张忠德运用平调五脏法辨治四时儿童腺样体肥大经验初探.pdf

28JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE明医心鉴张忠德运用平调五脏法辨治四时儿童腺样体肥大经验初探金连顺1,2 陈祎琦3 何伟炎3 张曈1,2 唐丽娟1,2 杨荣源1,2（1.广州中医药大学第二临床学院岭南甄氏杂病流派传承工作室 广州510120；2.广东省中医院 广州510120；3.广州中医药大学第二临床学院 广州510405）摘要张忠德灵活运用平调五脏法，根据四时时节外感六淫之邪所主与脏腑阴阳气血之失衡辨治儿童腺样体肥大：春三月，风寒重、夹春湿，应祛邪固表、平肝调脾；夏三月，暑湿热盛，需清暑湿，清心补气化脾湿；秋三月，燥邪盛，重在润肺燥，健脾和胃；冬三月，寒邪盛，当祛肺寒兼固脾肾。并强调“审证必求其因”“治病必求其本”，因时制宜而四时时节用药不同。关键词平调五脏；儿童腺样体肥大；张忠德；岭南甄氏杂病流派中图分类号：R272.6 文献标志码：A张忠德教授为长江学者特聘教授、广东省名中医，是岭南甄氏杂病流派第四代主要代表性传承人，从事中医临床、科研、教学 30 余年，擅长治疗内、妇、儿科等诸多疑难杂症，尤其对小儿咳喘、儿童闭塞性细支气管炎、儿童腺样体肥大等小儿难治性呼吸系统疾病的中医辨治颇有研究，创新性提出“难治性肺疾，重在平调五脏”。笔者为岭南甄氏杂病流派第五代传承人、岭南甄氏杂病流派传承工作室专职人员，长期从事中医学术流派传承研究，有幸跟师抄方学习 10 年余。吾师临证精详，审证求因，诊治小儿之疾，观其体质，天人相应，以四时脏腑阴阳气血之盛衰辨治，喜用岭南道地药材，并灵活运用甄氏平调五脏法辨治儿童腺样体肥大疗效显著。现将吾师辨治四时时节儿童腺样体肥大经验介绍如下。腺样体又称增殖体或咽扁桃体，是位于鼻咽顶壁与后壁交界处的淋巴组织。人体正常生理情况下，26岁时腺样体增生最显著，1012 岁逐渐萎缩，成人时基本消失1。若腺样体增生并引起相应症状者，称为腺样体肥大2。西医治疗腺样体肥大主要以外用糖皮质激素或手术为主，其治疗的安全性、长期疗效均有限，且患儿接受腺样体切除术的具体年龄及明确指征，以及腺样体与患儿免疫功能之间的关系目前尚无定论，是否应在儿童免疫功能尚不完善期间行腺样体切除术仍有争议3-5。中医辨证治疗腺样体肥大可以有效控制鼻腔局部炎症，改善鼻塞、打鼾等临床症状，经鼻内窥镜检查发现能够使部分患儿腺样体体积缩小，从而使部分患儿避免手术治疗或避免二次手术2。1 儿童腺样体肥大的病因病机中医对儿童腺样体肥大并没有相同病名的论述，根据其症状特点可归属于“痰核”“颃颡”范畴。灵枢忧恚无言中有“颃颡者，分气之所泄也人之鼻洞涕不收者，颃颡不开，分气失”的记载，“颃颡”即鼻咽腔，“颃颡不开”是指鼻咽腔因腺样体肥大而阻塞不通。类经卷二十一张介宾注：“颃，颈也。颃颡，即颈中之喉颡，当咽喉之上，悬雍之后，张口可见者也。颡前有窍，息通于鼻，故为分气之所泄。”1.1 肺气不固，外邪侵袭，邪壅鼻咽肺开窍于鼻，咽喉为肺之门户，两者为防御邪气之门。腺样体位于鼻咽部，感受外邪，首犯鼻咽，累及肺脏；肺为娇脏，加上小儿“体秉少阳”，形气未充。张教授认为小儿脏腑娇嫩，肺常不足，卫表不固，易感受外邪，使肺失宣降，风痰气阻，或肺主治节，肺气受损，治节无权，肺为水之上源，水液不布，痰浊内盛，滞留于鼻咽。1.2 肺脾两虚，痰湿内盛，滞留鼻咽小儿脾常不足，脾失健运，水液运化失司，津液失于输布进而聚液为痰，加上肺卫不固，子盗母气，脾亦虚弱。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰湿基金项目：广东省中医院岭南甄氏杂病流派传承工作室建设项目（中医二院2013233 号）；广东省中医药局广东省第三批名中医师承建设项目（粤中医办函20185 号）；广东省中医药局广东省名中医传承工作室建设项目（张忠德）（粤中医办函2021129 号）；广东省中医药局第二届全国名中医传承工作室项目（张忠德）（粤中医办函202252 号）；第七批全国老中医药专家学术经验继承项目（国中医药办人教函2021272 号）。通信作者：杨荣源，硕士，主任医师。E-mail:。29江西中医药 2023 年 08 月第 8 期总第 54 卷第 488 期明医心鉴内蕴留滞咽喉，或喂养不当，如过于精细，则脾失健运，不能运化水谷精微，久则聚湿生痰，上犯于鼻咽。另外，张教授认为本病病程缠绵难愈，多以早期失治、误治，治标不治本或过度治疗，加上四时起居、日常调摄不当等，使气化失常，久而不散，气滞与痰浊互结，留滞于鼻咽，阻滞于咽喉，致腺样体增生肥大，出现鼻塞、打鼾、睡不安稳等症状。2 儿童腺样体肥大四时辨治经验素问金匮真言论指出：“五脏应四时，各有收受。”辨治儿童腺样体肥大，张教授在长期的临床实践中重视“天人相应”，认为“人与天地相参，与日月相应也”“日有长短，春秋冬夏，各有分理”，治疗上以春夏秋冬四季相应，从四时与五脏六腑气血阴阳之盛衰入手，采用不同季节灵活运用脾为中轴的平调五脏法辨治儿童腺样体肥大。2.1 春三月风寒重、夹春湿，应祛邪固表、平肝调脾春为阴中之少阳，春主肝，其性主生发上升，肝木生发太过或不及会导致脏腑气血阴阳失衡。此时岭南地区气候特点为由寒转暖，夹风夹湿，早晚温差较大，立春至，春风起，春寒盛；雨水、惊蛰至，春湿渐盛；清明至，春寒消；谷雨至，春温春湿重。初春之际，小儿“肺常不足”，易感受风寒或夹湿，或风寒郁而化热，邪壅于鼻咽；或肝木太过克脾土，脾虚失运，痰湿内蕴；或晚春之际，春湿盛，内外之湿相引，夹寒夹热而出现鼻塞、流清涕或脓鼻涕、打喷嚏、易感冒、打鼾、胃纳差、大便偏烂等症状。治疗上张教授认为，春三月重在祛风解表，平肝醒脾，佐以化春湿、散春寒为原则。初春重在驱风散寒与固卫表同步，但强调祛邪之力不易过猛，中病即止，喜用紫苏叶、防风、白芷等祛风散寒通窍之品，佐以太子参、黄芪、山药等补肺调脾之品；晚春之际以木旺脾弱为多见，平肝为平调五脏之核心要素，因此以炒白术、陈皮、法半夏等醒脾化痰湿之品为主，佐以平肝之品，主张平肝应分三步进行，喜用柴胡疏肝，白芍柔肝，桑椹养肝，切忌使用大量疏肝伐肝之品。同时春三月喜用药对，广藿香配紫苏叶以疏风散寒，同时加大化春寒、春湿之力，适用于卫表不固感受春寒者；广藿香与陈皮伍用，增强醒脾化痰化湿之力，适用于脾虚失运感受春寒春湿者；广藿香与茯苓伍用，增强健脾利水渗湿之力，适用于脾虚水湿不运感受春湿者。2.2 夏三月暑湿热盛，应清泄暑湿、清心补气化脾湿夏为阳中之太阳，夏气通于心，阳盛于外而虚于内，心难以升浮阳气，或心阳本有不足易生寒。此时岭南地区气候炎热潮湿，立夏至炎热始升，小满至暑湿渐重，夏至过后暑热偏胜，暑湿为辅。盛夏之际暑湿热盛，常常腠理不固易感受暑湿热邪，心火上炎，灼伤肺叶而出现鼻塞，流脓涕或浊涕，打鼾伴有气短，汗出多，烦躁，睡不安稳，口干，口苦，小便黄，大便黏腻，舌尖红、苔薄黄或白厚等。张教授认为，夏三月辨治儿童腺样体肥大重在清泄暑湿，清心火，补气阴，佐以化脾湿为原则，太子参、白术、浙贝母、炒苍耳子等补气健脾化痰，佐以木棉花、淡竹叶、荷叶、麦冬等清暑湿，其中木棉花为岭南道地药材，甘、淡，微寒，四部医典载：“木棉花，清肺热，清肝火，清心火。”长夏之气与脾气相应，夏三月中气候最炎热、最潮湿，此时人体阳气散发于体表，脾胃较为薄弱，加上小儿“脾常不足”，标本兼治的同时重在化脾湿和胃、化痰浊，以清补为主，喜用浙贝母伍太子参，补气生津、化痰浊，麦芽伍木棉花，消食滞、清肺利湿。2.3 秋三月燥邪盛，重在润肺燥、健脾和胃秋为阳中之少阴，肺应秋气，秋三月暑热已过，燥气当令，天气渐寒，地气清肃。立秋、处暑至，仍有暑湿热余，温燥所主；秋分、寒露至，秋燥盛，寒气渐起，凉燥为主。此时，易感受秋风秋燥伤肺而出现打鼾、鼻塞，伴有鼻干、咽干、口干、干咳，少痰不易咯出，嘴唇干燥，大便难解，舌红或淡红，苔薄白或薄黄等症状。治疗上张教授认为，初秋应三分清七分润，晚秋应七分润三分温，养阴润燥佐以健脾和胃。初秋之际，暑湿热未尽去，秋风渐起，此时喜用浙贝母、蜜枇杷叶、桑叶等清泄肺热，润肺燥，其中浙贝母为清泄开热之品开郁散结；桑叶为甘寒之品，既能清肺热，又能养肺阴；蜜枇杷叶润肺胃之燥，本草纲目言：“枇杷叶，治肺胃之病，大都取其下气之功耳。气下则火降痰顺。”晚秋之际，早晚温差较大，凉燥盛，喜用北沙参、蜜百部等润肺燥之品。张教授强调不能“见燥润燥”，小儿体质特点“脾常不足”，脾土薄弱，盲目使用养阴之品，易伤脾阳而出现胃胀满、嗳气或胃纳差等症状，故配麦芽、谷芽、六神曲等健脾消食和胃，防止过多润肺之品碍胃。2.4 冬三月寒邪盛，应祛肺寒兼固脾肾冬为阴中之太阴，冬主沉藏，在脏应肾。冬三月气温逐渐下降，寒湿盛，易感受风寒或寒湿。立冬至秋燥未尽去，寒邪渐重，主要以早晚为主，小雪、大雪至寒邪盛，岭南地区此时雨水渐多，寒湿重。肺为娇脏，易感受寒湿之邪，肺失宣降，肾阳不固，痰浊内盛而出现鼻塞、打鼾、流清涕或浊涕，伴有怕风怕冷，咳嗽，咳痰色白，面色白，小便30JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE明医心鉴多或遗尿，大便烂等症状。张教授认为，此时治疗应分期论治，治则以温肺散寒、固脾肾为主。急性发作期重在疏风散寒，缓解期应重在温肺调脾固肾精。初冬之际秋燥仍在，寒邪渐起，当润肺燥，祛肺中之寒。张教授喜用橘红温肺补肺，细辛散肺寒的同时可激发肾中之阳，配以北沙参、玉竹等润肺之品。冬至时节“阴极阳生”，阳气始升，根据小儿特殊体质特点，认为不宜大量进补，应以平补温补为宜，喜用黄芪、党参、炒白术、巴戟天、菟丝子、炙甘草等补肺固脾温肾。此外，张教授认为冬季为小儿腺样体肥大患儿“未病先防”的最佳时节，冬季养阳，重点要养脾肾之阳，小儿特殊体质决定用药不宜大补大温，要做到补而不滞。3 验案举隅患者韩某，女，4岁。2017年3月9日初诊，惊蛰。来源：广东省中医院中医流派门诊。患儿 1 年前开始出现打鼾、鼻塞等不适，就诊于当地医院，查鼻内窥镜提示：鼻咽部见腺样体肿大，堵塞后鼻孔约2/3，建议手术治疗。遂后就诊于某医馆，服中药治疗 1 个月余，仍反复发作。现症见：鼻塞，打鼾，打喷嚏，时有喘憋，睡不安稳，烦躁，易哭闹，汗出多，平素易感冒，胃纳差，小便调，大便偏干，舌红、苔薄白，脉弦细。中医诊断：鼻窒。辨证：肺脾两虚，痰湿内蕴。西医诊断：儿童腺样体肥大。处方：太子参 10g，炒白术 15g，黄芪 10g，炒苍耳子 5g，橘红 3g，法半夏 3g，浮小麦 10g，桑葚 10g，麦芽15g。14 剂。水煎内服，1 剂分 3 次，饭后服用。2017 年 3 月 23 日二诊，春分：服药后患儿鼻塞有所缓解，晨起打喷嚏，烦躁较前缓解，仍有汗出多，打鼾较前缓解，胃纳一般，二便调，舌淡红、苔薄白，脉细。上方去橘红、黄芪、浮小麦、炒白术、法半夏等，加山药10g、白芷3g、苍术10g、细辛1g、广藿香 10g后下。7 剂。2017 年 4 月 3 日三诊，春分：时有鼻塞，偶有打喷嚏，少许鼻音，夜眠打鼾明显缓解，时有汗出多，纳眠尚可，二便调，舌淡红、苔薄白，脉细。上方加五指毛桃 15g、法半夏 4g、茯神 10g、浙贝母10g、茯苓 10g。7 剂。服药 1 周后随访，患儿打鼾、鼻塞等症状明显缓解。后间断门诊治疗近 1 个半月，复查鼻内窥镜提示：鼻咽部见腺样体肿大，堵塞后鼻孔约 1/2。按：此患儿就诊于惊蛰时节，标志着仲春时节的开始。惊蛰时节天气回暖，春雷始鸣，万物复苏，人体脏腑阴阳顺应自然界的阳气，此时肝木升发抑制脾土，易出现木旺土虚之象，反复打鼾、鼻塞、咳嗽、平素易感冒等均为肺气不固之象，加上小儿“肺脾不足”的生理特点，卫表不固，易感受风寒之邪。张教授认为春季诊治儿童腺样体肥大，驱邪的同时要固表，主张不能盲目养肝，要灵活地运用平肝法抑制肝木之余火，强调平肝、调脾、固肺三者紧密结合最为关键。以橘红、炒苍耳子等疏风散寒、通鼻窍之品祛肺中之寒，太子参、黄芪等补肺固表，炒白术、法半夏等调脾土，浮小麦、桑葚等益气除烦、补肝肾平肝木，佐以麦芽疏肝木、调脾和胃。二诊时，就诊节气为春分，“分者，半也，当九十日之半也，故谓之分”，高濂引千金月令：“春分后宜服神明散（苍术、桔梗、附子、乌头、细辛捣筛为散，做成药囊佩戴以避时疫）。”此时鼻塞、打喷嚏、打鼾等症状有所缓解，加大化春湿、散春寒之力，故加山药、白芷、苍术、细辛、广藿香等；三诊时，时有鼻塞，偶有打喷嚏，少许鼻音，考虑此时患儿处于缓解期，故加大补气健脾、化痰湿之力，并嘱其注意日常饮食调护及起居调摄。4 结语儿童腺样体肥大为常见的小儿难治性呼吸系统疾病，张教授认为此病以虚实夹杂多见，小儿特殊的生理特点为“肺常不足”“脾常不足”，易感受四时之邪，如春季多以感受春寒或春湿而发病，夏季多以感受暑湿或“人造风寒”而发病，秋季多以感受秋风秋燥而发病，冬季多以感受冬寒冬湿而发病。“四季脾旺不受邪”，张忠德教授强调全程应以脾为中轴，四时调脾需采用醒脾、健脾、补脾、固脾四步法，春季多采用醒脾，夏季多采用健脾，秋季应补脾，冬季应固脾，灵活运用平调五脏法辨治，春季祛邪固表、平肝醒脾，夏季清心补气、健脾清暑湿，秋季养阴润肺、补脾和胃，冬季温肺散寒、固脾肾，圆机活法，分清主次，妙用岭南道地药材，诊疗特色鲜明，取得疗效满意。参考文献1 张亚梅,张天宇.实用小儿耳鼻咽喉科学M.北京:人民卫生出版社,2011:3122孙书臣,马彦,乔静,等.儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍的中医诊疗专家共识 J.世界睡眠医学杂志,2014,1(6):316-320.3Jon,Matthew,Farber.Clinicalpracticeguideline:diagnosisandmanagementofchildhoodobstructivesleepapneasyndromeJ.Pediatrics,2002,109(4):704-712.4TrosmanI.Childhoodobstructivesleepapneasyndrome:areviewofthe2012AmericanAcademyofPediatricsguidelinesJ.PediatrAnn，2013,42(10):195-199.5胡红兵,邵剑波,夏忠芳.腺样体切除术对儿童免疫功能的影响 J.山东医药,2006,46(32):56-57（收稿日期：2021-06-23）编辑：万崇毅