张景岳命门学说在老年肺癌中的临床运用.pdf

经 验 交 流:./.张景岳命门学说在老年肺癌中的临床运用陈 雨 周 天 刘传波 方雪妮 庞皓玥 胡凯文(.北京中医药大学 级博士研究生北京.北京中医药大学东方医院肿瘤科北京)项目来源:国家重点研发计划项目(编号:)首都卫生发展科研专项(编号:首发 )作者简介:陈雨()男博士研究生在读硕士 研究方向:恶性肿瘤的中西医结合防治 通讯作者:胡凯文()男主任医师博士 研究方向:恶性肿瘤的中西医结合防治 【摘要】肺癌发病率和死亡率在我国及全球范围内均居前列且发病率仍在逐年升高发病年龄亦呈持续升高趋势 老年肺癌患者多久病体虚较难承受杀伐有力的现代治疗方案故多寻求较为和缓的中医治疗“命门学说”是张景岳的重要学术思想命门、水火阴阳和五脏六腑相互协调共同维持人体各项生理功能 我们认为老年肺癌多因命门火衰、阳虚寒凝所致临床治疗应从温阳散寒、补肾固本出发多采用阳和汤加减温阳散寒收效甚佳【关键词】肺肿瘤命门学说张景岳阳和汤【中图分类号】.【文献标识码】【文章编号】()肺癌是临床上常见的恶性肿瘤其发病率与死亡率在我国及全世界范围内均居前列 随着现代诊断水平的不断改进肺癌的检出率也逐年升高且发病年龄呈高龄化老年肺癌患者的比例明显要高 相关统计显示肺癌的发病率与死亡率均在 岁达到高峰 在老年肺癌患者的临床治疗中现代医学治疗手段大多攻伐有力导致年老体弱患者难以耐受因此中医药在老年肺癌的治疗中优势明显“命门学说”是张景岳的重要学术思想我们根据多年临床经验认为老年肺癌应着重于命门火衰、阳虚寒凝这一特点治疗上以温阳散寒、补肾固本为大法现将相关论述介绍如下 命门学说.命门学说的理论渊源“命门”一词首见于内经灵枢根结记载“命门者目也”其在内经中仅指代眼睛尚未形成系统学说 难经言:“肾有两者非皆肾也左者为肾右者为命门”在内经基础上进一步发展完善提出“右肾命门”理论并进一步阐述其与肾脏的关系“命门者精神之所舍原气之所系男子以藏精女子以系胞其气与肾通”至此命门理论初步建立后世医家又在此基础上不断研究与讨论成果辈出 到了明代张景岳则将阴阳、五行、精气和命门理论有机结合对命门学说进行了更加充实的阐述 张景岳根据内经中“太虚寥廓肇基化元”和太极图说中“太极动而生阳静而生阴”的记载将太虚理解为太极指出“太极一气”化生“先天无形之阴阳”而后化生成为“后天有形之阴阳”由此可知张景岳把命门比作人身的太极指出人体的元阴、元阳均由命门所生 融合了阴阳理论的张氏命门学说现已广泛被大家所认可命门、水火阴阳和五脏六腑相互协调共同维持人体各项生理功能.命门的位置与功能 关于命门的位置历史至今有不同的认识 从内经的“目”到难经的“左肾右命门”直再到赵献可、孙一奎及张景岳提出的“居两肾之中”才逐渐被广泛认可 其中张景岳对命门位置的见解最为独到其曾有言“子宫之下有一门其在女者可以手探而得俗人名为产门其在男者于精泄之时自有关阑知觉”可见张景岳对命门的定位受难经中记载命门“男子以藏精女子以系胞”理论影响认为女子产门、男子精关即是命门对命门有了较为精确的定位概念 此外张景岳在类经图翼大宝论中记载有“脐接丹田是为气海即命门也”亦对此观点进行了印证 在功能方面赵献可提出的“君主命门”学说认为命门虽位于两肾中间但其功能独立于肾脏之外是主宰五脏六腑的“真君真主”孙一奎和张景岳则认为命门的功能仍与肾密不可分 难经有云:“命门者其气与肾通此五脏六腑之本十二经脉之根呼吸之门三焦之原”张景岳在此基础上进一步发挥结合其对周易的理河北中医 年 月第 卷第 期 .解提出命门为人身之太极太极生阴阳两仪故命门为人身阴阳之宅元气之根其蓄有元阴(肾阴)、元阳(肾阳)对人的生长发育及五脏六腑的各项生理功能均起着至关重要的作用 命门学说与老年肺癌 中医体质学说研究表明人体的体质情况与肿瘤易感性息息相关其中气虚质及阳虚质的人群肿瘤发病率明显高于其他体质人群肿瘤患者大多有阳气亏虚、阴阳失调表现且这一特点在老年患者中更为明显.基于命门学说的老年肺癌病因病机根据灵枢天年中记载:“五十岁肝气始衰肝叶始薄胆汁始减目始不明 六十岁心气始衰苦忧悲血气懈惰故好卧 七十岁脾气虚皮肤枯 八十岁肺气衰魄离故言善误”说明随着年龄的增长人体全身脏腑功能均逐渐虚衰 脏腑功能虚衰首先体现于阴阳之宅命门故表现为阴阳功能失调 素问阴阳应象大论中“阳化气阴成形”对机体阴阳作用进行了高度而精准的概括张景岳也对此进行了解读认为“阳动而散故化气阴静而凝故成形”指出阳主动而散可促进万物的气化通过阳气的蒸化运动将有形化为无形阴主静而凝可促进万物的成形 上述理论在阐述阴阳各自生理功能的同时也指出了人身诸病的病因病机而肿瘤便属于其中老年性疾病的典型代表 老年人多呈阳气虚衰之象又因命门为人体元阴元阳之府故按照命门学说老年人可理解为“命门火衰”命门火衰的老年人阳化气功能失常气化运动无力则导致体内本该气化的物质堆积聚集转变为有形之邪 命门火衰阳虚则寒老年人的另一生理特点即为虚寒体质寒性凝滞、主收引故老年人群体内寒湿、寒痰等致病因素显著增加 关于肿瘤的病因病机早在灵枢百病始生中便有相关记载:“积之始生得寒乃生厥乃成积也”命门火衰日久机体久呈阳虚之势阴寒实邪便逐渐增多郁结于体内而发为肿瘤 肾为先天之本全身阳气皆源于肾阳通过肾的温煦与推动作用通达周身 根据素问上古天真论“女子七岁肾气盛齿更发长七七任脉虚太冲脉衰少天癸竭丈夫八岁肾气实发长齿更八八天癸竭精少肾脏衰形体皆极则齿发去”的阐述男性与女性分别于“八八、七七”天癸渐竭肾气渐亏 再根据难经“命门者其气与肾通”记载老年患者肾气不足是其命门火衰生理特点的一种脏腑功能表现 在脏腑功能与五行生克制化理论中金生水肺为肾之母中医素有“子病及母、母代子过”之言故肾阳亏虚所导致的疾病等多责之于肺由肺先代其过前文已经提及年近八旬者多已肺脏阳气亏虚脾为生痰之源肺为贮痰之器命门火衰元阳不足则肺气宣降不利痰湿阴邪等易伏于肺内 又因肺朝百脉主通调水道老年患者全身水液代谢大多依靠肺脏“生病起于过用”命门元阳不足肺脏最先受累且肺为娇脏如临证指南医案所云“至虚之处便是留邪之地”皆阐释了肺脏在五脏六腑中最易发病 综上可知老年人多命门火衰诸身阳气亏虚肺肾均损水液痰湿等有形之邪宣散不利肺内阴寒凝滞聚而成积最终发为肺癌.基于命门学说的老年肺癌中医治则老年肺癌是命门火衰所致以阳虚寒凝为特点的全身性疾病故治疗应以温阳散寒为法 素问至真要大论中有言“益火之源以消阴翳”为阳虚类疾病的治疗总纲故老年肺癌的临床治疗亦应遵循此法 阳气对人体的重要性历史至今已被多次阐述 素问生气通天论 有言:“阳气者若天与日失其所则折寿而不彰”张景岳在类经图翼大宝论中记载:“天之大宝只此一丸红日人之大宝只此一息真阳”均明确指出阳气之于人体好比太阳之于天地天地间万物靠太阳的温煦与维护人体各项生理功能也离不开阳气的温养与维持 若命门火衰阳气不足则体内积聚迁延不化若阳气充盛气机调达则寒凝不存、积聚不生 因此当以温阳散寒作为老年肺癌的核心治法 温阳散寒首应补肾又因命门与肾的密切关系以及肺肾两脏的“母子”关系补肾固本便为老年肺癌温阳散寒的具体治则这一思想在活法机要“壮人无积虚人则有之”一言中得到了充分体现 此外温阳补肾的同时可金水相生肺肾同补进而实现标本兼治.命门学说指导老年肺癌的临床应用在老年肺癌的临床治疗中虽然大多数学者并未明确提及基于命门学说立法但温阳散寒、补肾固本的治疗思路已广泛应用于临床.温阳散寒常思思等通过文献研究总结出在阴阳观念指导下温阳法在肺癌的临床应用主要为温阳散寒、温阳止痛及温阳利水 何欣等将 例非小细胞肺癌患者随机分为 组对照组予常规化疗治疗组予化疗与温阳散寒补气养血中药联合治疗 周后发现治疗组淋巴结转移率低于对照组并且生活质量明显高于对照组 郭乃亮等将 例中晚期肺癌患者随机分为 组治疗组予化疗联合温阳散寒河北中医 年 月第 卷第 期 .中药对照组采取单纯化疗结果显示温阳散寒法配合化疗可明显提高患者 年生存率及生活质量并可减轻毒副反应 吴雄志等总结温阳散寒药的抗肿瘤机制显示温阳散寒药可抑制肿瘤细胞增殖与微血管形成诱导肿瘤细胞分化与凋亡逆转肿瘤细胞的生物学行为改变从而为温阳散寒法治疗恶性肿瘤提供了科学依据 此外也有学者对温阳治则的具体含义提出了新思考 顾怿丰等根据老年肺癌本虚标实的特点指出温阳法在其临床治疗中可兼顾攻邪以及补虚:攻邪包括温阳化气、散寒抑阴和温化寒痰、散瘀化结补虚包括补益脾肾、以养肺金以及阴阳互根、阴阳互助.补肾固本田建辉等认为肺癌发病的先决条件即为正虚而肾虚是正虚之根故认为肾虚为肺癌发病的根本内因且是肺癌发展的关键原因临床治疗应以补肾为主 刘伟胜教授认为肾为肺之子老年晚期肺癌患者多有肾气不足肾阴肾阳亏虚无以濡养温煦肺可进一步加重肺脏亏虚进而宣降治节失职络脉失养故提出补肾培元法治疗晚期肺癌收效显著 张瑶等将 例有化疗指征的肺癌患者分为 组对照组 例单纯予标准化疗方案治疗治疗组 例则采用化疗联合自拟益气补肾方治疗结果显示治疗组化疗相关不良反应发生率为.显著低于对照组的.刘源等对治疗组 例晚期非小细胞肺癌患者采用补肾散结方联合 化疗方案治疗对照组 例患者单纯予以 化疗结果显示治疗组治疗后 功能状态评分()、细胞免疫功能改善均优于对照组化疗相关不良反应少于对照组 验方效验 在治疗命门火衰而致的老年肺癌时我们常选用阳和汤辨证加减 阳和汤出自清代医家王洪绪的外科证治全生集以治疗阴疽闻名于世目前已逐渐被应用于肺癌的临床治疗并获得较好疗效 现代研究表明肺癌局部摄取及代谢呈明显增高状态症状表现为红肿、疼痛、溃疡等 因此将其理解为发于肺内的阴疽采用阳和汤治疗肺癌即循“异病同治”之理 阳和汤全方用药共七味分别为熟地黄、鹿角胶、肉桂、姜炭、麻黄、芥子、生甘草本方重用熟地黄以温补肾精滋肾生髓配合血肉有情之品鹿角胶温阳补肾养血益精两药合而为君共补命门元阴元阳正如“善补阳者当以阴中求阳则阳得阴助而生化无穷”肉桂性大热入血分可温通血脉进一步增强全方温经散寒之效姜炭温补脾阳脾为肺之母培土生金补脾以益肺麻黄归肺、膀胱经辛温宣散开腠理而发越阳气温肺经而散寒凝芥子辛温通络散结可透达皮里膜外并可温化肺内寒痰配以生甘草缓急止痛调和诸药 全方共奏补肾填精、温阳散寒之功 验案举隅 张某男 岁 年 月 日初诊 主诉:确诊肺癌 个月化疗 个周期后 患者 个月前无明显原因出现咳嗽、痰中带血丝于当地医院行胸部 检查示“右肺上叶占位性病变最大径.恶性可能大右侧肺门、纵膈多发肿大淋巴结较大者直径约 ”穿刺取病理结果示“中分化浸润性腺癌腺泡型乳头型”后行基因检测结果未见明确靶基因突变遂予“培美曲塞 顺铂”方案化疗 周期后因患者年事已高副反应明显故拒绝继续化疗欲转为中医治疗 刻诊:咳嗽咯痰痰白质稀痰中偶有血丝乏力善太息偶有胸闷气短活动后尤甚畏寒恶风纳谷不香偶有嗳气口干喜饮温水眠差易醒醒后难眠大便 日一行小便可面色白舌淡苔薄白脉弦细 西医诊断:肺癌 中医诊断:肺岩辨证:命门火衰阳虚寒凝 治法:温补肾阳温阳散寒 处方:阳和汤合越鞠丸加减 药物组成:熟地黄 鹿角霜 肉桂 炮姜 麻黄 芥子 炙甘草 生黄芪 香附 川芎 苍术 栀子 神曲 柴胡 白芍 采用中药颗粒剂每日 剂分早、晚 次冲服 年 月 日二诊仍有咳嗽、咯痰痰量较前稍减少痰中无血丝乏力、胸闷气短较前明显改善畏寒恶风稍改善纳差仍偶有嗳气喜饮温水睡眠较前稍改善仍有醒后难眠大便 日一行小便可面色白舌淡苔薄白脉弦细 以温肺化饮为先方选阳和汤合苓甘五味姜辛汤加减 药物组成:熟地黄 鹿角霜 肉桂 炮姜 麻黄 芥子 炙甘草 生黄芪 茯苓 五味子 干姜 细辛 清半夏 柴胡 当归 生白术 白芍 共剂 年 月 日三诊偶有咳嗽咯痰较前明显减少痰中无血丝仍有活动后胸闷气短及畏寒恶风纳少喜饮温水偶有醒后难眠大便 日一行小便可面色较前稍有光泽舌淡红苔薄白脉弦细 以温阳固表为先方选阳和汤合玉屏风散加减 药物组成:熟地黄 鹿角霜 肉桂 炮姜 芥子 炙甘草 生黄芪 生白术 防风 当归 白芍 巴戟天 山药 牡丹皮 川芎 共 剂 在将近 个月的调理后患者诸症改善此后间断门诊中药治疗多以温阳散寒、温补肾阳为法定期复查随访至今患者疗效满意河北中医 年 月第 卷第 期 .按:临床上高龄罹患恶性肿瘤者现已较为常见因年老体弱大多不易耐受副反应明显的化疗方案故多寻求温和低毒的中医治疗 本例患者年近耄耋本属命门火衰患者痰白质稀、畏寒恶风、喜饮温水再结合舌脉信息可辨证为阳虚寒凝故以阳和汤为主方温阳散寒补肾助阳“人身诸病多生于郁”(丹溪心法)肿瘤又称积聚故与郁的关系更为密切此外肿瘤病情及诸身不适症状又会使患者情志抑郁不舒进而发展为气机郁结因此初诊在阳和汤温阳散寒的基础上配合越鞠丸以理气解郁 二诊时患者乏力、胸闷气短较前明显改善但咳嗽、咯痰症状仍较为明显故以温肺化饮为先将初诊方中越鞠丸改为苓甘五味姜辛汤佐以少量疏肝解郁之药 三诊时患者咳嗽、咯痰明显减少时近初秋患者主诉为畏寒恶风活动后胸闷气短考虑患者年老体虚加之肿瘤属消耗性疾病故以阳和汤合玉屏风散加减佐以巴戟天、山药、丹参、川芎等温阳散寒扶正固表 纵观患者三次就诊处方温阳散寒、补肾助阳之法贯穿始终均以阳和汤为基础并分别根据不同阶段的主诉及兼症对症施治终觉诸症改善生活质量明显提高疗效满意 小结 随着社会的发展及科技水平的进步我国人口平均寿命不断延长肺癌作为老年性疾病的特点已逐渐显现 老年肺癌患者多有命门火衰的生理特点多虚多寒不耐杀伐故可以接受的现代治疗方案选择十分有限充分发现和挖掘中医药治疗潜力已经成为广大临床学者关注的重点 从张景岳命门学说出发采用温阳散寒、补肾固本的治疗策略采用阳和汤加减治疗经临床验证对老年肺癌患者确有显著疗效参考文献 .:.():.陈万青孙可欣郑荣寿等.年中国分地区恶性肿瘤发病和死亡分析.中国肿瘤():.():.赫捷.中国肿瘤登记年报.北京:人民卫生出版社:.李浩赵文明.黄帝内经灵枢.北京:北京科学技术出版社.秦越人.难经.重庆:西南师范大学出版社.薛松.张景岳医易思想研究.北京:北京中医药大学.薛松张其成.论太极图说对张景岳医学思想的影响.吉林中医药():.徐小玉叶新苗.张景岳对命门学说的贡献.辽宁中医药大学学报():.周聘.张景岳命门治则浅识.黑龙江中医药():.徐燎宇周晴.体质与肿瘤治疗.中医文献杂志():.张向农王欣王梅等.例肿瘤患者中医体质类型流行病学调查研究.中国中医药信息杂志():.郭晨旭.例肿瘤患者中医体质调查及其与中医证型的相关性分析.广州:广州中医药大学.王洪图.内经讲义.北京:人民卫生出版社.王红玲康斐黄兴.基于“阳化气阴成形”理论探讨温阳法在恶性肿瘤中的应用.中国中医基础医学杂志():.陈雨刘传波林青等.温阳散寒解郁法论治老年肺癌.中医杂志():.侯天将由凤鸣郑川等.从阳虚火郁论治恶性肿瘤.吉林中医药():.常思思李梦珂邵帅等.基于中医“阴阳观念”探讨温阳法在肺癌中的应用.医学综述():.何欣朱婴黄立中.温阳散寒补气养血法对非小细胞肺癌患者外周血树突状细胞影响的研究.中国中医急症():.郭乃亮杨亚琴.温阳散寒法配合化疗治疗中晚期肺癌 例临床观察.辽宁中医杂志():.吴雄志陈丹.温阳散寒药治疗恶性肿瘤机理研究进展.中医研究():.顾怿丰焦丽静毕凌等.温阳法治疗肺癌理论探讨.山东中医杂志():.田建辉上官文姬.补肾治则在肺癌治疗中应用探讨.辽宁中医药大学学报():.刘鹏李柳宁刘伟胜.刘伟胜“补肾培元”法治疗晚期肺癌的证治探讨.江苏中医药():.张瑶薛蓓芸.化疗联合自拟的益气补肾方治疗非小细胞肺癌的效果探究.当代医药论丛():.刘源王淑玲.补肾散结方联合 方案治疗晚期非小细胞肺癌临床疗效观察.中华中医药杂志():.彭仁通.温阳法联合 方案治疗晚期非小细胞肺癌临床研究.中医学报():.卢亚品.阳和汤联合化疗治疗脾肾阳虚型中晚期非小细胞肺癌患者的临床研究.郑州:河南中医药大学.(收稿日期:)河北中医 年 月第 卷第 期 .