第一类医疗技术定期评估审核申请书.doc

医院
第一类医疗技术定期评估审核申请书

申请科室：科
申请时间：＿＿年＿月＿日

医务科 制

填表说明
一、本表所称医疗技术是指我院开展的第一类医疗技术目录。
二、本表注明“科室情况”由各科室负责人以电子文档方式填写，规定时间内上报医务科，“审核结论”由相关部门填写，医务科统一打印。
三、如因内容较多，表格不够时，可自行添加单元表格。
四、填写人须保证所填写内容真实、确切。
五、对本表如有疑问请联系医务科。

一、申请科室基本情况
（一）科室负责人
姓 名

性 别

出生年月

毕业院校

专业

最高学历

工作年限

职 称

获得时间

职 务

专 长

工作
简历

进修
学习
情况
时 间
进修地点
进修专业

个人专业工作简述：

（二）学科人员
学历
结构
总人数
硕士
本科
专科及以下

主
要
人
员
情
况
姓 名
性别
年龄
学历
职 称
专 业
进修情况

（三）科室专用设备、实施
场
所
情
况

病室（ ）个
病床（ ）张
其
他
场
所
情
况
场所名称
面积（平方米）

专用设备情况
设备名称
型号及厂家
数量（台）
西门子双排螺旋CT
SOMATOMSPIRIT型，上海西门子公司
1
DR摄影机
HTKT-FC50型，北京华通
1
胃肠机
PLD5000型，珠海普利德
1

（四）已开展医疗技术情况
技术名称
开展时间（年）
工作量（例/年）
是否发生相关医疗事故
X线检查

X线透视检查

普通透视

食管钡餐透视

床旁透视与术中透视

X线摄影

牙片

数字化摄影(DR)

X线造影

T管造影

静脉泌尿系造影

逆行泌尿系造影

肾盂穿刺造影

膀胱造影

阴茎海绵体造影

输精管造影

窦道及瘘管造影

X线计算机体层(CT)扫描

X线计算机体层(CT)平扫

X线计算机体层(CT)增强扫描

临床操作的CT引导

核磁共振（MRI）扫描

二、审核结论
（一）、医务科审核意见：

签章：
年 月 日

（二）医疗技术管理委员会审核意见：

签章：
年 月 日

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