外科急腹症的诊断与鉴别诊断-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急腹症的分诊,急诊科,定 义,急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以急性腹部疼痛为主要临床表现的一组疾病的统称,特点：发病率高、病因复杂、病情多变、诊断困难、易误诊漏诊。,2,腹痛的神经传导,交感神经,脊神经,脊髓对侧的白质,交换神经元,脊髓丘脑束,丘脑,脊髓背根灰质,（,在同一区域交换神经元,）,交换神经元,内脏感觉冲动,壁层腹膜及,腹壁感觉,冲动,大脑皮质相应感觉区,发病机制,3,腹部的疼痛感觉有三种,三者之间有一定的关联,同一急腹症在病程演变过程中可涉及到不同的疼痛机制,内脏痛,躯体痛,牵涉痛,发病机制,4,内脏痛,腹腔内脏受病理性刺激产生的冲动由内脏传入纤维传入大脑中枢，产生痛感，此即内脏痛,内脏痛,内脏传入纤维（交感神经）为很细的无髓神经,C,纤维，传导速度慢,5,内脏痛,多由脏器的牵拉、痉挛膨胀所引起，钝痛，但对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，十分敏感，引起剧烈疼痛，如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管栓塞等，疼痛都很剧烈。,定位不准确。,常伴自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。,6,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,7,躯体痛,痛觉敏锐，定位准确，程度剧烈而持续,躯体传入神经纤维（脊神经）较粗，传入速度快,躯体痛是由于壁层腹膜受到刺激产生的痛感,8,牵涉痛,又称放射痛或感应痛，多为锐痛，程度较剧烈，位置明确,牵涉痛,是由于有些内脏传入纤维和躯体传入纤维共同使用同一神经元，使两个似乎不相干的部位同时感觉有疼痛,9,放射部位,放射至腹外,放射至腹部,胆囊炎,右肩背部牵涉痛,输尿管结石,会阴部与大腿内侧,急性阑尾炎,脐周围,胸主动脉夹层、心肌梗塞,上腹部疼痛,10,病 因,炎症性：包括细菌性炎症和化学性炎症,穿孔性：,梗阻性：,绞窄性：,内脏破裂：肝、脾破裂，有外伤史,缺血性：,炎症和梗阻最常见，占,80%,左右,11,分 类,按病变部位的不同分为：,真性腹痛,（腹部本身脏器病变引起）,非真性腹痛,（腹部以外脏器病变引起）,1,、胸部疾病：如肺炎、胸膜炎、心绞痛、心梗,2,、代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒,3,、砷、铅中毒,4,、造血系统：过敏性紫癜,5,、神经源性：带状疱疹、肋间神经痛,12,分诊流程,望（快速目测）：年龄、性别、神情、面色、体位、腹痛的反应（如烦躁不安、呻吟、按腹辗转,),以及有无早期休克征象。,闻（倾听主诉）：,问（引导问诊）：,PQRST,、既往史、伴随症状,切（护理体检）：生命体征、腹部体检,辅助检查：,13,病情评估,症状,诱因：常与饮食有关,部位：最先发生的部位可能是病变的原发部位,性质：,程度：与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏,感性有关,发生的缓急：,消化道症状：恶心、呕吐，腹胀、排便情况,其他伴随症状：发热、贫血、黄疸、血尿等,月经史：,既往史：,诊治经过：,14,腹痛的部位,15,腹痛的部位,腹痛部位,外科病变,非外科病变,右上腹,十二指肠溃疡穿孔,急性胆囊炎,急性胆管炎,胆道蛔虫症,肝脓肿,右膈下脓肿,高位阑尾炎,包囊虫病,右下肺炎,右胸膜炎,右肾结石,右肾盂肾炎,急性肝炎,16,腹痛的部位,腹痛部位,外科病变,非外科病变,左上腹,急性胰腺炎,胃溃疡穿孔,左膈下脓肿,脾周围炎,脾梗塞,自发性脾破裂,脾动脉瘤破裂,左下肺炎,左胸膜炎,左肾结石,左肾盂肾炎,心绞痛,17,腹痛的部位,腹痛部位,外科病变,非外科病变,腹中部,溃疡病穿孔,急性胰腺炎,肠梗阻,肠套叠,肠系膜血管栓塞,急性阑尾炎,心绞痛,心肌梗塞,过敏性紫癜,急性胃炎或单纯,性肠绞痛,糖尿病、酸中毒,尿毒症,肠蛔虫症,回肠憩室炎,18,腹痛的部位,腹痛部位,外科病变,非外科病变,右下腹,急性阑尾炎,肠梗阻,局限性肠炎,肠系膜淋巴结炎,小肠穿孔,肠肿瘤,右腹股沟疝嵌顿,肠结核,右输尿管结石,宫外孕破裂,急性盆腔炎,(,输卵,管炎,),卵巢滤泡破裂,右卵巢囊肿扭转,19,腹痛的部位,腹痛部位,外科病变,非外科病变,左下腹,乙状结肠扭转,左腹股沟疝嵌顿,结肠周围炎（左）,左输尿管结石,宫外孕破裂,急性盆腔炎,左卵巢囊肿扭转,下腹部,阑尾炎穿孔,急性盆腔炎,盆腔脓肿,结肠痉挛,20,腹痛的性质,持续性剧烈钝痛,壁层腹膜炎症刺激或出血性病,变，常采用侧卧屈膝体位,持续性胀痛,脏层腹膜受扩张牵拉所致，按,压腹部疼痛加重,阵发性绞痛,空腔脏器平滑肌发生痉挛,持续性疼痛阵发性加剧,梗阻和炎症并存,21,病情评估,体征,全身情况：神志、生命体征、体位、皮肤,腹部检查：,上至乳头连线，下至两侧腹股沟,望、听、触、叩,直肠指检、妇科检查,心肺检查也不应忽视,22,病情评估,辅助检查,实验室检查：,腹腔穿刺液,X,线检查：腹部立位平片、胸片,超声检查,心电图检查,CT,检查,其他辅助检查：内镜检查和,ERCP(,内镜逆行胰,胆管造影术,),动脉造影,腹腔镜检查,23,常见急腹症的鉴别诊断,考 虑,首先考虑是否为危及生命的腹痛？,血管堵塞、腹腔大出血、脏器穿孔、急性胰腺炎,其次考虑常见的、易诊断的腹痛？,再考虑少见的腹痛,最后判断内科、外科还是妇科的急腹症？,25,实质脏器破裂出血,有腹部,外伤史,突发上腹剧痛，肝破裂以右侧为主，脾破裂以左侧为主，痛可扩散至全腹，为持续性痛,并有内出血及失血性休克症状，面色苍白，头晕、出汗，脉细快，血压下降等。,体检：全腹压痛以肝、脾区明显，反跳痛，肌紧张，有,移动性浊音,腹腔穿刺抽出不凝血,B,超或,CT,检查,26,宫外孕破裂出血,有停经或阴道不规则流血史,突然下腹部一侧持续性剧痛，逐渐扩散至全下腹,伴内出血休克症状,体检：下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及有,移动性浊音,妇科检查：阴道内有血液，后穹窿饱满，一般可触及剧烈压痛的包块，尿妊娠试验（,+,），阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血,27,腹主动脉瘤破裂（,AAA),常见于,60,70,岁老年病人,危险因素有：吸烟、糖尿病、高脂血症、男性,临床表现可有三联征：腹部和或腰背部剧烈持续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块；低血压,腹部增强,CT,或血管造影,28,急性心肌梗塞,有冠心病史,突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，痛常放射至左肩及左臂,部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出汗、皮肤湿冷，脉细而快，血压下降等,体检：上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常,心电图检查、心肌酶谱,TnI,29,肠系膜血管栓塞或血栓形成,病人多有冠心病或风心病史,突发性腹部剧烈疼痛，恶心呕吐频繁,体检：,发病开始时腹痛的程度与腹部的体征不成比例,，腹部轻压痛，肠鸣音活跃。随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并且迅速出现休克,CTA,或选择性血管造影,30,主动脉夹层（,AD,）,患者多有高血压病史,表现为胸部或腹部剧烈疼痛，撕裂样或刀割样，持续不缓解，,AD,的疼痛往往有迁徙的特征，提示夹层进展的途径,体检：腹部无明显体征,增强,CT,或血管造影,31,胃十二指肠溃疡穿孔,溃疡病史,突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹,可伴有消化道症状,体检：明显腹膜刺激征，压痛、反跳痛以剑突下为重,X,线检查：膈下有游离气体,32,急性胆管炎,常有多次发作史,右上腹或上腹剑突下绞痛,疼痛、寒战高热、黄疸显著，即,Charcot,三联征,，严重时出现休克和精神症状,体检：右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征，黄疸,B,超或,CT,：可见胆管扩张及结石影,33,急性胰腺炎,多在,暴饮暴食,或,酗酒,后发病,中上腹持续性疼痛，向腰背部放射,伴有恶心、呕吐，吐后腹痛不缓解，腹胀明显，重症可早期出现休克症状,体检：中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重症有弥漫性腹膜炎表现,血尿淀粉酶明显升高，,B,超或,CT,可见胰腺肿胀、密度不均，胰腺周围有渗出,34,急性肠梗阻,常有腹部手术史,阵发性胀痛或绞痛,伴,恶心呕吐、腹胀、停止排便排气,体检：腹胀，有时可见肠型、肠蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。,腹部立位平片：肠管扩张、积气和阶梯状气液平面,注意鉴别：肠梗阻部位，梗阻是否完全或是否有绞窄,绞窄性肠梗阻,表现为持续性剧烈腹痛，阵发性加重，疼痛多固定于一处，并常伴有发热甚至休克等中毒性症状。腹部常有局限性压痛包块，呈不对称腹部隆起。,35,急性阑尾炎,腹痛初始在上腹或脐周部，,转移性右下腹痛,典型的阑尾炎：,转移性右下腹疼痛至少需,2h,，一般为,6h,左右，阑尾化脓一般为,12h,，坏死穿孔为,24h,伴有消化道症状、低热,体检：右下腹,McBurney,点压痛,，或出现腹膜刺激征,B,超检查：炎性肿大的阑尾,36,急性胃炎、胃痉挛,常有不洁饮食史,中上腹阵发性绞痛,恶心呕吐频繁，呕吐后症状减轻，伴腹泻,体检：上腹压痛，但无腹肌紧张,37,急性胆囊炎,常发生在进食油腻饮食后,右上腹或中上腹绞痛，向右肩部放射,伴有消化道症状，畏寒、发热,体检：右上腹压痛，腹肌紧张,Murphys,征,阳性,B,超示：胆囊肿大，壁毛糙，可见胆囊结石影。,38,肾绞痛,多有泌尿系结石，类似发作史,突发一侧腰腹部剧烈绞痛，向会阴和大腿内侧放射,伴恶心、呕吐及尿频或血尿,体检：,症状重，体征轻。,腹部常无压痛及肌紧张，患侧肾区有叩击痛,尿检有红细胞，,B,超示结石或肾积水,39,过敏性紫癜,多有药物、饮食或寄生虫过敏史,腹中部或中上腹部阵发性绞痛,伴随症状：呕吐、血便，有时可有血尿，可有关节肿痛，,皮肤紫癜,体检：腹部可有局限性或弥漫性压痛，但无肌紧张及反跳痛,40,病例介绍,患者，男性，,43,岁，,4,小时前突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服胃病药物后症状无明显缓解来院。,41,分诊思路,望：年龄、性别、神情、面色、体位、腹痛的反应（如烦躁不安、呻吟、按腹辗转,),以及有无早期休克征象。,闻：,问：,P,：无明显诱因,Q,：阵发性隐痛，有无转移,R,：先是上腹部，而后转移到右下腹,S,：起初疼痛可忍受，后加剧，不能缓解,T,：,4,小时阵发性隐痛，,1,小时前加剧,切：望、听、触、叩,有无腹膜炎体征，,Murphys,征、麦氏点,辅助检查：血常规,CRP,、肝肾功能电解质、血淀粉酶、,腹部,B,超,42,4,小时前进食后出现腹痛，约,1,小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便有里急后重感。,既往体健。,查体：,T 39,。,P 100,次分，,R 20,次分，,BP 110,70mmHg,，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，尤以右下腹为重，麦氏点压痛阳性。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。,辅助检查结果：血白细胞,16.0109,L,，中性粒细胞,90%,，电解质正常，腹部平片未见明显异常。,B,超示：阑尾周围渗出，肿大。,43,.,鉴别诊断,（,1,）消化性溃疡穿孔：本例有突然发生的腹痛，但为隐痛，而非剧痛。,X,线透视未见膈下游离气体。,（,2,）右侧输尿管结石：多为绞痛，可伴有血尿或尿中有红细胞。,（,3,）急性胃肠炎：常有腹痛，伴有恶心、呕吐，腹泻，发热，但一般无转移性右下腹痛，无压痛，反跳痛。,（,4,）肠梗阻：本例初期有阵发性腹痛，但患者有排便排气，肠鸣音减弱，考虑可基本除外,44,病例介绍,女性，,32,岁。急性下腹痛伴恶心，呕吐,3,小时。,患者于今晨起排便后，突发右下腹痛，伴恶心呕吐两次，均为胃内容物。侧卧稍减轻，发病已,3,小时来院。,既往月经正常，,5,28,天，末次月经为,10,天前，,G2P1,，,8,年前足月顺产，,6,年前人工流产一次。,5,年来未进行过妇科检查，现工具避孕。,查体：,T 37.2,，心率,100,次分，,BP 120,80mmHg,。全腹软,右下腹压痛反跳痛明显。妇科检查：外阴（,-,），阴道（,-,），宫颈光滑，子宫正常大小，右角有压痛。子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物，直径约,8cm,，活动受限。,实验室检查：,WBC 9.1109,L,，,Hb 120g,L,，,PLT 210109,L,。,45,鉴别诊断,（,1,）异位妊娠破裂：可表现为急性下腹痛、恶心呕吐、休克。但异位妊娠多有停经史、阴道流血；查体宫颈举痛明显，子宫增大，变软。与本患者不符，可查血,hCG,，,B,型超声以进一步除外。,（,2,）卵巢囊肿破裂：多有卵巢囊肿病史，可表现为急性下腹痛，伴恶心、呕吐。查体腹部压痛、反跳痛、肌紧张，但原有的肿物扪不到或扪及缩小低张的肿块，与本患者不符，可结合,B,超进一步除外。,（,3,）急性盆腔炎：可表现为急性下腹痛。但常伴发热及白细胞计数升高等炎症表现。与本患者不符，考虑可能性较小。,（,4,）黄体破裂：一般在月经后半期发病，无停经史，无阴道流血。查体子宫正常大小，质地中等。,HCG,阴性。后穹隆穿刺有不凝血。,46,病例介绍,患者，男性，,79,岁，因“腹部持续性疼痛,6,小时”急诊入院。,6,小时前，患者突发腹部持续性剧烈绞痛，呕吐胃内容物,2,次，未排便，有肛门排气。,47,3,小时前，患者在外院就诊，腹肌轻度紧张，全腹压痛、反跳痛均不明显。腹部,B,超示肝、胆、胰、脾无明显异常。腹部立位,X,线片示小肠轻度扩张，有数个短小液平面，结肠内有积气。血常规检查示白细胞,11.2109/L,，中性粒细胞,0.75,。患者被初步诊断为“不全性肠梗阻”，接受保守治疗,3,小时后，腹痛持续不缓解，转入我院。既往患者偶有心律不齐。,患者入本院时体温,37.3,，脉搏,110/,分，呼吸,26/,分，血压,84/60 mmHg,。痛苦貌，表情淡漠，四肢湿冷，腹胀，腹肌紧张，全腹压痛和反跳痛阳性，肝脾肋下未及，腹部无包块，移动性浊音阴性，肠鸣音较弱。血常规检查示白细胞,16.0109/L,，中性粒细胞,0.90,。心电图示心房颤动、陈旧性前壁心肌梗死。腹部,B,超示腹腔游离液体。,CTA,检查示肠系膜上动脉栓塞,48,谢谢,49,PQRST,P,（,provoking/palliating factors,诱因）：,疼痛的诱因，加重,/,减轻疼痛的因素,Q,（,quality,性质）：,疼痛的性质，病人是否可描述疼痛的感觉,R,（,region/radiates,部位,/,放射）：,疼痛的部位，是否向其他部位放射,S,（,severity,严重程度）：,疼痛的程度，用,0-10,分法表示,T,（,time,时间,),：,疼痛开始和持续的时间以及终止时间,50,