DKA查房ppt课件.ppt

糖尿病酮症酸中毒的治疗护理内免科：主要内容定义定义流行病学流行病学病因与诱因病因与诱因临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断要点诊断要点治疗要点治疗要点护理诊断及措施护理诊断及措施健康教育健康教育DKA实验室检查实验室检查床号：69床 姓名：颜琴 简要病史：反复呕吐、腹痛2天入院什么是糖尿病酮症酸中毒(DKA)？哪种人群更容易患DKA？作为医护人员，我们应该如何诊断、治疗？作为新时代的护士，我们应该如何提供护理？DKA病案介绍一、DKA定义高血糖,高血酮,代谢性酸中毒水,电解质,酸碱平衡失调糖,脂肪,蛋白质紊乱胰岛素 胰岛素拮抗激素DKA二、DKA流行病学三、DKA病因与诱因 DKA起于糖尿病，其中1型糖尿病患者有自发DKA倾向，2型糖尿病在某些诱因作用下也可发生DKA。A.B.C.D.感染：超过50%，以呼吸、消化、泌尿系统及皮肤感染居多。胰岛素剂量不足或突然中断及饮食失控。应激：大手术、创伤、分娩以及严重精神刺激等。有时还可以无明显诱因。糖尿病多饮、多尿症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。初期初期 晚期晚期中期中期四、DKA临床表现代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达 30mmmol/l或以上，尿酮强阳性。初期初期 晚期晚期中期中期四、DKA临床表现病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（动脉血 PH 7.0）。初期初期 晚期晚期中期中期四、DKA临床表现详见下一页 A.血液检查 尿糖多为(+)(+)酮体多为阳性或强阳性 B.尿液检查依据病情可选作B超、ECG C.其他辅助检查五、DKA实验室检查A有糖尿病史，结合血糖、血酮体、尿酮体、二氧化碳结合力、血气分析等，不难作出诊断；B对不明原因的休克、昏迷伴酸中毒表现均要考虑有无酮症酸中毒可能；C对呼气中有烂苹果味的、意识障碍的患者，应及时作相关检查以明确有无酮症酸中毒。在临床上，遇有下列情况时要想到DKA的可能：六、诊断要点七、DKA治疗要点A.补液与给氧DKA的首要措施注意补液原则血糖下降到13.9mmol/l时改用5%葡萄糖加胰岛素B.补碱一般不补碱性物质动脉血PH 7.0时可用小剂量碳酸氢钠C.补钾见尿补钾若肾功能不全、血钾 6.0 mmol/l 或无尿时暂停补钾七、DKA治疗要点D.胰岛素生理盐水加小剂量胰岛素静脉滴注E.监测 血糖、尿酮、电解质、血气分析肝肾功能、心电图等检查F.其他治疗伴发病及诱因，以消除诱因 补液补液量：A.按体重的10%估计DKA时的失水量；B.根据已知的DKA前的体重减去目前的体重估计失水量；C.按血浆渗透压计算失水量。公式：血浆渗透压血浆渗透压 -300-300（正常血浆渗透压）（正常血浆渗透压）失水量（失水量（L L）=X=X 体重（体重（kgkg）X 0.6X 0.6300300补液速率及种类先快后慢为原则。以往各家推荐补液速率不一，近对输液速度及液量重新做了评价，推荐开始500ml/h，共4小时；其后4小时250ml/h。有研究表明，非极度失水，低速补液的结果使代谢改善更快，且电解质紊乱和酸碱平衡失调更少。由于个体差异和临床情况各异，对老年人及心、肾功能不全者更应注意减少液量及减慢输液速度。可将补液量的1/31/2经口服补充，昏迷者可鼻饲。如补液量充足，尿量可达3060ml/h。治疗第一阶段用生理盐水。第二阶段用5%GS或5%GNS。休克者酌情补代血浆。补钾DKA时失钾严重，即使就诊时血钾在4.0mmol/L左右虽属正常，但此时由于酸中毒总体钾已降低，患者常在纠酮治疗14小时后发生低钾。补钾时机：如开始血钾在正常范围（4.55.5mmol/L），可暂不补钾，但需严密监测，一旦血钾低于4.0mmol/L立即补钾。尿量少于30ml/h不补；血钾高于 5.5mmol/L不补。补钾量：补钾量不应超过20mmol/L/h(1.5g氯化钾/h)。第1日内可补氯化钾4.5 9g。补钾2 6 小时后必须查血钾。继后应经常检测。补钾速度快者，必须有心电图监护。待病情好转，血钾正常，已能进食者可改为口服补钾。由于钾随葡萄糖、镁、磷等进入细胞较慢，补钾需进行57天才能纠正钾代谢紊乱。纠正酸中毒目前明确认为DKA治疗时补碱并非必要及有益。因DKA的基础是酮酸生成过多，非碳酸氢盐损失过多。通过胰岛素治疗后抑制酮体的产生，促进酮体的氧化，且酮体氧化后可产生碳酸氢盐，DKA时的酸中毒自然会被纠正。补碱指征血pH7.0；纠酮治疗后2小时血pH7.1；CO2CP 10 mmol/L或碳酸氢盐6.5mmol/L）；对输液无反应的低血压；治疗后期发生严重的高氯性酸中毒；乳酸性酸中毒。补碱量：一般使用碳酸氢钠，不用乳酸钠。伴有休克时禁用乳酸钠，因有增加乳酸性酸中毒的可能。先给予碳酸氢钠100200ml，3045分钟内输入。依据pH及碳酸氢盐再决定以后的用量。待血pH 7.1 7.2，或碳酸氢盐13mmol/L时停止使用。第一阶段如血糖16.6mmol/L，予生理盐水+胰岛素。注意：胰岛素剂量按小时计算，同时结合预定注意：胰岛素剂量按小时计算，同时结合预定的液体的输入率。的液体的输入率。可先按46u/h给予。每2小时或每瓶液末查血糖，然后依据血糖下降情况进行剂量调整：（1）血糖下降幅度超过胰岛素使用前30%，或平均每小时下降3.95.6mmol/L可维持原剂量、原速度。（2）如血糖未下降或下降速度过慢（5.6mmol/L），可减慢液速，或将生理盐水加量以稀释胰岛素的浓度，减少胰岛素的输入量。B如血糖已5.6mmol/L 或有低血糖反应，可单予生理盐水或葡萄糖液+胰岛素，因胰岛素在血中的半衰期极短，可很快被代谢掉。注意注意：血糖下降速度以血糖下降速度以4.25.5mmol/L/h为宜为宜第二阶段当血糖下降至13.9mmol/L)开始此阶段治疗。主要有2点变化：（1）将生理盐水改为5%GS或5%GNS。理由：可防止低血糖的发生；防止血糖下降过快引起血浆渗透压的急剧改变；有利于抑制脂肪的进一步分解和酮体的生成；胰岛素和葡萄糖同时滴注有助于胰岛素依赖性组织对葡萄糖利用的恢复。（2）胰岛素用量可按一定比例加入GS中。可依据病人血糖情况调葡萄糖：胰岛素之比，一般为 24：1（即每24g葡萄糖 +1 u胰岛素）。此阶段需依据病人血糖变化及时调整液体中葡萄糖与胰岛素的比例，维持血糖在11.1mmol/L左右，直至尿酮转（-）。第三阶段：酮体转阴后可改为皮下胰岛素常规治疗。酮体转阴后可改为皮下胰岛素常规治疗。如酮体转阴停止静点胰岛素前，不予皮下如酮体转阴停止静点胰岛素前，不予皮下注射胰岛素，可出现注射胰岛素，可出现“胰岛素间隙胰岛素间隙”，即，即血糖迅速升高，易导致酮症再发。血糖迅速升高，易导致酮症再发。为杜绝胰岛素间隙，要求停输胰岛素前为杜绝胰岛素间隙，要求停输胰岛素前3060分钟必须皮下追加胰岛素。剂量分钟必须皮下追加胰岛素。剂量410u，注射后进餐少许。，注射后进餐少许。如果酮体转阴后，患者因某种原因不能进如果酮体转阴后，患者因某种原因不能进食，不可皮下注射胰岛素。此时应依据血食，不可皮下注射胰岛素。此时应依据血糖及电解质情况，酌情予以糖及电解质情况，酌情予以5%GS或或GNS+胰岛素持续静点，维持血糖在胰岛素持续静点，维持血糖在8.3mmol/L左右，直至患者恢复进食。左右，直至患者恢复进食。九、护理诊断1、低效型呼吸形态（深大呼吸）与酮症酸中毒有关2、活动无耐力 与营养不足有关3、有窒息的危险 与呕吐有关4、营养失调 低于机体需要量，与反复呕吐，代谢紊乱有关5、有体液不足的危险 与血糖升高、尿渗透压增高有关6、有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关7、有并发低血糖的危险 与持续静滴胰岛素、不能进食有关8、焦虑 与疾病长期治疗有关9、知识缺乏 与缺乏DM的预防和自我护理有关低效型呼吸形态A八、DKA护理诊断及措施预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SPO2的变 4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）必要时遵嘱予抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。DKA护理诊断及措施营养失调：低于机体需要量与摄入困难营养失调：低于机体需要量与摄入困难B预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。有皮肤完整性受损的危险 预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。现患者皮肤完整无破损发低血糖的危险 与持续静滴胰岛素、不能进食有关1、鼓励病人多进食清淡易消化，高蛋白，高维生素食物。结合病人血糖及进食情况及时调整胰岛素的注射时间及剂量。2、密切观察病情，治疗初期每0.5-1小时测一次指尖微量血糖。血糖降至正常水平后，需注意是否有头晕、乏力、出冷汗等低血糖反应。及时发现及时处理。急救护理时注意事项1 1）建立特别护理。严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、）建立特别护理。严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、）建立特别护理。严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、）建立特别护理。严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每0.50.52 2小时测血压、呼小时测血压、呼小时测血压、呼小时测血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；至少每吸、脉搏一次；记出入量；至少每吸、脉搏一次；记出入量；至少每吸、脉搏一次；记出入量；至少每2 2小时查尿糖和尿酮体一次，小时查尿糖和尿酮体一次，小时查尿糖和尿酮体一次，小时查尿糖和尿酮体一次，2 24 4小时查血糖及电解质一次。小时查血糖及电解质一次。小时查血糖及电解质一次。小时查血糖及电解质一次。（2 2）吸氧。保持呼吸道通畅。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺）吸氧。保持呼吸道通畅。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺）吸氧。保持呼吸道通畅。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺）吸氧。保持呼吸道通畅。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。炎的发生。炎的发生。炎的发生。（3 3）胃扩张者插胃管。）胃扩张者插胃管。）胃扩张者插胃管。）胃扩张者插胃管。（4 4）尿潴留者插导尿管。）尿潴留者插导尿管。）尿潴留者插导尿管。）尿潴留者插导尿管。（5 5）另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免发生低）另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免发生低）另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免发生低）另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症；对刚停输液的病人，血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症；对刚停输液的病人，血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症；对刚停输液的病人，血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症；对刚停输液的病人，晚上睡觉前应皮下注射胰岛素晚上睡觉前应皮下注射胰岛素晚上睡觉前应皮下注射胰岛素晚上睡觉前应皮下注射胰岛素4 48U8U，以防止次日清晨出现酮体。，以防止次日清晨出现酮体。，以防止次日清晨出现酮体。，以防止次日清晨出现酮体。十、DKA健康教育