中药制剂对口咽部细菌去定植及防治呼吸机相关性肺炎的临床观察.pdf

基金项目：国家自然科学基金项目（）作者简介：朱雅楠（），女，硕士研究生在读，主治医师，研究方向：急危重症，：通信作者：孙运波（），男，硕士，教授，主任医师，博士研究生导师，研究方向：急危重症，：临床研究中药制剂对口咽部细菌去定植及防治呼吸机相关性肺炎的临床观察朱雅楠，庞旭峰孙运波（青岛大学，青岛，；枣庄市山亭区人民医院，枣庄，；青岛大学附属医院重症医学科，青岛，）摘要目的：研究中药制剂对重症患者口咽部细菌去定植、呼吸机相关性肺炎（）发病率及其致病菌的影响。方法：选取 年 月至 年 月青岛大学附属医院重症监护病房（）采用机械通气的患者共 例作为研究对象，在常规护理的基础上，根据使用口腔洗漱液的不同分为复方氯己定组和中药制剂组，每组 例。复方氯己定组采用复方氯己定含漱液，中药制剂组采用中药制剂。组均每 间断采用不同漱液清洁患者口咽部及声门下滞留物，再通过吸引管吸除。比较 组患者声门下滞留物的细菌学检查、机械通气时长、住院时长、发病率、死亡率、致病菌种类及其分布情况。结果：中药制剂组机械通气后声门下滞留物菌落数明显少于复方氯己定组（），对革兰氏阴性致病菌引起的 占明显优势（）；中药制剂组持续机械通气总时长低于复方氯己定组（）；组患者 发病率、住院时长、死亡率差异无统计学意义（）。结论：与复方氯己定含漱液比较，中药制剂可有效去除口咽部及声门下细菌定植，有降低 发病率的可能，同时具备安全、有效、舒适度高等优点，有较高的临床应用和推广价值。关键词中药制剂；复方氯己定含漱液；重症监护病房；声门下滞留物；致病菌；去定植；呼吸机相关性肺炎 ，（，；，；，）：（）：（）（）（），：（），（）（），（）：，；中图分类号：文献标识码：世界中医药 年 月第 卷第 期重症监护病房（，）有创操作较频繁，治疗过程中需要应用多种抗生素及免疫抑制剂，从而降低患者的机体抵抗力及免疫功能，容易发生医院感染 。有研究指出，在 年的 年中 患者医院感染主要以呼吸系统为主，占 ，呼吸机使用率占 ，器械相关性感染 中 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎（，）的发病率为 。器械相关感染显著增加 患者的病死率，延长住院时间，增加住院费用 。建立人工气道、合理应用机械通气是危重疾病治疗中必不可少的救治措施，人工气道的创建使呼吸道处于持续开放状态，呼吸道的保护屏障被破坏，使口咽部成为细菌生长的温床，这种细菌在机体定植且不断繁殖后代的现象被定义为“细菌定植”。随着气囊压力相对下降气管套囊未能完全封闭气管，定植菌会随口咽部分泌物沿着气管内狭小缝隙流入呼吸道，成为 病原菌的主要来源 。因此，有效的口咽部细菌去定植是预防和控制 发生、发展的关键。复方氯己定含漱液用于清洁口咽部能有效预防 发病，且在临床上应用广泛。基于中药制剂在抗病毒、抗炎及免疫调节方面的重要作用，本研究选用中药制剂作为常规口腔消毒液，以复方氯己定含漱液作为对照，评估中药制剂用于机械通气患者口咽部细菌去定植及预防 发病率的可行性。资料与方法 一般资料选取 年 月至 年 月青岛大学附属医院 采用经口气管插管和机械通气的患者共 例作为研究对象（组患者均采用广州艾默克同一型号的带声门下吸引型气管插管），其中男 例，女 例；年龄 岁，平均年龄（）岁；急性生理学与慢性健康状况评价（，）评分 分，平均评分（）分。将满足纳入标准的 例患者，通过随机数字表法分为复方氯己定组和中药制剂组，每组 例。其中，复方氯己定组年龄 岁，评分 分；中药制剂组年龄 岁，评分 分。组在性别、年龄、评分、排除率及原发病差异均无统计学意义（），具有可比性。见表 。最终有 例研究对象被纳入研究，复方氯己定组纳入 例，中药制剂组纳入 例。本研究经本院伦理委员会讨论及审批通过（伦理审批号：），患者均知情同意。诊断标准依据中华医学会呼吸病学分会感染学组制定的 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（年版）明确患有 。病原微生物检查是诊断 的金标准。试验采用全自动细菌鉴定及药敏测试仪（生物梅里埃公司，法国，型号：）。下呼吸道分泌物：分别在机械通气时及机械通气后第 、天通过气管插管连接负压吸引装置留取分泌物，妥善保存并及时送检。若患者已拔除气管插管则停止继续留取下呼吸道分泌物。采用四区划线法接种于血平板和巧克力平板，下培养 。涂片镜检后选取优势生长菌继续培养，若定量培养量 ，即可确定为致病菌 ，。声门下分泌物：标本采集时机与下呼吸道分泌物一致，通过声门下吸引气管套管进行采集，同样以四区划线法接种于平板，计算培养后菌落数。纳入标准 经口气管插管的患者（岁）；气管插管时留取下呼吸道分泌物行细菌培养，结果无优势菌生长；排除有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病病史的患者；机械通气前 个月内不曾应表 组患者一般资料比较组别男 女（例）年龄（珋 ，岁）评分（珋 ，分）排除 例（）复方氯己定组（）（）中药制剂组（）（）值 值 表 组患者原发病比较 例（）组别重型颅脑损伤心、脑血管意外重大外科术后多发伤急性农药 药物中毒重症胰腺炎复方氯己定组（）（）（）（）（）（）（）中药制剂组（）（）（）（）（）（）（）值 值 ，用抗生素、激素等影响机体正常免疫功能的药物。排除标准机械通气时间 或机械通气开始到研究停止 。治疗方法复方氯己定组以复方氯己定含漱液（哈尔滨乐泰药业有限公司，批号：，每 含葡萄糖酸氯己定 、甲硝唑 ）进行口咽部冲洗并持续负压吸引，操作前严格手卫生，行声门下滞留物负压吸引，采用气囊测压表查验气管插管套囊内压力 以保持在 （）左右为宜，确保套囊充分充盈。每 采用复方氯己定含漱液 对口咽部进行间断冲洗并持续吸引，冲洗过程中给予心电监护，确保患者生命体征相对平稳，每隔 进行 次以上操作。中药制剂组以中药制剂进行口咽部冲洗并持续负压吸引，注意事项及操作流程均与复方氯己定组相同。本研究中采用青岛牙秘书医疗科技有限公司的中药制剂 产品名称：草本漱口水，批准文号：鲁卫消证字（）第 号，制剂中包含以下杀菌抑菌成分：百里香酚 ，丁香油 ，桉叶油 ，冬青油 ，薄荷醇 。观察指标比较 组患者声门下滞留物菌落数、机械通气时长、住院时长、发病率、死亡率、下呼吸道致病菌种类及其分布情况。观察终点为人工气道建立和机械通气后第 天。统计学方法采用 统计软件进行数据分析，计量资料数据用均数 标准差（珋 ）表示，组间比较采用独立样本 检验，计数资料用率表示，组间比较采用 检验，以 为差异有统计学意义。结果 组患者细菌培养结果比较中药制剂组机械通气后第 、天声门下滞留物细菌培养菌落数均少于复方氯己定组，差异均有统计学意义（均 ）。见表 。复方氯己定组 患者致病菌共检出 例，中药制剂组共检出 例，其中中药制剂组检出的革兰氏阴性致病菌明显少于复方氯己定组，差异有统计学意义（），革兰氏阳性菌及真菌检出率差异无统计学意义（）。见表 。组 患者的致病菌按不同菌种进行统计。见表 。组患者机械通气时长、住院时长、发病率及 死亡率比较中药制剂组机械通气时长低于复方氯己定组，差异有统计学意义（表 组患者声门下滞留物细菌培养菌落数比较（珋 ，）组别第 天第 天第 天复方氯己定组（）中药制剂组（）值 值 表 组 患者下呼吸道致病菌比较 例（）组别株数 革兰氏阴性菌 革兰氏阳性菌真菌复方氯己定组（）（）（）（）中药制剂组（）（）（）（）值 值 表 组 患者致病菌比较 例（）病原体复方氯己定组（）中药制剂组（）革兰氏阴性菌 （）（）鲍曼不动杆菌 （）（）肺炎克雷白杆菌（）（）大肠埃希菌（）（）铜绿假单胞菌（）（）流感嗜血杆菌（）（）其他（）（）革兰氏阳性菌（）（）金黄色葡萄球菌（）（）表皮葡萄球菌（）（）其他（）（）真菌（）（）白色念珠菌（）（）其他（）（）合计 （）（）；住院时长及 死亡率差异均无统计学意义（均 ）。复方氯己定组 患者检出 例虽明显高于中药制剂组检出的 例，但差异无统计学意义（）。见表 。讨论 患者建立人工气道后呼吸道处于开放状态，加之长时间卧床和抗生素的频繁使用导致口腔内菌群失调，大量细菌在口腔内繁殖，免疫能力低下，共同导致机械通气的一系列并发症。重症患者并发 不仅加重患者病情、延长 住院时间，还会增加患者经济负担 。发病率在不同的研究中为 ，病死率 。而有效降低口咽部细菌的定植率能直接影响 的发病率 。因此，针对口咽部细菌的去定植研究具有十分重要的医学价值。作为目前临床应用认同率最高的消毒制剂，复方氯己定含漱液具有广谱抑菌、杀菌的作用，作用时世界中医药 年 月第 卷第 期表 组患者机械通气时长、住院时长、发病率及 死亡率比较组别机械通气时长（珋 ，）住院时长（珋 ，）发病率 例（）死亡率 例（）复方氯己定组（）（）（）中药制剂组（）（）（）值 值 间可达 以上。不仅如此，对 项随机试验的荟萃分析指出，采用复方氯己定含漱液可以有效降低 的发病率 。因此，对照研究中药制剂在机械通气患者中的应用效果，具有特殊临床意义。本研究采用的中药制剂包含多种抗菌抑菌中药提取物：百里香酚能迅速作用于细菌的细胞膜，升高其通透性及胞内渗透压，使细胞内物质向细胞外转移，从而改变细菌生物酶体系，最终致使细菌死亡 。等 在研究中指出，金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、沙门氏菌及铜绿假单胞菌的体外抑菌实验中，百里香酚抑菌作用显著。等 研究中不仅认同了 等 的看法，还指出可以通过细胞膜上的一价酚羟基达到与抗生素效能相似的抗菌作用。丁香酚是丁香油中的主要药物活性成分，对 种菌株体外实验结果发现丁香酚对多种病原微生物均具有明显的抗菌效果，包括金黄色葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌，以及痢疾杆菌等 。吴建华等 在研究中指出丁香酚可以通过干预细胞生长周期而抑制白色念珠菌的生长。桉叶油是通过蒸馏法将蓝桉树叶中的药用成分萃取出来的产物。有研究发现，桉叶油能有效抑制金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和某些真菌 ，。冬青油，也称白珠木油，其主要的药用成分为浓度占 以上的水杨酸甲酯。具有明显的抑菌作用，能有效抑制金黄色葡萄球菌、变形杆菌以及铜绿假单胞菌 。薄荷醇，本草纲目 中对薄荷的药用价值有记载：“利咽喉、口齿诸病、治瘰疬、疮疥、风瘙瘾疹。”薄荷的挥发性成分中药用价值最高的即薄荷醇，占薄荷挥发油的 。有研究发现，薄荷在抗炎镇痛方面有其药用价值，且对白色念珠菌杀菌效果好 。本研究结果表明：中药制剂能有效抑制口咽部细菌定植和缩短机械通气时长，且对革兰氏阴性菌引起的 效果显著。但在缩短 住院时长、控制 发病率及死亡率方面无明显优势。但值得注意的是，中药制剂组 患者 例，复方氯己定组 例；中药制剂组 致病菌检出 例，复方氯己定组 例是有区别的，可能与小样本研究有关。考虑到中药制剂以植物提取物作为主要杀菌抑菌成分，对皮肤、黏膜的刺激性较小，具有临床优势，在患者的耐受程度方面值得进一步研究。本研究中仍有一些潜在的局限性需要讨论。首先，尽管本研究旨在包含所有满足条件的患者，但实际纳入的研究对象最终取决于研究者的主观意向。在某种程度上，这可能使我们的研究对象的普遍性受到质疑。其次，根据临床、微生物学和放射学进行诊断，尽管这些标准的结合具有较高的敏感度，但特异度较低，结果导致 的发病率被高估。再次，年龄、抑酸剂的使用、吸烟史、留置胃肠管等都是 发生的独立危险因素，必然增加肺部感染的发生率，在本研究中并未详细统计。由于是双盲随机试验，不同组别均会受到影响，但不能完全排除对试验真实有效性的干扰，有待于进一步分析。综上所述，本研究的结果表明中药制剂可作为新型消毒制剂广泛应用于临床，尤其对复方氯己定含漱液过敏和无法耐受的患者更有意义，而中药制剂临床认可度是否高于复方氯己定值得进一步探讨。利益冲突声明：无。参考文献 周宏，姜亦虹，李阳，等 所医院连续 年 医院感染目标性监测分析 中国感染控制杂志，（）：朱熠，赵霞，庄建文，等 重症监护病房连续 年器械相关医院感染目标性监测 中国感染控制杂志，（）：，：，（）：，：，（）：陶少宇，彭代娇，李宛霞，等 复方氯己定含漱液声门下冲洗引流对呼吸机相关性肺炎及其致病菌的影响研究 中国全科医学，（）：万娜，张春艳，王淑芹 声门下分泌物引流预防呼吸机相关性肺炎研究进展 检验医学与临床，（）：陶兆武，赵苏，杨钢，等 两种声门下滞留物清除方式对呼吸机相关肺炎发生率的影响 中华结核和呼吸杂志，（）：中华医学会呼吸病学分会感染学组 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（年版）中华结核和呼吸杂志，（）：，（）：廖鑫燕，冉宇，边士昌，等 床旁优化痰涂片检查对呼吸机相关性肺炎早期诊治的价值 中华危重病急救医学，（）：，（）：，（）：，：，（）：张显东 香芹酚和百里香酚的作用机理及其在单胃动物中的应用研究进展 中国畜牧杂志，（）：，（）：，（）：陈奇 中成药名方药理与临床 北京：人民卫生出版社，：吴建华，温海，梁晓博，等 用流式细胞术研究中药对白念珠菌的抗菌作用 中国中西医结合皮肤性病学杂志，（）：，（）：，（）：陈为民 冬青树与冬青油的制备和用途 口腔护理用品工业，（）：郭子硕，张翼，杨凯丽，等 不同刚度纳米粒配伍薄荷醇 莪术醇对 细胞力学性质的影响研究 中国中药杂志，（）：，（）：（收稿本文编辑：杨觉雄）世界中医药 年 月第 卷第 期