不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读.ppt

不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读冠冠心心病病急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症（ACS）慢性冠状动脉综合症慢性冠状动脉综合症不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UA）急性心肌梗死急性心肌梗死（AMI）猝死性冠心病猝死性冠心病稳定型心绞痛稳定型心绞痛无症状心肌缺血无症状心肌缺血X综合症综合症缺血性心肌病缺血性心肌病ST段抬高段抬高无无ST抬高（抬高（NSTEMI）ACS概念：概念：急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（acute coronary syndrome,ACS)是冠状动脉急剧供血不足（完全或不完是冠状动脉急剧供血不足（完全或不完全闭塞）引起的严重心肌氧供需失衡，导致不稳定型心绞全闭塞）引起的严重心肌氧供需失衡，导致不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或猝死的综合症。是现代全球性最主要痛、急性心肌梗死或猝死的综合症。是现代全球性最主要的致残与致死性心血管病急症。的致残与致死性心血管病急症。急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症非非ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高不稳定性心不稳定性心绞痛绞痛非非ST段抬高段抬高的心肌梗死的心肌梗死非非Q波心肌梗波心肌梗死死Q波心肌梗死波心肌梗死心肌梗死心肌梗死+注：注：“+”为血清心肌标志物阳性为血清心肌标志物阳性急性冠状动脉综合症的分类和命名急性冠状动脉综合症的分类和命名ACS的常见病因和诱因1、冠状动脉粥样硬化；2、冠状动脉痉挛；3、冠状动脉炎症；4、冠状动脉栓塞；5、冠状动脉血液流变学异常；6、全身血液动力学严重障碍等；UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成血栓形成NSTE ACS非非ST段抬高型段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)STE ACS ST段抬高型段抬高型 ACS 急性冠脉综合征的病理基础急性冠脉综合征的病理基础:血栓形成血栓形成 急性冠脉综合征的病理基础:血小板的作用斑块破裂斑块破裂侵蚀侵蚀血小板血小板聚集聚集血小板血小板激活激活血小板血小板粘附粘附血栓堵塞血栓堵塞诊断缺血性胸痛的临床病史心电图的动态改变血清标志物浓度的动态改变冠脉造影运动平板试验ACS诊断流程ACS样症状样症状体检体检18导联导联ECGCTnl、T、心肌酶谱、心肌酶谱稳定型心绞痛稳定型心绞痛非冠脉疾病非冠脉疾病可能可能ACS确诊确诊ACS复查复查ECG、CTnl等等（q24h）低危低危UAP中高危中高危UAP、AMI门诊门诊普通病房普通病房心导管室心导管室不稳定型心绞痛危险度分层不稳定型心绞痛危险度分层不稳定型心绞痛危险度分层不稳定型心绞痛危险度分层组别组别心绞痛类型心绞痛类型发作时发作时STST持续时持续时间间cTnlcTnlcTnTcTnT低危低危初发、恶化劳力型、无静初发、恶化劳力型、无静息发作息发作0.1mv0.1mv20min0.1mv0.1mv20min0.1mv0.1mv20min20min升高升高非ST段抬高型ACS危险度分层参数1、年龄、年龄65岁；岁；2、3个冠心病危险因素（家族史、糖尿病、个冠心病危险因素（家族史、糖尿病、高血高血 压、高脂血症、吸烟）；压、高脂血症、吸烟）；3、冠脉狭窄显著（、冠脉狭窄显著（50%）；）；4、ST段压低段压低0.1mV；5、严重心绞痛（、严重心绞痛（24h内内 2次）；次）；6、7天内用过阿司匹林；天内用过阿司匹林；7、心肌酶或标志物升高（、心肌酶或标志物升高（CK-MB、cTnT、l）不稳定型心绞痛和非ST段抬高ACS治疗ACS的治疗:1-血管再通血管再通:急症介入治疗急症介入治疗 90分分/3小时小时,转院问题转院问题 补救性介入治疗补救性介入治疗 6小时溶栓失败者小时溶栓失败者 溶栓治疗溶栓治疗 9090分分/6/6小时小时2-药物治疗药物治疗:1-1-抗凝抗血小板治疗抗凝抗血小板治疗 2-B2-B受体拮抗剂受体拮抗剂 3-3-他汀类他汀类 4-ARB/ACEI 4-ARB/ACEI 5-5-控制血糖控制血糖 6-6-抗缺血抗缺血/抗心律失常抗心律失常 等等非ST段抬高型ACS治疗1、选择性选择性PCI 2、抗血小板治疗、抗血小板治疗3、抗、抗 缺缺 血血 治疗治疗4、他汀类、他汀类5、ARB/ACEI6、控制血糖、控制血糖1、选择性选择性PCI：高危患者（心源性休克、急性肺水肿高危患者（心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压等）宜在发病或持续性低血压等）宜在发病48小时小时内早期内早期PCI治疗；治疗；中危患者伴中危患者伴ST段压低段压低 0.1mV、cTnT、I增高者可选择增高者可选择48h内早期内早期PCI；其余中、低危患者宜选择择期其余中、低危患者宜选择择期PCI.UA/NSTEMI的冠状动脉血管重建治疗UA/NSTEMI患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查（1）UA/NSTEMI患者伴明显血液动力学不稳定（2）尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现；（3）临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常；（4）心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显示左心功能障碍，左心室射血分数（LVEF)35%;（5）做过PCI（经皮冠状动脉介入治疗）或CABG（搭桥治疗）又再发心肌缺血者。2、抗血小板治疗抗血小板药物分类及作用机理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAF凝血酶凝血酶ADPTXA2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPAMP前列环素前列环素潘生丁潘生丁,西洛他唑西洛他唑摄取摄取血小板活化途径与抗血小板药物血小板活化途径与抗血小板药物 1种种 3 种种最新指南最新指南:抗血栓治疗的一级推荐抗血栓治疗的一级推荐可能为可能为ACS稳定型稳定型心绞痛心绞痛阿司匹林阿司匹林 阿司匹林阿司匹林75-150mg 100-300mg75-150mg 100-300mg 1种种诊断为诊断为ACS诊断诊断为为ACS高危病人高危病人或行介入治疗的病人或行介入治疗的病人阿司匹林阿司匹林100-300mg100-300mg+低分子肝素或肝素低分子肝素或肝素+波立维波立维 300mg300mg阿司匹林阿司匹林100-300mg100-300mg+低分子肝素或肝素低分子肝素或肝素+波立维波立维300mg300mg(术前术前300-600300-600mg)+IIb/IIIa-替罗非班替罗非班4 种联合种联合抗血小板药物治疗1、阿司匹林：（1）所有所有NSTEACS患者如能耐受，尽早给患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量予阿司匹林，负荷剂量150mg 300mg，随后均，随后均长期治疗，维持剂量为长期治疗，维持剂量为75 100mg。（2）ACS患者拟行患者拟行CABG术前不建议停药。术前不建议停药。（3）STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，除患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌证，初诊时阿司匹林非有禁忌证，初诊时阿司匹林150mg 300mg嚼嚼服，非肠溶制剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快，服，非肠溶制剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快，随后长期治疗，每天随后长期治疗，每天75 150mg；抗血小板药物治疗2、ADP受体拮抗剂：NSTEMI患者建议联合使用阿司匹林和ADP受体拮抗剂，维持12个月 （1）氯吡格雷首剂可用300600mg的负荷量，随后75mg，1次/天，副作用小，作用快,用于不能耐受阿司匹林的患者作为长期使用，以及植入支架术后和阿司匹林联用。（2)新一代ADP受体拮抗剂包括普拉格雷和替格瑞洛，替格瑞洛是可逆性的ADP受体拮抗剂，起效更快，除有严重心动过缓者外，可用于所有UA/NSTEMI的治疗，首次180mg负荷量，维持剂量90mg，2次/日抗血小板药物治疗3、（血小板糖蛋白）GPb/a受体拮抗剂 （1）中高危NSTEACS患者，尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板的基础上，加用替罗非班作为初始治疗。（2）不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPb/a受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者。（3）GPb/a受体拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用，可以选择普通肝素或低分子肝素。（4）出血危险较高的患者慎用或禁用，应用GPb/a受体拮抗剂期间，监测血红蛋白水平和血小板计数。其他抗血小板治疗 没有证据支持双嘧达膜来替代阿司匹林或没有证据支持双嘧达膜来替代阿司匹林或ADP受体拮抗剂用于受体拮抗剂用于ACS患者的抗栓治疗，或与患者的抗栓治疗，或与二者联合治疗。一些小规模研究证实择期介入术二者联合治疗。一些小规模研究证实择期介入术后的患者应用选择性磷酸二酯酶后的患者应用选择性磷酸二酯酶抑制剂西洛他抑制剂西洛他唑（唑（cilostazol），西洛他唑与），西洛他唑与ADP受体拮抗剂的受体拮抗剂的疗效和安全性相似，可以在氯吡格雷禁忌是考虑疗效和安全性相似，可以在氯吡格雷禁忌是考虑替代治疗，但没有用于替代治疗，但没有用于ACS患者治疗的证据。如患者治疗的证据。如患者合并外周动脉闭塞性疾病，伴有间歇性跛行患者合并外周动脉闭塞性疾病，伴有间歇性跛行可应用西洛他唑。可应用西洛他唑。抗缺血治疗抗缺血治疗:1-受体阻断剂;2-钙通道阻断剂;3-硝酸盐脂类:口服 欣康 20mg TID,或依姆多 IV 异舒吉 5-10mg+NS/GS 500ml 4-万爽力 3 3、抗抗 缺缺 血血 治疗治疗 一线抗一线抗ACSACS药物药物 可降低早期和后期病死率；无禁忌证者应尽早应用可降低早期和后期病死率；无禁忌证者应尽早应用 静脉应用效果更好；靶心率为静脉应用效果更好；靶心率为5050 6060次次/分，靶血分，靶血 压为压为 130 130 85mmHg85mmHg左右。左右。交感兴奋者首选交感兴奋者首选-血压高血压高,心率快心率快,出汗出汗,烦躁烦躁;无禁忌者常规用无禁忌者常规用-口服口服-倍他洛克倍他洛克:6.25-12.5mg,bid-tid6.25-12.5mg,bid-tid50mg,tid50mg,tid 静脉静脉-倍他洛克倍他洛克:5mg+5%GS IV,:5mg+5%GS IV,慢慢!禁忌禁忌/慎用慎用:低血压低血压,窦缓窦缓-传导阻滞传导阻滞,急性左心衰急性左心衰.受体拮抗剂受体拮抗剂治疗治疗抗缺血药物应用 （1）硝酸酯类：）硝酸酯类：为一线抗为一线抗ACS药物，但不药物，但不降低病死率；禁用于降血压、伴脑血管意外、青降低病死率；禁用于降血压、伴脑血管意外、青光眼和光眼和24h内用过昔多芬（内用过昔多芬（sildenafil）等；应防）等；应防治耐药性。治耐药性。（2）受体拮抗剂：受体拮抗剂：（3）钙拮抗剂；）钙拮抗剂；为二线抗为二线抗ACS药物，多需药物，多需联合用药；联合用药；ACEI宜在病情稳定后应用，能降低近宜在病情稳定后应用，能降低近期病死率。期病死率。调脂药物应用 2004年年ACS全球注册研究所（全球注册研究所（GRACE）结果和结果和2004年美国年美国ATP补充说明等均主张：补充说明等均主张：ACS患者应尽早（患者应尽早（24h）服用他汀类药物，可使）服用他汀类药物，可使1年内死亡危险降低年内死亡危险降低25%等。等。高危高危ACS患者推荐目标患者推荐目标LDL-C100mg/dl（2.60mmol/L）,选择目标为强化降选择目标为强化降脂治疗使原脂治疗使原LDL-C水平至少降低水平至少降低30%40%或或LDL-C70mg/dl(1.80mmol/L);中危中危ACS患者推荐目标患者推荐目标LDL-C130mg/dl(3.4mmol/L),选择目标选择目标100mg/dl;低危低危ACS患者推荐目标患者推荐目标LDL-C160mg/dl(4.16mmol/L),选择目标选择目标11.0mmol/L11.0mmol/L者者,用用 Insuline Insuline 控制至控制至5.6-7.0mmol/L.5.6-7.0mmol/L.HbA1cHbA1c水平水平7%50%）UA/NSTEMI患者，建议做患者，建议做CABG（证据级别：（证据级别：A).2、对于、对于3支血管病变的支血管病变的UA/NSTEMI患者，建议做患者，建议做CABG;左心室功能异常左心室功能异常（左心室射血分数（左心室射血分数0.50）患者的存活受益更大（证据级别：）患者的存活受益更大（证据级别：A）3、对于、对于2支血管病变合并左前降支近段严重狭窄和左心室功能异常（左心室支血管病变合并左前降支近段严重狭窄和左心室功能异常（左心室射血分数射血分数0.50）或无创检查显示缺血的）或无创检查显示缺血的UA/NSTEMI患者，建议做患者，建议做CABG（证据级别：（证据级别：A).4、对于、对于PCI效果不好或强化药物治疗后仍有缺血的效果不好或强化药物治疗后仍有缺血的UA/NSTEMI患者，建议患者，建议做做CABG（证据级别：（证据级别：B).5、对于、对于1支或支或2支支CAD、合并或不合并左前降支近段严重病变、但无创检查、合并或不合并左前降支近段严重病变、但无创检查显示有大面积存活心肌并有高危特征的显示有大面积存活心肌并有高危特征的UA/NSTEMI患者，建议做患者，建议做CABG（或（或PCI）（证据级别：）（证据级别：B).6、对于多支冠状动脉病变，冠状动脉解剖适合、左心室功能和没有糖尿病、对于多支冠状动脉病变，冠状动脉解剖适合、左心室功能和没有糖尿病的的UA/NSTEMI患者，建议做患者，建议做CABG（或（或PCI）（证据级别：）（证据级别：A).二级预防 A Aspirin（阿司匹林）（阿司匹林）ACEI/ARB（血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂受体拮抗受体拮抗剂）剂）B -blocker（阻滞剂）阻滞剂）Blood pressure control（控制血压）（控制血压）C Cholesterol lowing（降胆固醇（降胆固醇 Cigarette quitting（戒烟）（戒烟）D Diabetes control（控制糖尿病）（控制糖尿病）Diet（合理饮（合理饮食）食）E Exercise（运动）（运动）Education（教（教育）育）中中-中华医学中成药中华医学中成药（脑心通胶囊，稳心颗粒、丹红等、）脑心通胶囊，稳心颗粒、丹红等、）