脉畸形（AVMAVM）有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变）有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉动脉外科处理外科手术：动脉瘤性外科手术：动脉瘤性SAH SAH 倾向于早期手术（倾向于早期手术（3 3 天内）夹闭动脉天内）夹闭动脉瘤；一般瘤；一般Hunt Hunt 和和Hess Hess 分级分级 级时多主张早期手术。级时多主张早期手术。、级患者经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术（级患者经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术（101014 14 天）天）。对。对AVM AVM 反复出血者，年轻患者、病变范围局限和曾有出血史反复出血者，年轻患者、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微手术切除的患者首选显微手术切除外科处理立体定向放射治疗（立体定向放射治疗（-刀治疗）：刀治疗）：小型小型AVM AVM 栓塞或手术治疗后残余病灶栓塞或手术治疗后残余病灶SAH预后不良的预测因素入院时意识水平（昏迷）入院时意识水平（昏迷）SAHSAH的间隔时间（的间隔时间（3 65 65岁）岁）有过出血史有过出血史入院时有限局性神经系统体征入院时有限局性神经系统体征伴有严重的共存性疾病，包括高血压伴有严重的共存性疾病，包括高血压SAH预后不良的预测因素低钠血症或低血容量低钠血症或低血容量 脑内或脑室内积血脑内或脑室内积血 占位效应占位效应 脑积水脑积水 复查复查CTCT又有出血的证据（再出血）又有出血的证据（再出血）TCDTCD血流速度明显增快（血管痉挛）血流速度明显增快（血管痉挛）位于大脑前动脉或椎基底动脉的动脉瘤位于大脑前动脉或椎基底动脉的动脉瘤 巨大动脉瘤（巨大动脉瘤（25mm25mm以上）以上）Thank youThank youThank youThank you后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件、各设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a and make it into a film to be used in 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