腹膜后解剖及其好发肿瘤ppt课件.ppt

腹膜后解剖及其好腹膜后解剖及其好腹膜后解剖及其好腹膜后解剖及其好发肿发肿瘤瘤瘤瘤1.了解、熟悉和掌握的知了解、熟悉和掌握的知识点点l一、掌握腹膜后间隙解剖及正常影像学表现l二、熟悉腹膜后异常影像学表现l三、掌握腹膜后纤维化和原发腹膜后肿瘤病变l四、了解腹膜后淋巴瘤病变l五、熟悉腹膜后转移瘤病变2.腹膜后腹膜后间隙位于后腹部，又称后腹膜腔是壁隙位于后腹部，又称后腹膜腔是壁层腹膜与腹横筋膜之腹膜与腹横筋膜之间的的间隙及其内解剖隙及其内解剖结构构的的总称，上达隔下，下止盆隔。位于其内的器称，上达隔下，下止盆隔。位于其内的器官有胰腺、部分十二指官有胰腺、部分十二指肠、肾上腺、上腺、肾脏、输尿管等。此尿管等。此间隙内隙内还有腹主有腹主动脉、下腔静脉及脉、下腔静脉及分属支、神分属支、神经干干(交感神交感神经、脊神、脊神经)、淋巴、淋巴结、淋巴管及大量疏松淋巴管及大量疏松结缔组织、脂肪、肌肉、筋、脂肪、肌肉、筋膜、胚胎残留膜、胚胎残留组织、原始泌尿生殖、原始泌尿生殖嵴残留部分，残留部分，以上以上组织均可成均可成为肿瘤起源。瘤起源。腹膜后腹膜后间隙范隙范围3.腹膜后腹膜后间隙隙l腹膜后腹膜后间隙分隙分为三个三个解剖区：解剖区：肾筋膜前后两筋膜前后两层，即，即肾前筋膜和前筋膜和肾后筋膜以及后筋膜以及二者在升、降二者在升、降结肠后融合形成的后融合形成的侧锥筋膜，将筋膜，将腹膜后腹膜后间隙分隙分为三个三个间隙及隙及前前肾旁旁间隙隙、肾周周间隙隙及及后后肾旁旁间隙隙。急性重症胰腺炎渗液是腹膜后急性重症胰腺炎渗液是腹膜后间隙的指示隙的指示剂。4.急性胰腺炎，急性胰腺炎，肾周筋膜增厚周筋膜增厚5.(1)肾旁前旁前间隙：位于隙：位于肾前筋膜与后壁前筋膜与后壁腹膜之腹膜之间，外，外侧止于止于侧锥筋膜、两筋膜、两侧的的间隙潜在相通，其内含胰腺、十二指隙潜在相通，其内含胰腺、十二指肠的降的降部、水平部及升部，升、降部、水平部及升部，升、降结肠以及供以及供应肝、脾、胰腺和十二指肝、脾、胰腺和十二指肠的血管。的血管。肾旁前旁前间隙内的任何隙内的任何结构的病构的病变都可都可能引起能引起肾前筋膜和前筋膜和侧锥筋膜的增厚，最常筋膜的增厚，最常见的病因来源于胰腺、的病因来源于胰腺、结肠、十二指、十二指肠或或阑尾。而尾。而肾脏很少是很少是肾旁前旁前间隙病隙病变的原的原因。因。肾旁前旁前间隙隙6.(2)肾周周间隙：位于隙：位于肾前筋膜与前筋膜与肾后筋膜之后筋膜之间，内，内含含肾上腺、上腺、肾脏、肾脏血管及周血管及周围的脂肪囊。的脂肪囊。肾筋膜上方与膈筋膜相融合，外筋膜上方与膈筋膜相融合，外侧与与侧锥筋膜筋膜相融，下方相融，下方肾筋膜前后两筋膜前后两层与与髂筋膜及筋膜及输尿管周尿管周围的的结缔组织疏松融合或相疏松融合或相连，因此，此，因此，此间隙下隙下部与部与髂窝相通，内相通，内侧肾前筋膜融会于前筋膜融会于肠系膜根部系膜根部围绕大血管的致密大血管的致密结缔组织中，中，肾后筋膜后筋膜则与腰与腰大肌和腰方肌筋膜融合。大肌和腰方肌筋膜融合。肾周周间隙内器官的病隙内器官的病变导致致肾筋膜增厚，并侵筋膜增厚，并侵犯犯肾周脂肪囊。周脂肪囊。肾周周间隙隙7.(3)肾旁后旁后间隙：位于隙：位于肾后筋膜与腹横筋膜后筋膜与腹横筋膜之之间，内，内仅含脂肪含脂肪组织，内，内侧止于止于肾后筋膜与后筋膜与腰大肌、腰方肌筋膜融合腰大肌、腰方肌筋膜融合处，外，外侧与腹与腹侧壁的壁的腹膜外脂肪腹膜外脂肪层相相连，下方在，下方在髂嵴水平是开放的。水平是开放的。上方、上方、肾旁后脂肪旁后脂肪层向上伸延至隔下腹膜外脂向上伸延至隔下腹膜外脂肪肪层。此。此间隙因隙因为不含重叠的器官，因此，病不含重叠的器官，因此，病变很少来源于此很少来源于此处。肾旁后旁后间隙的病隙的病变常常与其他腹膜后常常与其他腹膜后间隙隙的病的病变有关。有关。肾旁后旁后间隙隙8.(4)腹膜后腹膜后间隙之隙之间的交通：的交通：尽管腹膜后三个尽管腹膜后三个间隙解剖上是完整的，隙解剖上是完整的，但它但它们之之间存在潜在的交通，一个存在潜在的交通，一个间隙的隙的病病变可波及另外的可波及另外的间隙：隙：1）同）同侧的三个腹膜后的三个腹膜后间隙在隙在髂嵴平面下平面下潜在相通。潜在相通。2）两）两侧的的肾旁前旁前间隙在中隙在中线潜在相通。潜在相通。3）两）两侧的的肾周周间隙在中隙在中线是否相通，存是否相通，存在争在争议，多数人，多数人认为潜在相通。潜在相通。腹膜后腹膜后间隙隙9.4）两）两侧的的肾旁后旁后间隙中隙中线不相通，但通不相通，但通过腹前壁的腹膜外脂肪腹前壁的腹膜外脂肪层使两使两侧在前方潜在在前方潜在相通。相通。5）另外，盆腔的病）另外，盆腔的病变可直接蔓延至腹膜可直接蔓延至腹膜后三个后三个间隙，直隙，直肠、乙状、乙状结肠的病的病变也容易也容易波及腹腹膜后波及腹腹膜后间隙。隙。6）任何一个）任何一个间隙的病隙的病变，可因，可因为浓液、液、胰腺消化胰腺消化酶的作用或的作用或肿瘤的侵瘤的侵蚀、破坏筋膜、破坏筋膜的屏障作用而直接侵犯其他的屏障作用而直接侵犯其他间隙。隙。腹膜后腹膜后间隙隙10.后腹膜解剖线图11.后腹膜解剖彩图12.正常影像学表正常影像学表现l正常X线表现l正常CT表现 CT平扫时，用较宽的窗技术，在腹膜后脂肪的承托下，可显示线样的肾前、后筋膜以及两者向外融合的侧锥筋膜。l正常MRI表现 CT是腹膜后间隙首选和主要的检查方法13.正常影像表现平平扫及增及增强扫描描显示双示双侧肾脏后方后方线状状肾后筋膜影，后筋膜影，划分划分肾旁后旁后间隙与隙与肾周周间隙隙14.正常影像表现腹膜后脂肪在腹膜后脂肪在T1WIT2WI上均上均为高信号，膈脚和腰大肌高信号，膈脚和腰大肌为低信号，低信号，腹部大血管因流空效腹部大血管因流空效应呈低信号呈低信号15.正常影像表现16.异常影像表现腹膜后腹膜后间隙隙肿块的特点的特点（与腹腔（与腹腔肿瘤瘤鉴别的要点）：的要点）：（1 1）肿块使腹膜后使腹膜后脏器移位，尤其是向前移位器移位，尤其是向前移位（2 2）肿块与腹膜后与腹膜后脏器分界不清，脂肪器分界不清，脂肪间隙消失，但隙消失，但肿块最大径最大径线仍在仍在脏器之外器之外（3 3）主）主动脉或下腔静脉受累或包埋脉或下腔静脉受累或包埋17.异常影像表现（4 4）肿块使腹腔内使腹腔内脏器向前方或器向前方或侧方移位，但其方移位，但其间的脂的脂肪肪间隙仍存在；隙仍存在；（5 5）巨大）巨大肿块，其前，其前缘因壁因壁层腹膜（或同腹膜（或同时有有肾前筋膜）前筋膜）的被覆作用而多的被覆作用而多显光整，即使接近或抵达前腹壁，二者光整，即使接近或抵达前腹壁，二者间仍可仍可见窄条状或新月形低密度影，此可与腹腔内窄条状或新月形低密度影，此可与腹腔内肿瘤瘤鉴别。18.腹膜后纤维化19.腹膜后纤维化20.腹膜后纤维化21.腹膜后纤维化22.腹膜后纤维化23.腹膜后腹膜后肿瘤瘤l包括原发性腹膜后肿瘤和转移瘤。l原发性腹膜后肿瘤指来自腹膜后间隙内的脂肪、肌肉、纤维、淋巴和神经组织的肿瘤。不包括腹膜后器官的肿瘤。l转移瘤：全身不同器官和组织的恶性肿瘤在腹膜后的转移瘤。24.原发腹膜后肿瘤原原发：少：少见，种，种类多、多、85%为恶性性，且以，且以间叶叶组织来来源的肉瘤（脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、源的肉瘤（脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、横肉瘤、横纹肌肉瘤、肌肉瘤、纤维组织细胞肉瘤、血管肉瘤等）及胞肉瘤、血管肉瘤等）及恶性畸性畸胎瘤等最常胎瘤等最常见。良性瘤良性瘤主要主要为：脂肪瘤、平滑肌瘤、：脂肪瘤、平滑肌瘤、良性畸胎瘤、异位嗜良性畸胎瘤、异位嗜铬细胞瘤、神胞瘤、神经纤维瘤、神瘤、神经鞘鞘瘤、淋巴瘤等。瘤、淋巴瘤等。临床表床表现：缺乏特异性，当：缺乏特异性，当肿瘤增大到一定程度会出瘤增大到一定程度会出现压迫症状。迫症状。25.原发腹膜后恶性肿瘤某些某些肿瘤具有一定特征，例如：瘤具有一定特征，例如：脂肪肉瘤脂肪肉瘤分分为实体型、体型、假囊假囊肿型和混合型，常呈侵型和混合型，常呈侵袭性生性生长，其中混合型者表，其中混合型者表现为不均一密度并含有脂肪性低密度灶；不均一密度并含有脂肪性低密度灶；平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤易易发生坏死、囊生坏死、囊变，其内有广泛而不，其内有广泛而不规则的水的水样低密度灶，低密度灶，甚至呈囊性表甚至呈囊性表现（较缺乏血供）；缺乏血供）；神神经母母细胞瘤胞瘤内常有内常有斑点状斑点状钙化，并易化，并易发生在生在婴幼儿和儿童。其余幼儿和儿童。其余恶性性肿瘤瘤缺乏明缺乏明显特征。特征。26.原发腹膜后恶性肿瘤血供血供高：副神高：副神经节瘤、血管外皮瘤、血管外皮细胞瘤胞瘤中：黏液型中：黏液型恶性性纤维组织细胞瘤、平胞瘤、平滑肌肉瘤等肉瘤滑肌肉瘤等肉瘤低：低度低：低度恶性脂肪肉瘤、淋巴瘤、多性脂肪肉瘤、淋巴瘤、多数良性数良性肿瘤瘤27.原发腹膜后恶性肿瘤脂肪肉瘤混合型28.原发腹膜后恶性肿瘤29.腹膜后脂肪肉瘤（实质型）原发腹膜后恶性肿瘤30.腹膜后脂肪肉瘤原发腹膜后恶性肿瘤31.腹膜后脂肪肉瘤（假囊肿型）原发腹膜后恶性肿瘤32.原发腹膜后恶性肿瘤33.平滑肌肉瘤（坏死）原发腹膜后恶性肿瘤34.腹膜后恶性纤维组织细胞瘤原发腹膜后恶性肿瘤35.原发腹膜后恶性肿瘤神经母细胞瘤36.恶性性纤维组织细胞瘤胞瘤37.后腹膜后腹膜恶性神性神经鞘膜瘤鞘膜瘤38.神神经鞘瘤鞘瘤(雪旺氏雪旺氏细胞瘤胞瘤)39.神神神神经经鞘瘤鞘瘤鞘瘤鞘瘤(雪旺氏雪旺氏雪旺氏雪旺氏细细胞瘤胞瘤胞瘤胞瘤)40.神神神神经经鞘瘤鞘瘤鞘瘤鞘瘤(雪旺氏雪旺氏雪旺氏雪旺氏细细胞瘤胞瘤胞瘤胞瘤)41.腹膜后脂肪母腹膜后脂肪母细胞瘤胞瘤M，1岁42.神经源性肿瘤原发腹膜后恶性肿瘤43.原发腹膜后良性肿瘤腹膜后良性腹膜后良性肿瘤常呈瘤常呈圆形或形或椭圆形形肿块，边界清楚，界清楚，和和邻近近结构多有明确分界。构多有明确分界。个性：个性：脂肪瘤脂肪瘤呈均一脂肪性低密度，呈均一脂肪性低密度，畸胎瘤畸胎瘤含有三个含有三个胚胚层组织结构而呈多种成分的囊构而呈多种成分的囊实性性肿块，其中包括，其中包括低密度脂肪低密度脂肪组织、水、水样低密度区、低密度区、软组织密度区及高密度区及高密度密度钙化灶；化灶；神神经源性良性源性良性肿瘤瘤包括神包括神经纤维瘤、神瘤、神经鞘瘤和神鞘瘤和神经节、副神、副神经节瘤（腹主瘤（腹主动脉旁异位嗜脉旁异位嗜铬细胞瘤），通常位于脊柱两旁，多表胞瘤），通常位于脊柱两旁，多表现为边界清楚的界清楚的软组织肿块，其密度可从水，其密度可从水样密度到肌肉密度，增密度到肌肉密度，增强检查肿瘤瘤实体部位体部位发生生强化。化。44.原发腹膜后良性肿瘤另有一些另有一些肿瘤瘤虽表表现不具特征性，但根据病不具特征性，但根据病变位置、位置、临床表床表现，也可做出提示性，也可做出提示性诊断，例如位于脊柱两断，例如位于脊柱两旁的旁的肿瘤常瘤常为神神经源性源性肿瘤，若病人有嗜瘤，若病人有嗜铬细胞瘤胞瘤的的临床表床表现，则可可诊断断为异位嗜异位嗜铬细胞瘤。胞瘤。其余缺乏特征的其余缺乏特征的肿瘤，影像学定性困瘤，影像学定性困难，需穿刺活，需穿刺活检或手或手术才能确才能确诊。45.原发腹膜后良性肿瘤46.原发腹膜后良性肿瘤脂肪瘤脂肪瘤畸胎瘤畸胎瘤47.异位嗜铬细胞瘤原发腹膜后良性肿瘤48.原发腹膜后良性肿瘤49.原发腹膜后良性肿瘤50.原发腹膜后良性肿瘤51.原发腹膜后恶性肿瘤52.原发腹膜后良性肿瘤53.腹膜后淋巴瘤腹膜后淋巴瘤淋巴瘤原淋巴瘤原发于淋巴于淋巴结或淋巴或淋巴组织的的恶性性肿瘤，有淋巴瘤，有淋巴细胞和淋巴胞和淋巴结外的网状外的网状组织的大量增生。腹膜后淋巴的大量增生。腹膜后淋巴瘤多瘤多为全身淋巴瘤的一部分，但也可全身淋巴瘤的一部分，但也可单独独发生或生或为首首先受累部位。先受累部位。临床上多床上多见于中年男性，以无痛性、于中年男性，以无痛性、进行性淋巴行性淋巴结肿大最大最为典型，本病分典型，本病分为Hodgkin病与非病与非Hodgkin淋巴淋巴瘤两瘤两类。前者以。前者以肿瘤瘤组织找到找到Reed-Sternberg细胞胞为特征。特征。54.腹膜后淋巴瘤平平扫时可可见后腹膜后腹膜软组织密度影，盆腔内密度影，盆腔内髂血管淋巴血管淋巴结也也可可肿大，其内密度大，其内密度较均匀。均匀。增增强后后肿大淋巴大淋巴结略有略有强化，但明化，但明显不及血管及其分支，不及血管及其分支，较易区易区别。早期淋巴早期淋巴结呈局部呈局部肿大，大，单发或多或多发，呈融合表，呈融合表现，进一一步步发展可融合成展可融合成团状，可以部分或全部累及后腹膜，可致状，可以部分或全部累及后腹膜，可致血管血管压迫或移位。迫或移位。以腹主以腹主动脉与下腔静脉后方淋巴脉与下腔静脉后方淋巴结肿大大为主的病例，可主的病例，可见腹主腹主动脉与下腔静脉脉与下腔静脉“漂浮漂浮”征。征。此外，盆腔与后腹膜淋巴此外，盆腔与后腹膜淋巴结有淋巴管相有淋巴管相连，病人也多是中，病人也多是中晚期，故晚期，故CT显示淋巴示淋巴结范范围较广泛。广泛。55.腹膜后淋巴瘤腹膜后淋巴瘤56.腹膜后淋巴瘤腹膜后淋巴瘤57.腹膜后淋巴瘤58.腹膜后淋巴瘤平平扫CT，脊柱前方可，脊柱前方可见多个多个肿大淋巴大淋巴结并相互融合成分叶状并相互融合成分叶状团块，其内密度不均，腹主其内密度不均，腹主动脉脉显示不清，呈所示不清，呈所谓的的“主主动脉淹没征脉淹没征”59.腹膜后淋巴瘤脊柱前方多个脊柱前方多个肿大淋巴大淋巴结相互融合，相互融合，主主动脉淹没征脉淹没征60.l身体各部位的恶性肿瘤均可转移至腹膜后间隙，但以腹膜后器官、消化系统、盆腔、泌尿和生殖系统的恶性肿瘤最为多见。l影像学检查，一般认为直径超过1.5cm者有临床意义。不能区分肿大淋巴结的良、恶性，甚至不能与腹膜后淋巴瘤相鉴别。腹膜后转移瘤61.腹膜后转移瘤胰腺癌，增强CT，腹主动脉旁前方及两侧可见多个边缘模糊的类圆形结节，相互融合，呈环状强化62.腹膜后转移瘤结肠癌，平扫及增强CT，腹主动脉旁及腔静脉旁多个边缘清楚的类圆形结节，相互融合，呈均匀强化63.第二节64.