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保险医学保险医学保险医学保险医学内容提要内容提要内容提要内容提要保险医学基础知识保险医学基础知识认识几个重大疾病：认识几个重大疾病：急性心肌梗塞、冠状动脉搭桥术急性心肌梗塞、冠状动脉搭桥术 、终末期肾病、肿、终末期肾病、肿瘤瘤结合实例理解学习保险医学的意义结合实例理解学习保险医学的意义 学习保险医学理解赔付和合理拒赔学习保险医学理解赔付和合理拒赔一、保险医学基础知识一、保险医学基础知识一、保险医学基础知识一、保险医学基础知识保险医学基础保险医学基础保险医学基础保险医学基础概念：概念：保险医学是保险学与医学相结合的保险医学是保险学与医学相结合的边缘边缘学科，学科，它是在人身保险事业的发展过程中逐渐产生和形它是在人身保险事业的发展过程中逐渐产生和形成的一门成的一门交叉交叉性学科。性学科。以医学为中心，将医学理论和技术在人身保以医学为中心，将医学理论和技术在人身保险实践中运用，是一门特种险实践中运用，是一门特种应用应用医学。医学。保险医学与临床医学的异同保险医学与临床医学的异同保险医学与临床医学的异同保险医学与临床医学的异同种类寿险医学临床医学相同均是运用医学知识和技术了解受检者既往病史、现症及身体状况等并对健康做出评价。不同对象被保险人集团疾病患者目的了解对死亡率的影响疾病的减轻或治愈对象被保险人集团疾病患者目的了解对死亡率的影响疾病的减轻或治愈均是运用医学知识和技术了解受检均是运用医学知识和技术了解受检者既往病史、现症及身体状况等并者既往病史、现症及身体状况等并对健康做出评价。对健康做出评价。保险医学在理赔工作中的作用保险医学在理赔工作中的作用保险医学在理赔工作中的作用保险医学在理赔工作中的作用识别风险识别风险评价、估测风险评价、估测风险合理规避风险合理规避风险 人寿保险承保的是人的寿命和身体，是人身风险。人寿保险承保的是人的寿命和身体，是人身风险。人身风险主要包括来自身体上、健康上的风险和道德风人身风险主要包括来自身体上、健康上的风险和道德风险。在理赔实务中，理赔人员必须借助医学理论和技术，险。在理赔实务中，理赔人员必须借助医学理论和技术，对被保险人现病史、既往史、家族史、流行病学史、各对被保险人现病史、既往史、家族史、流行病学史、各种检查、诊断及治疗进行分析，结合投保的相关信息作种检查、诊断及治疗进行分析，结合投保的相关信息作出准确判断。保险医学就是利用现代医学最新研究成果出准确判断。保险医学就是利用现代医学最新研究成果和技术，对理赔提供了更早、更可靠的信息，进行风险和技术，对理赔提供了更早、更可靠的信息，进行风险的识别。的识别。人的生命和身体与临床医学是密不可分人的生命和身体与临床医学是密不可分的，保险医学借助临床医学相关手段，分析的，保险医学借助临床医学相关手段，分析风险的变化规律，可以及时有效地规避风险，风险的变化规律，可以及时有效地规避风险，降低赔付率，提高寿险经营质量。降低赔付率，提高寿险经营质量。保险医学在理赔工作中的作用保险医学在理赔工作中的作用保险医学在理赔工作中的作用保险医学在理赔工作中的作用 人寿保险承保理赔风险不仅需要定性分析，同人寿保险承保理赔风险不仅需要定性分析，同时还需要定量评估。寿险公司只有对承保风险进行时还需要定量评估。寿险公司只有对承保风险进行量化，才能制定出公平合理的保险费。在理赔工作量化，才能制定出公平合理的保险费。在理赔工作中，应对被保险人人群量化，运用概率分析和数理中，应对被保险人人群量化，运用概率分析和数理统计分析，再结合有关医学知识和技能，进行寿命、统计分析，再结合有关医学知识和技能，进行寿命、健康、疾病、死亡、伤害等方面的评估测量，才能健康、疾病、死亡、伤害等方面的评估测量，才能验证其初始预测数据的准确性，以调整核保的等级验证其初始预测数据的准确性，以调整核保的等级评定、评分及查定标准、理赔给付标准，保证核保评定、评分及查定标准、理赔给付标准，保证核保政策和理赔政策的科学性、有效性。政策和理赔政策的科学性、有效性。保险医学基础概念保险医学基础概念保险医学基础概念保险医学基础概念死亡死亡残疾残疾先天性疾病及遗传性疾病先天性疾病及遗传性疾病常见疾病及重大疾病常见疾病及重大疾病死亡的定义死亡的定义死亡的定义死亡的定义死亡死亡 机体生命活动和新陈代谢的终止机体生命活动和新陈代谢的终止 生理死亡生理死亡 宣告死亡宣告死亡 残疾的定义残疾的定义残疾的定义残疾的定义永久丧失全部或部分劳动能力和身体器官机能永久丧失全部或部分劳动能力和身体器官机能 身体器官、组织的永久性身体器官、组织的永久性残缺残缺 身体器官机能的永久身体器官机能的永久丧失丧失残疾的鉴定残疾的鉴定残疾的鉴定残疾的鉴定被保险人、投保人申请残疾给付时，需提供本公司被保险人、投保人申请残疾给付时，需提供本公司指定或认可的鉴定机构出具的被保险人或投保人身指定或认可的鉴定机构出具的被保险人或投保人身体残疾程度鉴定书体残疾程度鉴定书身体残疾鉴定时间身体残疾鉴定时间被保险人（或投保人）因患疾病或遭受意外伤害事故被保险人（或投保人）因患疾病或遭受意外伤害事故造成身体残疾，自被保险人（或投保人）患病或遭受造成身体残疾，自被保险人（或投保人）患病或遭受意外伤害之日起意外伤害之日起180 180 日治疗仍未结束，按第日治疗仍未结束，按第180 180 日日的的身体情况进行鉴定（肢体或器官已明显缺失的不在此身体情况进行鉴定（肢体或器官已明显缺失的不在此范畴之内）。范畴之内）。先天性疾病先天性疾病先天性疾病先天性疾病先天性疾病定义先天性疾病定义直视可见的先天性疾病如：多指趾、唇裂、腭裂、直视可见的先天性疾病如：多指趾、唇裂、腭裂、隐睾、副乳症等。隐睾、副乳症等。内脏器管的先天性疾病如：先天性脑瘫、先天性内脏器管的先天性疾病如：先天性脑瘫、先天性心脏病、先天性髋关节脱位、脑血管畸形、双重心脏病、先天性髋关节脱位、脑血管畸形、双重肾、器官反位、副脾、先天性白内障、先天耳聋肾、器官反位、副脾、先天性白内障、先天耳聋等。等。先天性疾病是先天性疾病是投保前固有投保前固有的疾病。的疾病。唇裂唇裂唇裂唇裂隐睾隐睾隐睾隐睾多指趾多指趾多指趾多指趾先天性白内障先天性白内障先天性白内障先天性白内障二、认识几个重大疾病二、认识几个重大疾病二、认识几个重大疾病二、认识几个重大疾病重大疾病重大疾病重大疾病重大疾病急性心肌梗塞急性心肌梗塞冠状动脉绕道手术冠状动脉绕道手术慢性肾衰竭（尿毒症期）慢性肾衰竭（尿毒症期）恶性肿瘤恶性肿瘤重大疾病保险的疾病定义使用规范重大疾病保险的疾病定义使用规范重大疾病保险的疾病定义使用规范重大疾病保险的疾病定义使用规范中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义。病保险的疾病定义。为指导保险公司使用疾病定义，为指导保险公司使用疾病定义，中国保险行业协会特制定中国保险行业协会特制定重大疾病保险的疾病定重大疾病保险的疾病定义使用规范义使用规范。20072007年年8 8月月1 1日后日后，保险公司签订的保险期间主要为，保险公司签订的保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病保险合同成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病保险合同应当符合本规范。对本规范施行前已经签订的重大应当符合本规范。对本规范施行前已经签订的重大疾病保险合同，保险公司要做好相关服务工作。疾病保险合同，保险公司要做好相关服务工作。急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1 1）典型临床表现，例如急性胸痛等；）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2 2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3 3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4 4）发病发病9090天后，经检查证实左心室功能降低，天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于如左心室射血分数低于5050。冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术 或称冠状动脉旁路移植术或称冠状动脉旁路移植术指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。围内。终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经症期，经诊断后已经进行了进行了至少至少9090天的规天的规律性透析治疗或实施律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。了肾脏移植手术。认识肿瘤认识肿瘤认识肿瘤认识肿瘤 由于分子生物学的进展由于分子生物学的进展,使我们认识到肿瘤是由许使我们认识到肿瘤是由许多组基因在分子水平发生异常的一组疾病多组基因在分子水平发生异常的一组疾病.由于先由于先天因素天因素/环境因素的作用环境因素的作用,导致控制细胞生长导致控制细胞生长,分化分化及凋亡的多种基因发生变异及凋亡的多种基因发生变异,使正常细胞经多阶段使正常细胞经多阶段演化而成为癌细胞演化而成为癌细胞.这些基因涉及癌基因这些基因涉及癌基因,抑癌基因抑癌基因,DNA,DNA修复基因修复基因,控制控制细胞生长周期的基因及凋亡基因等细胞生长周期的基因及凋亡基因等.生长失控的细生长失控的细胞可抑制或逃避机体免疫机制的监控胞可抑制或逃避机体免疫机制的监控,最终侵袭或最终侵袭或转移至重要的器官危及生命转移至重要的器官危及生命.认识肿瘤认识肿瘤认识肿瘤认识肿瘤 少数肿瘤是遗传的少数肿瘤是遗传的(约占约占1%-5%),1%-5%),这是由于变异这是由于变异的基因存在于生殖细胞。的基因存在于生殖细胞。大部分肿瘤是散发的，基因的异变是后天获得大部分肿瘤是散发的，基因的异变是后天获得的。的。肿瘤发生与人类活动有关肿瘤发生与人类活动有关1/31/3与吸烟有关与吸烟有关,另另1/31/3与食物有关与食物有关,其次感染有关其次感染有关,如肝癌如肝癌,宫颈癌宫颈癌,淋淋巴细胞癌巴细胞癌,鼻咽癌鼻咽癌,胃癌胃癌.5%.5%的肿瘤与职业有关的肿瘤与职业有关,1%-5%,1%-5%的肿瘤与遗传有关的肿瘤与遗传有关.肿瘤的概况肿瘤的概况肿瘤的概况肿瘤的概况 我国肿瘤年新发病人数为我国肿瘤年新发病人数为160160万万200200万万,死亡人数死亡人数/年年130130万人万人.肿瘤占死亡原因的第二位肿瘤占死亡原因的第二位.占死亡的占死亡的17%17%.1990.1990年全世界肿瘤新发人数年全世界肿瘤新发人数808808万万,死亡死亡660660万万.按国际分类按国际分类6262种肿瘤种肿瘤,其中男性其中男性5555种种,女性女性5858种种.62.62种种肿瘤我国居民中均有发生肿瘤我国居民中均有发生.其中男性其中男性5555种种,女性女性5858种种.胃癌胃癌.肝癌肝癌.肺癌肺癌.食管癌食管癌,占癌的死亡率的占癌的死亡率的74.96%.74.96%.肿瘤的分类及生物学特征肿瘤的分类及生物学特征肿瘤的分类及生物学特征肿瘤的分类及生物学特征 良性肿瘤良性肿瘤 有包膜有包膜,与周围组织分界清与周围组织分界清,不转不转移移,生长慢生长慢,治疗效后佳治疗效后佳.恶性肿瘤恶性肿瘤 树根状浸润性生长与周围组织分树根状浸润性生长与周围组织分界不清生长快界不清生长快,转移特性转移特性,经血路经血路,淋巴路淋巴路,脱落种脱落种植植,就地扩散就地扩散.破环组织结构破环组织结构,治疗效果不理想治疗效果不理想.交界性肿瘤交界性肿瘤,界于良性与恶性间界于良性与恶性间,可发展为恶性可发展为恶性.肿瘤的命名肿瘤的命名肿瘤的命名肿瘤的命名 良性肿瘤良性肿瘤:组织名称加瘤组织名称加瘤,如纤维瘤如纤维瘤,脂肪瘤脂肪瘤.恶性肿瘤分恶性肿瘤分:癌和肉瘤两种癌和肉瘤两种:癌癌 起源组织细胞加癌起源组织细胞加癌,胃腺癌胃腺癌,宫颈腺宫颈腺癌癌肺腺癌肺腺癌,大肠腺癌大肠腺癌.肉瘤肉瘤 恶性程度高恶性程度高 肌肉肌肉.软骨软骨.神经神经.骨骨.脉脉管等组织管等组织,称软骨肉瘤称软骨肉瘤,骨肉瘤骨肉瘤.习惯命名习惯命名:如白血病如白血病.神经母细胞瘤神经母细胞瘤.肿瘤的诊断肿瘤的诊断肿瘤的诊断肿瘤的诊断 细胞学病理学定性诊断细胞学病理学定性诊断.B B超诊断超诊断CT.MRICT.MRI诊断诊断胃镜活检胃镜活检.气管镜冲洗细胞学检气管镜冲洗细胞学检.体液细胞学镜检体液细胞学镜检.肿瘤的细胞学报告肿瘤的细胞学报告常规镜检：常规镜检：癌、肉瘤、交界性肿瘤。癌、肉瘤、交界性肿瘤。低分化：显示细胞分化为正常细胞极少，提示肿瘤低分化：显示细胞分化为正常细胞极少，提示肿瘤的恶性程度很高。的恶性程度很高。中等分化：细胞分化为正常程度为中等，中等分化：细胞分化为正常程度为中等，提示肿提示肿瘤恶性程度为中等。瘤恶性程度为中等。高分化：细胞分化为正常程度为多数，提示肿瘤的高分化：细胞分化为正常程度为多数，提示肿瘤的恶性程度为较低。恶性程度为较低。肿瘤转移情况：肿瘤转移情况：T TN NM M 识别肿瘤定性识别肿瘤定性识别肿瘤定性识别肿瘤定性 准确地区分恶性肿瘤定性准确地区分恶性肿瘤定性条款中例明不在责任范围内的恶性肿瘤除外。条款中例明不在责任范围内的恶性肿瘤除外。病理肿瘤恶性程度为交界性，不是条款责任。病理肿瘤恶性程度为交界性，不是条款责任。侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎？有全身转移有全身转移？恶性恶性？交界性？交界性。病理报出肿瘤恶性趋势，不是条款责任。病理报出肿瘤恶性趋势，不是条款责任。病理诊断病理诊断明确的恶性肿瘤明确的恶性肿瘤是重大疾病责任。是重大疾病责任。一起来看一个案例一起来看一个案例一起来看一个案例一起来看一个案例被保险人被保险人2009-3-11-3-192009-3-11-3-19在中科院肿瘤医院住院，在中科院肿瘤医院住院，出院时诊断为出院时诊断为CIN-IIICIN-III；老年女性，住院期间行子宫全切术；老年女性，住院期间行子宫全切术；调印病历，病理结果：宫颈调印病历，病理结果：宫颈6 6早期浸润；早期浸润；向医院病理科大夫咨询后了解，此时病理记录符合向医院病理科大夫咨询后了解，此时病理记录符合恶性肿瘤的诊断；恶性肿瘤的诊断；经与主治医生核实，被保险人是宫颈癌经与主治医生核实，被保险人是宫颈癌I I期期,通过通过3 3月月2020日病理可以诊断，日病理可以诊断，3 3月月1919日病人出院开的诊断日病人出院开的诊断书当时没有出病理结果，病人出院后没有让病人知书当时没有出病理结果，病人出院后没有让病人知道道,故此诊断书没有更改；故此诊断书没有更改；5-45-4重新出具诊断书，诊断为宫颈癌重新出具诊断书，诊断为宫颈癌IaIa期。期。三、结合实例理解学习保险医学的意义三、结合实例理解学习保险医学的意义三、结合实例理解学习保险医学的意义三、结合实例理解学习保险医学的意义学习保险医学理解赔付和合理拒赔学习保险医学理解赔付和合理拒赔学习保险医学理解赔付和合理拒赔学习保险医学理解赔付和合理拒赔保险公司是风险的受让者，也是保险资金的管理者。保险公司是风险的受让者，也是保险资金的管理者。为了使大多数投保人的利益不受侵犯，保险公司会为了使大多数投保人的利益不受侵犯，保险公司会对少数不符合法律法规以及条款约定的理赔申请进对少数不符合法律法规以及条款约定的理赔申请进行拒付。到底是因为哪些原因，让有些人花钱买了行拒付。到底是因为哪些原因，让有些人花钱买了保障却得不到理赔服务呢？保障却得不到理赔服务呢？合理拒赔的合理拒赔的合理拒赔的合理拒赔的9 9 9 9个原因个原因个原因个原因不如实告知不如实告知 超出保险责任范围超出保险责任范围 属免责条款范围属免责条款范围 超出缴费宽限期不赔超出缴费宽限期不赔 他人代签名他人代签名观察期内发生保险事故观察期内发生保险事故 医疗费用重复索赔医疗费用重复索赔理赔材料不齐备理赔材料不齐备 遗漏必要手续遗漏必要手续 不如实告知不如实告知不如实告知不如实告知方女士患有多年的白内障，且已由医生确诊并进行方女士患有多年的白内障，且已由医生确诊并进行过一些治疗。在购买重疾主险附加住院医疗险时，过一些治疗。在购买重疾主险附加住院医疗险时，她并没有意识到这与自己买保险有关系，也没有告她并没有意识到这与自己买保险有关系，也没有告知给保险代理人。一年后，方女士感觉视力逐渐下知给保险代理人。一年后，方女士感觉视力逐渐下降，到医院检查，结果是需要开刀住院。方女士的降，到医院检查，结果是需要开刀住院。方女士的家人索赔时，保险公司以家人索赔时，保险公司以未如实告知未如实告知为由拒赔住院为由拒赔住院医疗保险金。医疗保险金。不退保费不退保费故意隐瞒故意隐瞒 解除合同并拒赔解除合同并拒赔过失不如过失不如实告知实告知 影响核保结论影响核保结论 退保费退保费学习保险医学，判断不如实告知的性质学习保险医学，判断不如实告知的性质超出保险责任范围超出保险责任范围超出保险责任范围超出保险责任范围李先生李先生20072007年底为自己购买了一份意外险年底为自己购买了一份意外险(含意外医含意外医疗保障疗保障)。20082008年春节期间，李先生驾车造成交通事年春节期间，李先生驾车造成交通事故，导致其双腿残疾。在治疗期间，某先生的亲属故，导致其双腿残疾。在治疗期间，某先生的亲属认为李先生购买了意外险，因此决定使用昂贵的进认为李先生购买了意外险，因此决定使用昂贵的进口假肢。某先生的家属在办理完相关手续后来到保口假肢。某先生的家属在办理完相关手续后来到保险公司进行索赔，可保险公司只承担了某先生入院险公司进行索赔，可保险公司只承担了某先生入院检查、治疗所花的费用，而其占比例最大的假肢费检查、治疗所花的费用，而其占比例最大的假肢费用缺不予赔付，理由是假肢用缺不予赔付，理由是假肢超过了国家社保的范围超过了国家社保的范围，保险公司不承担赔付责任。保险公司不承担赔付责任。属免责条款范围属免责条款范围属免责条款范围属免责条款范围李小姐李小姐20082008年年3 3月份买了一份住院医疗险。月份买了一份住院医疗险。6 6月份月份她因妊娠住院后行人工流产术，出院后申请理赔，她因妊娠住院后行人工流产术，出院后申请理赔，但被告知流产不属于住院医疗险的保险责任，拒但被告知流产不属于住院医疗险的保险责任，拒绝赔偿。李小姐回家翻阅自己的保险条款，才发绝赔偿。李小姐回家翻阅自己的保险条款，才发现条款中将现条款中将妊娠、流产、分娩等列为保险的除外妊娠、流产、分娩等列为保险的除外责任责任。后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件、各设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can 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