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客 户 资 料 表

家长姓名： 性别： 出生年月： 文化程度： 职业：
孩子姓名： 性别： 出生年月： 学 校： 班级：
家庭住址： 联系电话： E-mail:
家庭成员
姓 名
性 别
与孩子关系
出生年月
职 业
电 话
备 注

调 查 表
尊敬的家长朋友：您好！
为了更有效的、更有针对性地帮助您提高教育孩子的能力和水平，培养孩子良好的行为习惯和思维模式，更好地教育好您的孩子，我们真诚的希望您的参与。为此特设计此问卷，希望您在填写时不要有任何顾虑，填上自己的真实想法即可，谢谢合作！（在问题后面打√即可；可多选）
一 家庭教育环境调查
1. 您有时间有能力指导孩子学习吗? A.有 B.没有 C.时间较紧
2. 您的孩子大多数时间和谁生活在一起？
A 与父母在一起 B 与母亲或父亲生活在一起 C 爷爷、奶奶或亲戚在一起
3. 您是否经常督促孩子学习？ A 每天都检查指导 B 偶尔 C没有
4. 对您的教育，孩子的态度是：A 认真、耐心 B 很不耐烦 C 顶撞
5. 夫妻间的矛盾是否经常表现在孩子面前？ A 经常 B偶尔 C 没有
6. 您帮助孩子制定过学习计划吗？ A 经常 B 偶尔 C 没有
7. 您要求或者在家里承担适当的家务吗？A 经常 B 偶尔 C 没有
8. 孩子在家作业时您一般都在：A 在旁边陪着，不干扰 B 看电视、打麻将上网 C 不在家
9. 您对孩子在校（园）的了解程度如何？A 非常了解 B 基本了解 C 不了解，那是老师的事
10.您知道孩子每天的作业完成情况吗？ A 知道 B 不知道 C 没问过
二 家长教育观念调查
1. 您认为对孩子来说什么最重要？A 身体 B 学业 C 思想品德 D适应能力 E良好的行为习惯
2．孩子不听话不好管教的主要原因是什么？A 性格 B 学校或老师的原因 C 父母教育问题
3. 您对孩子常用何种教育方式？A 讲道理 B 批评 C 打骂
4. 你们夫妻在教育孩子的方法和态度方面是否一致？A 一致 B 不一致 C 有时一致
5. 您经常有意识的学习各种具有方法吗？ A 是的 B 没有 C 偶尔
6. 在孩子教育方面您最大的烦恼是什么？A没时间 B 不知道方法 C 夫妻意见不一致
7. 您认为孩子的教育问题应该是：
A 学校的事，家长不需要管 B 学习管学习，家长管生活 C家校共同协作
三 教育工具调查
1. 如果有一种产品能够把您以上的问题解决，您是否会感兴趣购买呢？A 会 B 不会 C 会考虑
2. 您对儿童教育产品的理解是：A 趣味性 B 激励性 C 游戏性 D 安全性 E 复杂性
3. 能帮助您改掉孩子坏习惯的产品，您认为哪种价位能够接受？
A 100元以内 B 200元以内 C300元以内 D 500元以内
4. 您在教育孩子的过程中会经常遇到困惑，希望有专家帮您解决问题吗？
A 非常希望 B 不需要 C 会考虑