PCOS高雄及肥胖的管理ppt课件.pptx

PCOS高雄及肥胖的管理目录目录PCOPCOS S患者是否患者是否需需要要长期长期管管理理？需要对哪些方面进行长期管理？需要对哪些方面进行长期管理？如何如何对对PCOPCOS S患患者者进进行长行长期期管管理理？PCOS是育龄妇女最常见的内分泌紊乱疾病中国中国20132013年最新的大型流行病调查数据显示占生育年龄年最新的大型流行病调查数据显示占生育年龄 妇女妇女5.65.6*各地区发病率不均，分别各地区发病率不均，分别为为5.15.17.7.2 2 占无排卵性不孕的占无排卵性不孕的7575*一项2007年10月至2011年9月进行的大规模PCOS流行病学调查，入选了中国10个省和直辖市的15924中国汉族育龄妇女（19-45岁）。Jie Qiao，et.al Human Reproduction,2013,28(9):25622569 多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识（2008）March wA，Moore VM，Willson KJ，et a1Hum Reprod，2010，25：544-551 沈文娟，中华妇产科杂志，2012,47（1）：61-70PCOS是一种诊治复杂的妇科内分泌疾病异质性，表现型多样化异质性，表现型多样化（月经稀发/多囊/高雄）尚无统一诊断标准尚无统一诊断标准（NIH/鹿特丹鹿特丹/AES/中国）中国）病因不明病因不明（先天遗传/后天环境）多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识（2008）NIH（1992）鹿特丹（欧洲人类 生殖和胚胎协会/美国生殖协会）三项中具备两项雄激素过多协 会（2006）高雄血症中国卫生部标准（）美国内分泌学会：多囊卵巢综合征诊断和治疗指南（2013）不排卵或必须有 稀发排卵可能有可能有必须有可能有雄激素过必须有 多症(生化和/或临床）可能有可能有PCOS不同诊断标准的比较2013年必，须美有国内分泌学会（可The能有 Endocrine Society）专家小组发布了多 囊卵巢综合征（PCOS）诊断和治疗的最 新临床实践指南，成年PCOS的诊断推荐多囊卵巢没有可能有采用鹿可特能丹标有准。可能有可能有所有标准的共同点：所有标准的共同点：PCOS是一是一个个排除排除诊诊断断先天性肾上腺皮质增生（CAH），柯兴氏综合征，卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤，高泌乳素血症及其它原因的月经异常（下丘脑性闭经）等美国内分泌学会多囊卵美国内分泌学会多囊卵巢巢综合综合征征的诊的诊断断和治和治疗疗指南指南（2013）：）：在青在青少少年和年和绝绝经后经后女女性中性中，PCOS的诊的诊断断存在存在困困难难J Clin Endocrin Metab.First published ahead of print October 22,2013 as doi:10.1210/jc.2013-2350PCOPCOS S对女性一生的健康均存在威胁对女性一生的健康均存在威胁2012 consensus of ESHRE/ASRM代谢疾病代谢疾病生殖能力生殖能力较年轻的年龄较年长的年龄月经紊乱多毛症性健康不孕不育妊娠并发症生活质量2型糖尿病心血管疾病风险癌症风险多学科管理PCOS的远期危害不容忽视ACOG practice bulletin/international journal of gynecology&obstetrics，2003，80：35-348 eppard HR，Marfori J，Iuorno MJ，et a1Diabetes Care，2001，24：1050-1052在在40岁以下的内膜癌的患者中，岁以下的内膜癌的患者中，大约大约1925患有患有PCOS患PCOS的女孩，以后发生内 膜癌的可能性是正常月经同龄 女孩的4倍PCOS 患者患者2型糖尿病发生的风型糖尿病发生的风 险增加险增加一些前瞻性和回顾性研究表明，与正 常人群相比，PCOS患者的糖尿病风 险增加210倍最近的研究表明，约40的PCOS患 者伴有糖耐量异常PCOS患者心血患者心血管管 疾病风险增加疾病风险增加一项以45岁的PCOS患者为研究对象的 研究结果表明，PCOS患者亚临床动脉粥 样硬化的发生率(7.2%)显著高于同龄的正 常女性(0.7%)PCOS患者绝经后心肌梗死的发生概率更是明显升高，约为非PCOS患者的7.1倍血脂异常在血脂异常在PCOS患者中非常常患者中非常常见，约见，约70的患者伴有血脂升高的患者伴有血脂升高与其它胰岛素抵抗状态相比，PCOS患者LDL呈现不成比例的异 常升高目录目录PCOPCOS S患者是患者是否否需需要要长长期期管理管理？需要对哪些方面进行长期管需要对哪些方面进行长期管理理？如何如何对对PCOPCOS S患患者者进进行行长长期管期管理？理？PCOS长期管理是一个环环相扣的过程防治远期并发症防治远期并发症优化整体预后优化整体预后监测临床治疗效果监测临床治疗效果规范临床诊疗流程规范临床诊疗流程PCOS长期管理长期管理如何把握PCOS长期管理的核心？生活方式？不怀孕？高雄血症？胰岛素异常？月经周期紊乱？如此多需要考虑的问题如何掌控？如此多需要考虑的问题如何掌控？这些管理内容中哪些这些管理内容中哪些是是核心与关键核心与关键？我国不同年龄PCOS患者高雄激素血症发生率均较高n=76n=19各年龄组间P0.05 n=202n=411高雄激素血症发生率*PCOS患者年龄分段 Jie Qiao，et.al Human Reproduction,2013,28(9):25622569一项2007年10月至2011年9月进行的大规模PCOS流行病学调查，入选了中国10个省和直辖市的15924中国汉族育龄妇女（19-45岁）。研究显示各年龄阶段PCOS患者高雄激素血症发生率均较高。*高雄激素血症（H）包括临床和生化的高雄激素血症：前者为MF-G评分6有或者没有痤疮，和/或伴 随雄激素性脱发；后者为雄烯二酮10.8 nmol/L或总睾酮水平2.81 nmol/L我国我国PCOPCOS S患者无论肥胖与否高雄激素血症患者无论肥胖与否高雄激素血症发发生率生率均均较较高高n=470n=238高雄激素血症发生率*一项2007年10月至2011年9月进行的大规模PCOS流行病学调查，入选了中国10个省和直辖市的15924中国汉族育龄妇女（19-45岁）。研究显示PCOS患者无论是否肥胖高雄激素血症比例均较高。*高雄激素血症（高雄激素血症（H H）包括临床和生化的高雄激素血症：前者）包括临床和生化的高雄激素血症：前者为为MF-GMF-G评分评分66有或者没有痤疮，和有或者没有痤疮，和/或伴或伴 随雄激素性脱发；后者为雄烯二酮随雄激素性脱发；后者为雄烯二酮10.810.8 nmolnmol /L L或总睾酮水平或总睾酮水平2.812.81 nmolnmol /L L P=0.539P=0.539 Jie Qiao，et.al Human Reproduction,2013,28(9):25622569n=549 BMI：19.92.51n=284 BMI：26.63.3PCOS女性的高雄激素血症可能会持续一 生，长期的高雄会对PCOS患者的远期健 康有何影响？高雄和胰岛素抵抗可形成恶性循环高雄胰岛素抵抗高雄的临床重要性：导致和加重胰岛素抵抗高雄的临床重要性：导致和加重胰岛素抵抗PCOS患者高雄导致心血管疾病风险增加Christakou CD.et al.Role of androgen excess on metabolic aberrations and cardiovascular risk in women with polycystic ovary syndrome.Womens Health(Lond Engl).2008 Nov;4(6):583-94PCOS患者高雄患者高雄潜在代谢影响潜在代谢影响增加内脏脂肪增加内脏脂肪减少皮下脂肪的脂肪分解减少皮下脂肪的脂肪分解糖类代谢糖类代谢脂肪组织和肌肉骨骼胰岛素脂肪组织和肌肉骨骼胰岛素敏感性下降敏感性下降脂代谢脂代谢HDL水平下降水平下降LDL清除率下降清除率下降可能直接作用在血管可能直接作用在血管可能直接参与到肾脏高可能直接参与到肾脏高 血压的产生血压的产生心血管危险因素心血管危险因素动脉粥样硬化动脉粥样硬化心血管发病率和死亡率心血管发病率和死亡率高雄可引起PCOS患者及其子代生殖功能障碍高雄促进颗粒细胞提早黄体化，生长因子分泌失调，从而干扰卵泡内环境并且干扰卵子细胞质/核的成熟高雄通过子宫内膜雄激素受体(AR)抑制肾母细胞瘤抑制基因(WT1)在着床期的表达，从而影响子宫内膜分化及受精卵着床，导致不孕黄美凤.高雄激素血症检测项目与雄激素测定方法.国际妇产科学杂志.2012;39(2):115-118.Gonzalez D,et al,J Clin Endocrinol Metab.2012 Mar;97(3):957-66.EGFR,BAX表达下降表达下降Bcl-2,p27 激活激活-catenin 激活激活抑制凋亡抑制凋亡子宫内膜子宫内膜 增生增生WT1高雄高雄激活激活抑制抑制影影响响子子宫宫内内 膜膜分分化化及及受受 精卵着床精卵着床不孕不孕AREGFR:表皮生长因表皮生长因子子受受体体;Bcl-2:B细细胞胞淋巴淋巴瘤瘤/白白血血病病-2基因基因;BAX:Bcl-2相关相关X蛋白蛋白;-catenin:-链蛋白链蛋白PCOS妊娠妇女可以通过遗传妊娠妇女可以通过遗传“PCOS相关基因相关基因”，或者使其胎儿雄激素过多，或者使其胎儿雄激素过多 而开始而开始另一个循环另一个循环。通过以上分析，我们可以发现 高雄管理也是PCOS患者长期管 理的核心和关键！高雄高雄目录目录PCOPCOS S患者是否患者是否需需要要长期长期管管理理？需要对哪些方面进行长期管理？需要对哪些方面进行长期管理？如何如何对对PCOPCOS S患患者者进进行行长长期管期管理？理？PCOS需要长期管理的内容胰岛素异常管理胰岛素异常管理高雄血症管理高雄血症管理生活方式管理生活方式管理不孕症的管理不孕症的管理月经异常的管理月经异常的管理PCOS长期管理长期管理中国对肥胖的定义：（2016版）减重前后月经及排卵的比较0.80.80.70.70.60.60.50.50.40.40.30.30.20.20.10.10 0减 重减 重 5 5 减 重 减 重 1 01 0%减 重减 重 1 01 0%规 律 月 经规 律 月 经 排 卵排 卵妊 娠妊 娠*与减重5及10组比较，P0.05*口服避孕药改善高雄的机制血血LH卵巢缩小卵巢缩小卵巢局部雄激素浓度卵巢局部雄激素浓度口服避孕药口服避孕药卵巢雄激素产生卵巢雄激素产生控制月经周期控制月经周期阻止子宫内膜增生阻止子宫内膜增生雌激素（炔雌醇）雌激素（炔雌醇）肝脏肝脏SHBG改善高雄激素体征改善高雄激素体征血游离睾酮血游离睾酮(ng/ml)(pg/ml)72例PCOS伴痤疮患者接受达英-35 治疗36周期，于治疗12和36周期时评估高雄血症指标，60%患者雄烯二酮和50%患者总 睾酮在治疗12周期时显著降低，并持续至治疗结束。L.Falsetti,E.Pasinetti.Acta Obstet Gynecol Scand.1995;74:56-60.达英达英-35 治疗治疗36个周期持续有效降低个周期持续有效降低血血清雄清雄激激素水平素水平达英达英-35-35 治疗治疗3636个周期持续有效改善高雄激素血症个周期持续有效改善高雄激素血症L.Falsetti,E.Pasinetti.Acta Obstet Gynecol Scand.1995;74:56-60.达英-35抗高雄治疗后,PCOS患者脂代谢得到改善达英达英-35进行进行PCOS管理管理36个周个周期期研究研究有有效效改善改善脂脂代谢代谢(mg/dl)P2KG)，98-100%的妇女血压维持正常在36个使用周期中由于不良事件退出率仅为11.7%治疗前治疗1-3周期 治疗4-12周期水肿黄褐斑神经质乳房胀抑郁情绪呕吐恶心头痛偏头痛0201510525发生比例(%)Heinemann L.et al.Safety of Cyproterone Acetate:Report of Active Surveillance.Pharmacoepidemiology and Drug Safety 1997;6:169-178.达英-35 抗雄治疗长期安全性良好2506例患者的上市后长期的监察研究显示例患者的上市后长期的监察研究显示602例患者治疗结束后进行回顾性研究例患者治疗结束后进行回顾性研究 10年年61%的患者接受醋酸环丙孕酮5 年，45%8年1,135 例妇女由于高雄激素症状进行治疗例妇女由于高雄激素症状进行治疗平均每天剂量：18 mg vs.136 mg 醋酸环丙孕酮 用于男性患者平均持续使用时间：50周期 vs.45 周期用于男性患者42%of 妇女使用达英35在使用醋酸患病孕酮第一个剂量在使用醋酸患病孕酮第一个剂量的的16,721妇女年后妇女年后:无肝脏恶性肿瘤发生无严重肝脏相关的不良药物事件发生高胰岛素血症高胰岛素血症胰岛素增敏剂：胰岛素增敏剂：双胍类：二甲双胍双胍类：二甲双胍噻唑噻唑烷二酮类：罗噻唑噻唑烷二酮类：罗格格列酮、列酮、吡格列酮和曲格列酮吡格列酮和曲格列酮新一代胰岛素促敏剂：新一代胰岛素促敏剂：Dchiro-inositol.ACOG practice bulletin/International Journal of Gynecology&Obstetrics 2003(80):355-48.运动和饮食控制运动和饮食控制胰岛素抵抗胰岛素抵抗PCOS长期管理胰岛素异常管理二甲双胍二甲双胍对照组对照组基线基线治疗后治疗后基线基线治疗后治疗后P空腹胰岛素(mol/kg)15.24.610.22.220.1421.33.90.057胰岛素稳态水平(U/mL)273212261927423271220.05M/I(mol/kg*min/u/Ml)0.140.020.20.020.150.020.150.030.024高密度脂蛋白（HDL）(mmol/L)1.141.061.270.041.190.091.070.090.03游离睾酮水平(nmol/L)11.61.88.71.510.71.410.41.70.0423例PCOS患者随机分为二甲双胍和安慰剂治疗组。二甲双胍500mg tid,治疗持续6个月，评估两组治疗前后胰岛素水平、胰岛素抵抗及血脂情况。M/I：胰岛素钳夹试验Moghetti P.et al.The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism 2000;85:139-46.PCOS长期管理胰岛素异常管理应用胰岛素增敏剂对胰岛素异常的管理应用胰岛素增敏剂对胰岛素异常的管理PCOS长期管理胰岛素异常管理37例PCOS患者，基线平均年龄19.84.9岁，随访结束平均年龄29.94.4岁。21例未接受OP(oestrogenprogestagen，雌激素-孕激素)治疗，16例接受OP治疗12-180个月，长期随访10.30.8年，观察各项体质测量参数及生化指标。结果显示：OP治疗组显著改善胰岛素抵抗。Renato Pasquali,et al.The natural history of the metabolic syndrome in youngwomen with the polycystic ovary syndrome and theeffect of long-term oestrogenprogestagen treatment.Clinical Endocrinology.1999;50:517527.空腹胰岛素(pmol/l)研究显示：长期应用雌孕激素制剂对改善研究显示：长期应用雌孕激素制剂对改善PCOS患者胰岛素抵抗状态有益患者胰岛素抵抗状态有益N=16，P0.01适用于月经稀发但无生育要求的患者适用于月经稀发但无生育要求的患者目的：保护子宫内膜目的：保护子宫内膜方法：可根据患者的需求选择：方法：可根据患者的需求选择：每每1 12 2个月内定期个月内定期孕孕激素撤激素撤退退安宫黄体安宫黄体酮酮 6 6mg 1010天天黄体酮胶黄体酮胶囊囊 200200mg ON 9-129-12天天 达芙达芙通通 10-2010-20mg 1010天天口服避孕药口服避孕药PCOS长期管理月经异常的管理PCOPCOS S的长期管的长期管理理生育的管理生育的管理基础基础 治疗治疗促排卵促排卵生活方式生活方式改变改变-减肥减肥治疗治疗 高雄高雄治疗治疗胰岛素胰岛素 抵抗抵抗一线一线 促排卵促排卵二线二线 促排卵促排卵辅助辅助 生殖生殖总结总结 PCOSPCOS疾病伴随患者一生，远期疾病伴随患者一生，远期风风险和险和危危害害巨巨大，大，需需重视重视其其长长期期管管理理雄激素过多雄激素过多在在PCOSPCOS的发生发展的发生发展、临床临床表表现现和和远期远期并并发症发症中中扮扮演演着重着重要要的的角角色，可能是导致色，可能是导致PCOPCOS S发生的根发生的根本本原因原因之之一一长期管理雄激素过多的方法主长期管理雄激素过多的方法主要要有：有：生生活活方方式干式干预预，胰，胰岛岛素素增增敏剂敏剂和和口服口服 避孕药避孕药达英达英-35-35 有效抗雄，疗效和安全性较有效抗雄，疗效和安全性较好好，可可根据根据症症状进状进行行较较为为长期长期的的治疗治疗E:E:PictPicturure e NANATURTUR149.JPG149.JPG37