前置胎盘合并胎盘植入的诊断与处理ppt课件.pptx

前置胎前置胎盘合并胎合并胎盘植入植入的的诊断与断与处理理南方医科大学附属小南方医科大学附属小榄医院医院 何淑明何淑明胎盘植入的病理分级示意图：P为胎盘；M为子宫肌层；黑箭所指表示子宫内膜基底层。A：正常子宫内膜基底层；B：胎盘粘连；C：胎盘植入 ；D：胎盘穿通孕周孕周胎胎盘边缘达到或覆盖达到或覆盖宫颈内口的比例内口的比例孕孕11-14周周42%孕孕20-24周周3.9%孕足月孕足月1.9%Mustafa S A,Brizot M L,Carvalho M H,et al.Transvaginal ultrasonography in predicting placenta previa at delivery:a longitudinal studyJ.Ultrasound Obstet Gynecol,2002,20(4):356-359.可能与胎可能与胎盘绒毛毛组织侵侵蚀能力与能力与蜕膜膜组织之之间的的平衡失平衡失调有关。有关。病因病因高危因素高危因素不孕治不孕治疗史史剖剖宫产史史 导致子致子宫内膜内膜损伤，是前置胎，是前置胎盘并植入的重要危并植入的重要危险因素。因素。孕孕妇年年龄增增长大大样本数据本数据显示示疤痕子疤痕子宫患者前置胎患者前置胎盘发生率增高了生率增高了5 5倍倍疤痕子疤痕子宫发生前置胎生前置胎盘的患者中有的患者中有38.2%38.2%并并发胎胎盘植入植入一次剖一次剖宫产后前置胎后前置胎盘发生植入的比例生植入的比例为10%10%二次剖二次剖宫产后前置胎后前置胎盘发生植入的比例生植入的比例为59.2%59.2%前置胎前置胎盘并植入者并植入者围生期子生期子宫切除率高达切除率高达66%66%Chattopadhyay S K,Kharif H,Sherbeeni M M.Placenta praevia and accreta after previous caesarean sectionJ.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52(3):151-156.术前前诊断断临床表床表现辅助助检查无无诱因、无痛性反复阴道流血因、无痛性反复阴道流血胎先露高浮、胎位异常胎先露高浮、胎位异常在耻骨在耻骨联合上方可听到胎合上方可听到胎盘杂音音对于于产前无出血的前置胎前无出血的前置胎盘，更，更应警惕胎警惕胎盘植入的可能植入的可能术中中发现胎胎盘与与宫壁无壁无间隙，或胎隙，或胎盘附着附着处持持续大量出血，大量出血，应及及时作出判断作出判断临床表床表现辅助助检查超声超声检查 MRIMRI生物化学生物化学检查胎胎盘后低回声区消失后低回声区消失胎胎盘后低回声区不后低回声区不规则膀胱壁与子膀胱壁与子宫浆膜膜层回声回声线变薄、中断薄、中断局部局部团块突向膀胱突向膀胱胎胎盘内出内出现“干酪干酪”样无回声区无回声区胎胎盘植入黑白超声表植入黑白超声表现胎胎盘植入黑白超声表植入黑白超声表现胎胎盘植入彩超表植入彩超表现广泛性或局灶性胎广泛性或局灶性胎盘实质内腔隙血流内腔隙血流伴湍流（收伴湍流（收缩期峰期峰值血流速度，血流速度，PSV15cm/s）的血池）的血池膀胱子膀胱子宫浆膜交界面出膜交界面出现过多血管多血管胎胎盘周周围血管明血管明显扩张20152015年我院相关病例彩超表年我院相关病例彩超表现 1、唐唐*，女，女，3535岁，孕，孕4 4产1 1，20072007年行剖年行剖宫产1 1次次。术中中见（3 3月月2626日剖日剖宫产）：）：宫体下段弥漫性静脉怒体下段弥漫性静脉怒张，呈紫，呈紫红色，胎色，胎盘位于前壁，完全覆盖位于前壁，完全覆盖宫颈内口，内口，种植于子种植于子宫下段前壁，穿透子下段前壁，穿透子宫达膀胱，未侵入膀胱达膀胱，未侵入膀胱肌肌层。病理病理结果果：（全：（全宫）符合胎）符合胎盘植入，符合子植入，符合子宫 卒中。卒中。图中可中可见前置胎前置胎盘，胎，胎盘下段明下段明显增厚增厚图中可中可见前壁下段肌前壁下段肌层回声消失，膀胱壁不光滑，彩色多普勒回声消失，膀胱壁不光滑，彩色多普勒消失胎消失胎盘与膀胱壁与膀胱壁间血流丰富，彩流有溢出血流丰富，彩流有溢出 图中可中可见胎胎盘覆盖覆盖宫颈内口，胎内口，胎盘增厚，前壁下段部分胎增厚，前壁下段部分胎盘与肌与肌层见血血窦（箭（箭头处）较丰富，丰富，该处肌肌层回声消失，彩色多普勒回声消失，彩色多普勒显示血流示血流异常丰富异常丰富 图中可中可见前壁下段部分胎前壁下段部分胎盘与肌与肌层见血血窦丰富，丰富，该处肌肌层回声消失，彩色多普勒回声消失，彩色多普勒显示血流异常丰富示血流异常丰富胎胎盘植入三植入三维彩超表彩超表现正面正面观，整个子，整个子宫浆膜面与膀胱区血管丰富膜面与膀胱区血管丰富侧面面观，胎，胎盘部位血管丰富部位血管丰富侧面面观，胎，胎盘小叶及小叶及绒毛毛间循循环分界不清，血管分界不清，血管分支分支杂乱。乱。敏感度敏感度100%100%特异度特异度85%85%阳性阳性预测值88%88%阴性阴性预测值100%100%三三维彩超彩超对胎胎盘植入植入诊断的准确性断的准确性 Shih J C,Palacios J J,Su Y N,et al.Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta:comparison with gray-scale and color Doppler techniquesJ.Ultrasound Obstet Gynecol,2009,33(2):193-203.l胎胎盘植入患者特征性的植入患者特征性的MRIMRI表表现为：子：子宫轮廓廓凸出、胎凸出、胎盘内出内出现异异质性信号性信号强度，度，T2T2加加权相上出相上出现黑色条黑色条带。lMRIMRI能更清楚的能更清楚的显示胎示胎盘侵入肌侵入肌层的深度、局的深度、局部吻合血管分布及部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供的旁侵犯情况，可提供的局部解剖局部解剖层次，指次，指导手手术入径。入径。MRI Lax A,Prince M R,Mennitt K W,et al.The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasionJ.Magn Reson Imaging,2007,25(1):87-93.内内侧低信号低信号层 (子子宫结合合带，蜕膜膜层)中中间等信号等信号层 (子子宫肌肌层)外外侧低信号低信号层 (子子宫浆膜膜层)正常妊娠子正常妊娠子宫胎胎盘植入：正常子植入：正常子宫肌肌层为低信号（低信号（带M的的长箭），子箭），子宫下段后份下段后份正常低信号的肌正常低信号的肌层显示不清，示不清，为不均匀稍高信号的胎不均匀稍高信号的胎盘组织侵犯侵犯（三角箭（三角箭头）穿透性胎穿透性胎盘：胎：胎盘穿透子穿透子宫肌肌层，位于子位于子宫前下壁前下壁轮廓廓线外外（黑箭（黑箭头），膀胱上壁受侵隆起（黑箭），膀胱上壁受侵隆起（黑箭）生物化学生物化学检测目前尚无明确的生物化学目前尚无明确的生物化学检测手段手段孕孕妇血清甲胎蛋白（血清甲胎蛋白（AFP）孕孕妇血清肌酸激血清肌酸激酶（CK）AFP胎胎盘植入患者存在胎植入患者存在胎盘子子宫界面的异常，界面的异常，导致胎儿致胎儿产生的生的AFPAFP进入母血。入母血。孕孕妇血清血清AFP值升高，排除胎儿畸形、胎升高，排除胎儿畸形、胎盘内出血等后，需考内出血等后，需考虑胎胎盘植入。植入。特异度不高，特异度不高，仅可作可作为筛查方法。方法。Kupferminc M J,Tamura R K,Wigton T R,et al.Placenta accreta is associated with elevated maternal serum alpha-fetoproteinJ.Obstet Gynecol,1993,82(2):266-269.CK胎胎盘植入植入时由于滋养由于滋养细胞侵入子胞侵入子宫并破坏平并破坏平滑肌滑肌细胞，从而使胞，从而使CK释放入母血。放入母血。疤痕子疤痕子宫妊娠或前置胎妊娠或前置胎盘的孕的孕妇，血清，血清CK升高，升高，应考考虑胎胎盘植入。植入。Nakajima Y,Masaoka N,Tsuduki Y,et al.Rhabdomyolysis caused by tocolytic therapy with oral ritodrine hydrochloride in a pregnant woman with placenta previaJ.J Obstet Gynaecol Res,2011,37(6):629-632.宫缩抑制抑制剂，抑制，抑制宫缩延延长孕周孕周糖皮糖皮质激素，促激素，促进胎肺成熟胎肺成熟抗生素，酌情使用，抗生素，酌情使用，预防感染防感染止血、止血、纠正正贫血血 处理：期待治理：期待治疗对于没有于没有产前出血的患者，不使用前出血的患者，不使用药物物仅密切密切观察，更察，更为合理合理。根据孕周、阴道流血量、胎儿是否存活、是否根据孕周、阴道流血量、胎儿是否存活、是否临产、有无休克等、有无休克等综合判断，合判断，注意平衡孕注意平衡孕妇与胎儿与胎儿两方面的利益，适两方面的利益，适时终止妊娠。止妊娠。处理：期待治理：期待治疗处理：理：终止妊娠止妊娠手手术治治疗栓塞治栓塞治疗药物治物治疗（现已已较少使用）少使用）建建议择期行剖期行剖宫产终止妊娠止妊娠 阴道分娩只适用于阴道分娩只适用于边缘型前置胎型前置胎盘、枕先露、枕先露、出血不多、估出血不多、估计能短能短时间内内结束分娩者。束分娩者。产前即明确或者高度前即明确或者高度怀疑胎疑胎盘植入，植入，则择期期剖剖宫产孕孕产妇和和围产儿的儿的预后均更好。后均更好。处理：理：终止妊娠止妊娠无症状的前置胎无症状的前置胎盘并植入者，主并植入者，主张期待至妊娠期待至妊娠36周后行手周后行手术。有反复出血症状的前置胎有反复出血症状的前置胎盘并植入者，促胎肺并植入者，促胎肺成熟后提前成熟后提前终止妊娠。止妊娠。在期待在期待过程中，如出程中，如出现大出血危及孕大出血危及孕妇生命或生命或胎儿窘迫，胎儿窘迫，则需需紧急急终止妊娠。止妊娠。终止妊娠的止妊娠的时机机 Royal College of Obstetricians and GynaecologistsPlacenta praevia,placenta preavia accrete and vasa praevia diagnosis and management.Green-top Guideline No.27.January 2011lEB/0L.2012-16-18http:/www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/placenta-pracvia-and-placenta-pracvia-accreta-diagnosis-an-manageme.u术前明确是否前明确是否为疤痕子疤痕子宫，胎，胎盘位置，植入深度、位置，植入深度、范范围，与膀胱的关系。，与膀胱的关系。u充分告知手充分告知手术风险，签好子好子宫切除知情同意切除知情同意书。u充分充分备血，建立良好的静脉通道。血，建立良好的静脉通道。u联合泌尿外科、麻醉科、合泌尿外科、麻醉科、ICUICU及新生儿科等学科及新生儿科等学科专家共同救治。家共同救治。u确保确保抢救救药物、用品和后勤支持。物、用品和后勤支持。围手手术期的期的处理理腹部切口宜腹部切口宜选择纵切口。切口。子子宫切口宜切口宜选择在胎在胎盘较薄薄处，尽量避开怒尽量避开怒张血管血管。亦可亦可选择子子宫体部切口避开胎体部切口避开胎盘。迅速取出胎儿，减少胎儿失血迅速取出胎儿，减少胎儿失血切口的切口的选择前壁胎前壁胎盘，避开血管丰富，避开血管丰富处，可做，可做镰刀形切口，刀形切口，或行子或行子宫体部剖体部剖宫产术。侧壁壁胎胎盘，切口位置，切口位置选择在胎在胎盘对侧，采用弧，采用弧形、形、镰刀形或刀形或纵形切口。形切口。后壁胎后壁胎盘，可行子，可行子宫下段剖下段剖宫产术。子子宫切口的切口的选择保守性手保守性手术治治疗 将胎将胎盘植入部分楔形切除、局部搔刮后再采用：植入部分楔形切除、局部搔刮后再采用：局部局部缝扎止血扎止血局部局部“8”字、字、间断断环状状缝合合B-Lynch法法缝合，若子合，若子宫收收缩乏力，可同乏力，可同时上球囊上球囊宫腔腔纱条填塞、条填塞、宫腔球囊腔球囊压迫迫止血止血结扎子扎子宫动脉上行支、下行支或脉上行支、下行支或髂内内动脉脉胎胎盘植入面植入面积大大子子宫壁薄壁薄胎胎盘穿透膀胱穿透膀胱胎胎盘植入在原切口疤痕植入在原切口疤痕处子子宫收收缩差差短短时间内大量出血内大量出血（数分（数分钟内出血内出血2000ml或或术中出血中出血5000ml）保守治保守治疗失失败子子宫切除适切除适应症症推荐行全子推荐行全子宫切除切除术。胎儿娩出后不剥离胎胎儿娩出后不剥离胎盘直接直接缝合切口后行子合切口后行子宫全切除全切除术。立即切除子立即切除子宫的患者死亡率的患者死亡率为5.8%6.6%，试图保留子保留子宫的患者死亡率的患者死亡率为12.5%28.3%。子子宫切除切除术类型型Mishell DR,Goodwin TM,Brenner PF.Management of common problems in obstetrics and gynecology.4th Ed.Oxford:Blackwell publishing,2002:137.体会：非疤痕子体会：非疤痕子宫前前壁胎壁胎盘植入植入a a、一般不建一般不建议留置胎留置胎盘于于宫腔。腔。b b、一般胎一般胎盘植入植入较浅，可人工剥离胎浅，可人工剥离胎盘，保保留子留子宫的几率大。的几率大。C C、胎、胎盘剥离后，若植入位置出血多，可行多剥离后，若植入位置出血多，可行多点多点多处“8 8”字字缝合止血。同合止血。同时予予宫腔塞腔塞纱或或放置球囊，并放置球囊，并结扎双扎双侧子子宫动脉上行支。脉上行支。a a、子、子宫下段菲薄，胎下段菲薄，胎盘植入植入较深，或植入到膀胱，深，或植入到膀胱，人工剥离胎人工剥离胎盘困困难，容易大出血。，容易大出血。b b、若患者无再次生育要求，、若患者无再次生育要求，术前充分沟通，建前充分沟通，建议胎胎儿娩出后，直接切除子儿娩出后，直接切除子宫，可减少出血量。，可减少出血量。c c、若、若术中出血量中出血量5000ml5000ml，需立即切除子，需立即切除子宫。体会：疤痕子体会：疤痕子宫合并合并前壁胎前壁胎盘植入植入体会：体会：侧壁壁胎胎盘植入植入a a、保留子保留子宫的几率大的几率大。b b、处理方法同前所述。理方法同前所述。体会：后壁体会：后壁胎胎盘植入植入a a、胎、胎盘大部分位于子大部分位于子宫后壁，覆盖后壁，覆盖宫颈内口，内口，少部分达子少部分达子宫前壁者。前壁者。b b、如子、如子宫疤痕菲薄，即使疤痕菲薄，即使术中出血不多，中出血不多，术后大出血的几率亦后大出血的几率亦较大。大。留子宫，可切除原疤痕组织后再缝合子宫切口。体会：胎体会：胎盘植入保留子植入保留子宫术后注意事后注意事项1 1、确切、确切紧致有效的致有效的宫腔填塞：腔填塞：宫腔塞腔塞纱或球囊。或球囊。2 2、术后后宫缩乏力者，同乏力者，同时使用使用宫缩剂促促进宫缩。3 3、若保留子、若保留子宫，对于有生育要求者，尽量同于有生育要求者，尽量同时行介行介入栓塞治入栓塞治疗。4 4、若不行介入栓塞治、若不行介入栓塞治疗，术后后2 2小小时内出血内出血1000ml1000ml，需立即行子，需立即行子宫切除切除术。栓塞治栓塞治疗u 髂内内动脉栓塞脉栓塞u子子宫动脉栓塞脉栓塞 预防性防性结扎或阻塞盆腔血管扎或阻塞盆腔血管对胎胎盘植入患植入患者的作用不明确，需要者的作用不明确，需要进一步研究。一步研究。Royal College of Obstetricians and GynaecologistsPlacenta praevia,placenta preavia accrete and vasa praevia diagnosis and management.Green-top Guideline No.27.January 2011lEB/0L.2012-16-18http:/www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/placenta-pracvia-and-placenta-pracvia-accreta-diagnosis-an-manageme.20152015年我院相关病例彩超表年我院相关病例彩超表现 3 3、黄黄*，女，女，3434岁，剖，剖宫产2 2次，次，本次孕足本次孕足月，行剖月，行剖宫产术+全全宫切除切除术+膀胱修膀胱修补术，术后后诊断：前置胎断：前置胎盘，胎，胎盘植入（穿透性）植入（穿透性）。病理：（胎病理：（胎盘）绒毛膜羊膜炎，毛膜羊膜炎，脐带未未见明明显病理改病理改变，胎，胎盘植入。植入。图中可中可见前壁下段部分胎前壁下段部分胎盘与肌与肌层见血血窦丰富，丰富，该处肌肌层回声消回声消失，彩色多普勒失，彩色多普勒显示血流异常丰富示血流异常丰富对高危因素或高危因素或临床疑似患者，床疑似患者，产前明确前置胎前明确前置胎盘和胎和胎盘植入的植入的诊断，掌握具体状况。断，掌握具体状况。与患方充分沟通与患方充分沟通充足的充足的术前准前准备：有：有经验的的团队，多学科合作，血源，多学科合作，血源选择出血最少的切口出血最少的切口迅速取出胎儿迅速取出胎儿不不强求植入胎求植入胎盘完全取干完全取干净有效有效宫腔填塞或腔填塞或动脉栓塞脉栓塞出血量多，出血量多，马上全上全宫切除切除总结