胸痛PPT课件.pptx

胸痛的胸痛的鉴别诊断与断与处理理现代社会重要的流行疾患代社会重要的流行疾患，急急诊科常科常见的就的就诊症状症状许多多医院建立了胸痛中心，医院建立了胸痛中心，现代医学代医学对其非常重其非常重视其中有些引起胸痛的疾病其中有些引起胸痛的疾病为危急重症，危急重症，处理不好死理不好死亡率高，医患亡率高，医患纠纷发生率生率高高某些病例正确某些病例正确诊断，及断，及时处理尚有理尚有难度度1胸痛原因肋间神经感觉纤维脊髓后根传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配器官与食管迷走神经感觉纤维隔神经的感觉纤维胸痛2胸痛原因胸骨，胸廓疾病颈椎等疾病胸膜，肺疾病心脏，血管疾病食管，胃，甚至胆囊等消化系统疾病3门诊急诊中胸痛原因精神原因 10%心血管源性 20%胸壁/骨骼肌 40%胃肠道 8%呼吸/肺 5%肺栓塞 2%其他 15%4 胸痛危及生命的胸痛急性冠脉综合症 主动脉夹层 肺栓塞 相对安全的胸痛肋软骨炎肋软骨炎带状疱疹带状疱疹创伤、肌肉拉伤创伤、肌肉拉伤/扭伤扭伤颈胸椎病颈胸椎病支气管炎支气管炎/肺炎肺炎胸膜炎胸膜炎早搏早搏心包炎心包炎心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征食管疾病食管疾病腹腔脏器疾病腹腔脏器疾病精神障碍所致胸痛精神障碍所致胸痛张力性气胸少见食管穿孔，破裂 纵隔炎心包炎致心包填塞5ACS定义病理特征 斑块破裂临床组成lSTEMIlNSTEMIlUnstable Angina Pectoris6ACS的症状胸骨后压迫性疼痛，心绞痛数分钟心梗时疼痛更重，性质类似时间30分钟有濒死感心梗时大量冷汗7不典型的心绞痛表现8急性下壁心肌梗塞急性下壁心肌梗塞9RCA完全闭塞10 非ST段抬高急性心肌梗塞11 不稳定心绞痛不稳定心绞痛12新的进展-高敏肌钙蛋白13诊 断A 12-lead ECG must be obtained as soon as possible at the point of FMC,with a target delay of 10 min.ECG monitoring must be initiated as soon as possible in all patients with suspected STEMI.The use of additional posterior chest wall leads(V7V9 0.05 mV)in patients with high suspicion of inferobasal myocardial infarction (circumflex occlusion)should be considered.Blood sampling for serum markers is recommended routinely in the acute phase but one should not wait for the results before initiating reperfusion treatment.（心肌心肌标记物：肌物：肌红蛋白、肌蛋白、肌钙蛋蛋白白，CK-MB CK-MB）Echocardiography may assist in making the diagnosis in uncertain cases but should not delay transfer for angiography.14明确ACS救治流程15可疑ACS的处理流程16在我国，上海形式不乐观1718主动脉夹层常有高血压病史，且与血压控制不佳密切相关或者Marfan氏综合症40岁以上多见，男性比女性多见19主动脉夹层疼痛多在前胸部靠近胸骨区特点：向背部放射，由上向下放射，甚至背部的剧痛以腹痛为主的多为Debakey3型疼痛甚至比急性心肌梗塞还重，呈撕裂样，刀割样，病人烦躁不安，大汗淋漓，吗啡等也不能完全止痛如撕裂进展，疼痛再发20主主动脉脉夹层向背部放射，由上向下放射无典型的胸部压榨感，除非A型夹层，有时导致冠脉开口闭塞，通常是右冠脉引起下后壁心梗A型夹层新出现的主动脉瓣返流21主动脉夹层疼痛区22主动脉夹层体检心脏:影响冠状动脉开口-心肌梗塞，右冠常见严重的主动脉瓣返流（瓣环扩张或撕裂）新发的四肢血压不对称压迫的各种非特异性合并症累及心包累及心包 心包摩擦音心包摩擦音颈静脉，颈静脉，BeckBeck三联征（静脉压上升、动脉压下三联征（静脉压上升、动脉压下降、心脏收缩减弱）降、心脏收缩减弱）奇脉，奇脉，23辅助检查心电图：剧烈疼痛却反复检查心电图正常时要高度怀疑夹层，但心电图异常不能排除夹层心肌酶谱同样，如未累及心脏则正常，如发生累及心脏的心梗，酶谱也可增高增强CT，磁共振可明确诊断超声心动图对累及心脏的情况有帮助24增强CT25处 理积极联系心外科，或血管外科内科方面：l告知病危l忌抗凝，抗血小板药物l血压控制（100-120/60-70mmHg），心率控制（B受体阻滞剂，钙拮抗剂如地尔硫卓等）l止痛26肺栓塞危险因素危险因素：老年老年、长期卧床或不活期卧床或不活动、近期外科手、近期外科手术、恶性性肿瘤、妊娠、瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史、既往有血栓栓塞病史。症状症状：胸胸痛伴呼吸困痛伴呼吸困难、紫、紫绀、呼吸、呼吸频率突然增加、率突然增加、晕厥、咯血和厥、咯血和/或心或心脏骤停。停。体征体征：颈静脉充盈，静脉充盈，P P2 2亢亢进分裂、三尖瓣收分裂、三尖瓣收缩期期杂音音ECGECG：窦速速，S S1 1Q Q3 3T T3 3，V V1-V3T1-V3T波倒置波倒置，27肺栓塞心电图28实验室检查血检验：血检验：D-dimer升高，但排除升高，但排除诊断价断价值更大更大血气分析血气分析 Po2胸片胸片：肺不：肺不张、肺、肺间质病病变或胸膜渗出或正常。或胸膜渗出或正常。透透过度增高，偏度增高，偏侧膈肌升高膈肌升高螺旋螺旋CTCT：可可见肺肺动脉内部分充盈缺脉内部分充盈缺损，附壁血，附壁血栓、栓、轨道征和肺道征和肺动脉完全脉完全闭塞。塞。通气灌注扫描通气灌注扫描肺动脉造影肺动脉造影：临床床诊断断PE的金的金标准。准。29急性心包炎心包摩擦音心电图：ST段弓背向下的抬高，ST段普遍抬高而无镜像关系的压低病史可能有急性上呼吸道感染史30 急性心包炎3132非心绞痛33胸壁痛胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋骨，以及肋间神神经在出在出现炎症、炎症、损伤或感染或感染时，都可以，都可以引起胸痛引起胸痛肋肋软骨炎、骨炎、带状疱疹等状疱疹等共同特点：局部共同特点：局部压痛痛34肋骨软骨炎有长时间伏案的历史胸痛甚至胸痛甚至压迫迫样，引起病人焦，引起病人焦虑疼痛随活疼痛随活动、深呼吸加重。、深呼吸加重。直接按直接按压受累的受累的肋肋软骨有明确的骨有明确的压痛痛35早搏的疼痛36致胸痛的食管疾病胃食管返流食管裂孔疝弥漫性食管痉挛贲门失失迟缓症食管肿瘤37返流性食管炎体位性的症状变化l卧位时加重，座位，立位时减轻l伴反酸，嘈杂感洛赛克，吗丁咛有非常好的效果进一步检查，胃镜，食管下端测酸性值等38胸膜炎疼痛胸痛随呼吸加重，使病人不愿深呼吸与体位有一定关系，立位可能更明显胸膜摩擦音与体位有一定关系39谢 谢40