外周神经阻滞.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,*,外周神经阻滞,敦元莉,大家好,1,基本概念,外周神经阻滞是在神经干、丛、节的周围注射局麻药，暂时阻断其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用，达到手术无痛的效果。,阻滞感觉神经,镇痛效果,阻滞,感觉神经,+,运动神经,麻醉效果,大家好,2,优势,与全身麻醉,、硬膜外麻醉,相比,提高手术室的效率,改善术后镇痛质量,降低围术期并发症的发生率,单侧肢体麻醉，病人感觉更加舒适,术后康复时间明显缩短,大家好,3,禁忌症,明确的局麻药过敏史,神经系统疾病,精神病、不能正确交流沟通、不能配合的患者,拒绝神经阻滞的患者,大家好,4,常用方法,盲法,神经刺激器引导,超声引导,大家好,5,神经刺激器：,原理：,利用电刺激器产生脉冲电流传送至穿刺针，当穿刺针接近混合神经时，就会引起混合神经去极化，而其中运动神经较易去极化出现所支配肌肉颤抽，这样就可以通过肌颤抽反应来定位，不必通过穿刺针接触神经产生异感来判断。,大家好,6,操作步骤：,测试神经刺激器性能,放上皮肤电极，保证接触良好,消毒皮肤，局部麻醉,将局麻药注射器接上阻滞针,打开刺激器，调剂刺激电流（,1mA,）,透皮，穿刺针从穿刺点置入皮下组织，直到在目标肌肉区域开始出现收缩。观察刺激反应程度逐档减少刺激电流，直到,0.20.3mA,的阈电流水平还有可识别的收缩。,回抽无误，注入局麻药液,大家好,7,实物讲解,实践,大家好,8,超声,原理,：,应用声波在不同组织的,穿透力,不同、,衰减程度,不同，及反射回探头的程度不同，产生各种级别亮度的图像。,横膈膜、胆结石,的反射程度高 （,亮白图像,）,高回声,血管及液性结构,的,反射程度低,（,黑色图像,）,无回声,反射程度在上两者之间（实体脏器）,低回声,大家好,9,神经根,肌间沟及锁骨上区域是,典型的低回声结构,神经在锁骨以下及肢体远端主要为高回声结构，并在横截面上可以看到“蜂巢样”结构。,大家好,10,进针技术,短轴,(out-of-plane),技术,：,指探头的长轴与神经的长轴垂直所获得的神经的横截面图像,。,长轴（,in-plane,）技术,：,将探头从短轴视野旋转,90,，即可获得神经的纵截面图像,。,不论选择何种技术，目的是引导穿刺针避开周围结构，比如说血管、胸膜，同时保证局麻药在正确的筋膜层内，围绕目标神经扩散。,大家好,11,超声下扫描穿刺针时,：,长轴技术产生了穿刺针的纵截面图像，可充分地视及进针过程及针尖。,短轴技术产生了穿刺针的横截面图像,，,图像是非常小的一个亮点，有时候难以被看见，要识别针尖更加困难。,大家好,12,实物讲解,实践,大家好,13,常用药物,0.3%0.5%,罗哌卡因,0.3%0.5%,罗哌卡因,+2%,利多卡因的混合液,0.25%0.5%,布比卡因,+2%,利多卡因混合液,大家好,14,上肢神经阻滞,臂丛神经阻滞,肌间沟入路,（,肩部及上臂麻醉,）,腋入路,（,肘部、前臂、腕部及手部手术麻醉,）,大家好,15,解剖基础,组成：,C,58,颈神经前支、,T,1,前支大部分,走行,：经斜角肌间隙穿出，行与,锁骨下动脉,后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛五个根的纤维先合成上、中、下三干，由三干发支围绕,腋动脉,形成内侧束、外侧束和后束，由束发出分支主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌。,大家好,16,大家好,17,大家好,18,肌间沟,解剖学标志：,胸锁乳突肌,，其后缘确认肌间沟（前斜角肌和中斜角肌），,C,6,颈椎,水平（,环状软骨,水平）,超声图像：,大家好,19,肌间沟,操作方法：,穿刺针向内、向后、向下方推进，使穿刺针稍偏向,C,6,颈椎横突，（可连接神经刺激器，诱导肩部、前臂或手部产生运动）,大家好,20,患者取平卧位，头向对侧旋转,45,。,将探头置于颈部环状软骨水平。在横截面上可以看见神经根结构；图像的最适深度为,3-4cm,。,神经根显示为位于前中斜角肌之间的圆形或椭圆形低回声结构。颈内静脉及颈动脉位于其内侧，胸锁乳突肌位于其浅层。,大家好,21,学生示范,实践,大家好,22,盲法（或联合神经刺激器）,优点：,肩部手术，完善镇痛,可同时阻滞颈丛,上肢不能移动时实施阻滞,所需局麻药量少,气胸发生率降低,缺点：,下干阻滞不全,可能阻滞膈神经、迷走神经、喉返神经或颈交感神经,意外造成硬膜外、蛛网膜下腔阻滞或全脊麻,超声：上述缺点显著减少，阻滞较完全,大家好,23,腋路,解剖学标志：,仰卧位，手臂外展,7090,度同时前臂在肘部屈曲，在胸大肌边缘触及腋动脉搏动。,超声图像：,大家好,24,大家好,25,腋部,盲法或神经刺激器：,穿刺针从触及腋动脉搏动的指尖上方刺入，与动脉呈,1020,度的角度向腋窝顶部推进，可以连接神经刺激器诱导前臂、手部的运动，或针头的搏动来判断穿刺针位置。,大家好,26,超声引导,患者取平卧位，同侧上臂外展,90,，探头垂直于腋动脉走行方向放置。,搏动的、不可压扁的、低回声的腋动脉是参考标志点。,肱二头肌、三头肌、喙肱肌,围绕,腋动脉,分布。肱骨位于这些肌肉的深层。在这些肌肉层之外，,正中神经、尺神经、绕神经,环绕,腋动脉,分布。,神经显示为高回声外缘包绕的圆形低回声结节,肌皮神经,通常位于,肱二头肌,及,喙肱肌,之间,。,大家好,27,大家好,28,学生示范,实践,大家好,29,盲法,优点：,前臂和手部手术，完善镇痛,操作简单,解剖标志易于辨别,不需要异感,所有入路中最安全,缺点：,肩部、上臂麻醉效果不完善,操作时需要手臂外展（肩部疼痛、前臂骨折时体位 受限）,血肿，血管内注射（罕见）,超声 明显提高阻滞成功率，风险更低,大家好,30,下肢神经阻滞,腰丛阻滞,坐骨神经阻滞,髂筋膜间隙阻滞,股神经阻滞,大家好,31,解剖,基础,腰丛：,髂腹下神经,（,T12,、,L1,）：,皮支分布于臀外侧部、腹股沟区及下腹部皮肤，肌支支配腹壁肌。,髂腹股沟神经（,L1,）：,分布于腹股沟部和阴囊或大阴唇皮肤，肌支支配腹壁肌。,生殖股神经（,L1-2,）：,皮支分布于阴囊（大阴唇）、股部及其附近的皮肤,股外侧皮神经（,L2-3,）：,最先从腰大肌外侧缘穿出，于髂前上棘下方,5-6cm,处穿出深筋膜，分成前后两支，前支分布于大腿外侧皮肤，后支分布于臀区外侧皮肤,闭孔神经,(L3-4),：,腰大肌内侧缘近骨盆上口处穿过髂筋膜间隙，分布于大腿内侧面皮肤,股神经,(L2-4),：,与腰大肌髂肌两肌肌间沟内向下走行，发出众多肌支、皮支、关节支,大家好,32,坐骨神经,组成,：,L,4-5,脊神经根的前支、腰骶丛的,S,1-3,脊神经根,走行：,坐骨神经经梨状肌下孔出骨盆到臀部，在臀大肌深面向下行，坐骨神经在到腘窝以前，分为,胫神经,和,腓总神经,。,支配,:,小腿、足的全部肌肉、,（除隐神经支配区以外的）小腿与足的皮肤感觉,解剖,基础,大家好,33,大家好,34,坐骨神经解剖,大家好,35,下肢神经感觉支配,大家好,36,股神经阻滞,解剖学标志：,腹股沟韧带下方，股动脉外侧,12cm,处,超声图像,下肢神经阻滞,大家好,37,辅助检查,操作方法：,神经刺激器：,穿刺针与神经刺激相连接，垂直皮肤刺入穿刺针，直至出现刺激神经而引起的,髌骨,运动。,超声引导：,患者取平卧位，腿置于中立位。,探头沿腹股沟皱褶的纵长放置。视野深度通常为,1-3cm,。,典型的股神经位于一个三角形的高回声区域内，走行于搏动的股动脉外侧，髂腰肌浅层，髂筋膜深层。股静脉位于股动脉内侧。,大家好,38,股神经阻滞适应症：,膝部、髋部手术的术中、术后镇痛,大家好,39,学生示范,实践,大家好,40,前方,:,髂筋膜,覆盖于髂腰肌之上,后方,:,髂腰肌,髂腰肌由腰大肌（内侧）髂肌（外侧）会合而成，止于股骨小转子,髂筋膜间隙,即两者之间潜在的一个腔隙,髂筋膜间隙阻滞,大家好,41,髂筋膜间隙阻滞,穿刺点：,髂前上棘和耻骨外角之间作一连线，将其,3,等分，自中外,1/3,交界处向尾端旁开,2cm,步骤：,以,50mm,短斜面针与皮肤成角,45,穿刺，当感觉到,2,个“突破感”后，回抽无血后固定穿刺针，注入局麻药液。,大家好,42,超声引导：,超声高频探头置于腹股沟皱褶处，与皱褶平行，通过超声辨认解剖结构。,穿刺针与皮肤呈,45,角，采用,in-plane,技术进针,(,距股神经约,3cm),。,超声监视下确认针尖到达髂筋膜间隙位置后，注入局麻药液,大家好,43,学生示范,实践,大家好,44,Chayen,方法：,髂嵴,连线,与脊柱平行线交点，垂直旁开,34cm,为穿刺点。,Winnie,方法：穿刺点位于,髂嵴,连线与经过,髂后上棘,平行于脊柱连线的交点。,腰丛阻滞,大家好,45,神经刺激器：,患者侧卧位，患肢位于上方。,局部麻醉后，从穿刺点进针。,连接神经刺激器，以股四头肌收缩及髌骨跳动定位腰丛神经，注入局麻药液。,腰丛阻滞,大家好,46,穿刺点：,Labat,入路：患者侧卧位，作,股骨大转子,与,髂后上棘,连线，在连线中点向尾侧作一条,3cm,垂线，垂线的端点即为穿刺点,矫正,：,髂后上棘、股骨大转子,和,骶裂孔,3,点做标记，在前两者连线中点向下作垂直线，与后两者连线交点作为穿刺点,坐骨神经阻滞,大家好,47,操作方法：,患者侧卧位，患肢位于上方。,局部麻醉后，从穿刺点进针。,连接神经刺激器，以腓肠肌收缩定位坐骨神经，注入局麻药液。,大家好,48,大家好,49,适应症：,两者往往联合应用，可以完成所有单侧下肢手术的麻醉,大家好,50,连续神经阻滞：,臂丛神经,股神经,坐骨神 经,术后镇痛,大家好,51,物品准备,上肢神经阻滞：,超声、凝胶、贴膜（动脉用）,神经刺激针（,50mm,）,棉签,局麻药液（提前配好）,（备神经刺激器、电极片）,大家好,52,物品准备,坐骨神经、腰丛阻滞（无菌！）：,麻醉穿刺包、,20ml,注射器，,5ml,注射器,神经刺激针（,100mm,）,电极片,神经刺激器,（可备超声）,大家好,53,结束,大家好,54,