发热的诊断思路.ppt

原因不明发热原因不明发热原因不明发热原因不明发热的诊断思路与治疗决策的诊断思路与治疗决策的诊断思路与治疗决策的诊断思路与治疗决策郭明好郭明好新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院*1前言前言n n如果我们想一想，人们通常害怕什如果我们想一想，人们通常害怕什么？人们害怕他们不懂的事物，害么？人们害怕他们不懂的事物，害怕变化太快的事物，害怕庞大的事怕变化太快的事物，害怕庞大的事物。对西方国家来说，中国就是这物。对西方国家来说，中国就是这样样n n对医生来说，不明原因发热也是这对医生来说，不明原因发热也是这样样前言前言n n不明原因发热也是临床上最具挑战性的问题之一不明原因发热也是临床上最具挑战性的问题之一不明原因发热也是临床上最具挑战性的问题之一不明原因发热也是临床上最具挑战性的问题之一n n往往经过无数个科室，无数个医生会诊，结果仍然往往经过无数个科室，无数个医生会诊，结果仍然往往经过无数个科室，无数个医生会诊，结果仍然往往经过无数个科室，无数个医生会诊，结果仍然可能原因不明可能原因不明可能原因不明可能原因不明n n不少这样的病人死不明白不少这样的病人死不明白不少这样的病人死不明白不少这样的病人死不明白l发热概述l原因不明发热（FUO）定义lFUO的诊断步骤l常见病因分析l治疗原则*4l发热概述l原因不明发热（FUO）定义lFUO的诊断步骤l常见病因分析l治疗原则*5n正常体温正常体温正常体温正常体温正常稳定在正常稳定在正常稳定在正常稳定在37373737 C C C C 左右左右左右左右,昼夜波动昼夜波动昼夜波动昼夜波动111 上午上午上午上午(6 6 6 6点最低，点最低，点最低，点最低，17171717点最高点最高点最高点最高)，运动、进餐、，运动、进餐、，运动、进餐、，运动、进餐、月经前及妊娠期稍高月经前及妊娠期稍高月经前及妊娠期稍高月经前及妊娠期稍高,老年稍低老年稍低老年稍低老年稍低n体温升高体温升高体温升高体温升高病理发热：体温调定点)生理 0.5 C 剧烈运动女性月经前期与妊娠期应激过热：体温 调定点*6发热概述发热的定义发热的定义n正常人受体温调节中枢调控正常人受体温调节中枢调控正常人受体温调节中枢调控正常人受体温调节中枢调控,产热散热动态平产热散热动态平产热散热动态平产热散热动态平衡，当体温调节中枢功能障碍，体温升高超过衡，当体温调节中枢功能障碍，体温升高超过衡，当体温调节中枢功能障碍，体温升高超过衡，当体温调节中枢功能障碍，体温升高超过正常称为发热正常称为发热正常称为发热正常称为发热n平均体温平均体温平均体温平均体温37.0(36.237.0(36.237.0(36.237.0(36.237.5)37.5)37.5)37.5)*7过度产热散热障碍体温调节中枢功能障碍被动性体温升高体温超过调定点水平癫痫大发作甲亢等中暑,汗腺缺陷症下丘脑损伤,出血,炎症过热过热*8过热过热发热发热病因病因无致热原（体内因素、周围环境无致热原（体内因素、周围环境温度过高）温度过高）有致热原有致热原发病发病机制机制调定点无变化（体温调节中枢损调定点无变化（体温调节中枢损伤、散热障碍、效应器障碍）伤、散热障碍、效应器障碍）调定点上移调定点上移效应效应体温可很高，甚至致命体温可很高，甚至致命体温可较高，有热限体温可较高，有热限防治防治原则原则物理降温物理降温对抗致热原对抗致热原过热和发热的比较发热的病因与临床分类发热感染性发热非感染性发热由病原微生物引起由病原微生物以外因素引起病病 因因疾疾 病病感感染染性性病原体（细菌、真菌、病原体（细菌、真菌、病毒、支、衣原体、螺病毒、支、衣原体、螺旋体、立克次体和寄生旋体、立克次体和寄生虫等）虫等）急性、慢性，全身、局灶感染急性、慢性，全身、局灶感染非非 感感 染染 性性血液病血液病淋巴瘤、恶组、白血病、噬血细胞综合征淋巴瘤、恶组、白血病、噬血细胞综合征实体肿瘤实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 风湿热、药物热、结缔组织病风湿热、药物热、结缔组织病神经源性发热神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱理化损伤理化损伤大手术、创伤及烧伤等大手术、创伤及烧伤等其其 他他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风感染、肿瘤、结缔组织病最常见常见引起发热疾病的总体分类*11小结小结n n体温升高不一定都是发热n n发热是在致热源作用下使体温调定点上移而引起的调节性体温升高，是恒温动物进化过程行成的n n发热是有限度的n n发热不是独立疾病，体温变化对病情、疗效和估计预后有重要价值*12发热的生物学意义发热的生物学意义n n抵抗致病因子的防御反应抵抗致病因子的防御反应n n增加炎性反应、抑制细菌生长、创造增加炎性反应、抑制细菌生长、创造不利于感染或其他疾病发生的病理生不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境理环境n n年老体弱，发热反应减弱，抗病能力年老体弱，发热反应减弱，抗病能力相应减低相应减低n n但过高过久不利：心衰、脱水、负氮但过高过久不利：心衰、脱水、负氮平衡，器官功能障碍平衡，器官功能障碍发热对人体的作用A：好B：不好*l发热概述l原因不明发热（FUO）定义lFUO的诊断步骤l常见病因分析l治疗原则*14l发热概述l原因不明发热（FUO）定义lFUO的诊断步骤l常见病因分析l治疗原则*15什么是原因不明发热？什么是原因不明发热？Fever of Unknown OriginFever of Unknown Origin，FUOFUOn n较长时间的发热？较长时间的发热？较长时间的发热？较长时间的发热？n n门诊治疗无效的发热？门诊治疗无效的发热？门诊治疗无效的发热？门诊治疗无效的发热？n n常规抗生素治疗无效的发热？常规抗生素治疗无效的发热？常规抗生素治疗无效的发热？常规抗生素治疗无效的发热？n n需住院治疗的不明原因发热？需住院治疗的不明原因发热？需住院治疗的不明原因发热？需住院治疗的不明原因发热？n n庸医看不懂的发热？庸医看不懂的发热？庸医看不懂的发热？庸医看不懂的发热？n n以上都是？以上都是？以上都是？以上都是？n n以上都不是？以上都不是？以上都不是？以上都不是？*16FUO的定义*17l中国1999年“全国发热性疾病学术研讨会”上定义发热持续3周以上体温在38.5以上经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者发热待查FUO*18感染感染肿瘤肿瘤结缔组织病结缔组织病其他疾病其他疾病心内膜炎心内膜炎骨髓炎骨髓炎导管感染导管感染肝炎肝炎胰腺炎胰腺炎前列腺脓肿前列腺脓肿鼻窦炎鼻窦炎结核病结核病腹腔内脓腹腔内脓HIVHIV感染感染白血病白血病淋巴瘤淋巴瘤恶组恶组骨髓发育不良综合征骨髓发育不良综合征肉瘤肉瘤良性心房粘液瘤良性心房粘液瘤直肠癌直肠癌肝肿瘤肝肿瘤 成人成人StillStill病病颞动脉炎颞动脉炎风湿热风湿热类风湿关节炎类风湿关节炎结节病结节病干燥综合征干燥综合征韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿结节性红斑结节性红斑药物热药物热甲亢甲亢肺栓塞肺栓塞周期性粒细胞周期性粒细胞减少症减少症心肌梗塞心肌梗塞克隆病克隆病美国FUO最常见疾病分类常见疾病常见疾病少见疾病少见疾病罕见疾病罕见疾病肿瘤肿瘤淋巴瘤、肝和淋巴瘤、肝和CNSCNS转移瘤转移瘤肝癌、胰腺癌、前肝癌、胰腺癌、前白血病、结肠癌白血病、结肠癌心房粘液瘤、心房粘液瘤、CNSCNS肿瘤肿瘤感染感染肺外结核（肾结核、结核性肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核）脑膜炎、粟粒状结核）腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）盆腔脓肿肿）盆腔脓肿亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎非结核分枝杆菌感染非结核分枝杆菌感染巨细胞病毒、弓形巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、周脓肿、牙龈脓肿、HIVHIV、隐球菌、隐球菌小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、布氏菌、性或慢性脊柱骨髓炎、布氏菌、周期热、慢性周期热、慢性Q Q热、猫抓热、热、猫抓热、EBEB病毒、疟疾、组织胞浆菌病、病毒、疟疾、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、球孢子菌病、感染性动脉瘤、莱姆病、植入物感染、复发性莱姆病、植入物感染、复发性乳突炎乳突炎结缔结缔组织组织StillStill病，颞动脉炎病，颞动脉炎结节性动脉炎、结节性动脉炎、RARA（老年）、（老年）、SLESLE、多发性肌炎、多发性肌炎、Wegener Wegener 肉芽肿肉芽肿血管炎（如血管炎（如Takayasu Takayasu 动脉炎，动脉炎，高敏性血管炎），高敏性血管炎），FeltyFelty综合综合症，假性痛风、风湿热、症，假性痛风、风湿热、SjogrenSjogren综合症、白塞病综合症、白塞病其他其他药物热、硬化病、酒精性肝药物热、硬化病、酒精性肝病病肉芽肿性肝病、肺肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复栓塞（多发性、复发性）发性）甲亢、甲旁亢、嗜镉细胞瘤、甲亢、甲旁亢、嗜镉细胞瘤、addisonaddison病、亚急性甲状腺炎、病、亚急性甲状腺炎、粒细胞缺乏、隐匿性血肿、下粒细胞缺乏、隐匿性血肿、下丘脑功能损害、功能性发热、丘脑功能损害、功能性发热、肝巨大血管瘤、肝巨大血管瘤、我国我国FUOFUO病因构成病因构成*21 FUO的病因虽极为复杂，但并非永远不明，如能详细询问病史，进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查，绝大多数的发热病因仍可以查明*22 Holmes Holmesl发热概述l原因不明发热（FUO）定义lFUO的诊断步骤l常见病因分析l治疗原则*23l发热概述l原因不明发热（FUO）定义lFUO的诊断步骤l常见病因分析l治疗原则*241、详细地采集病史与体格检查两个原则：l有的放矢原则l“重复”原则有的放矢的原则1961年，Petersdorf 和 Beeson 发表论著，推广著名的“Sutton法则”询问病史和查体时，也要带有明确的目的性，希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？Becausethatiswherethemoneyis!Gowherethemoneyis.andgothereoften.WillieSuttonrule（威利萨顿法则）诞生可以理解为以最可能小的代价去获得最可能高的利益！*261901-1980。从20-52年最后一次被捕抢了100次银行，是一名著名的越狱大师。1950年他是FBI通缉的十大要犯之一。所盗金钱约6亿美元，超过一半的成年时光是在监狱里度过的“重复”原则起初询问病史和检查，不可避免会有所遗漏l医生遗漏或忽视l病人遗忘、忽视，甚至隐瞒l疾病发展有自身时间规律，有些表现是逐步显现出来的*27举例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高有局灶感染腹腔感染可能性大未发现病灶两次 B 超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超*28鉴别发热总体上应把握的两个要点即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类*29分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺呼吸音改变、腹部压痛等*30体格检查常是诊断的关键体格检查常是诊断的关键n全面而细致全面而细致全面而细致全面而细致甲床、各淋巴结区、外阴、肛甲床、各淋巴结区、外阴、肛甲床、各淋巴结区、外阴、肛甲床、各淋巴结区、外阴、肛门门门门 等均不要遗漏等均不要遗漏等均不要遗漏等均不要遗漏 n要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征 *31感染性心内膜炎的结膜瘀点*32感染性心内膜炎的欧氏小结(Oslers nodes)*33感染性心内膜炎的Roth点(微小血管壁受损，发生漏出性出血）*342、临床表现起病l感染性起病较急：尤其是细菌、病毒感染。伤寒、结核等除外l非感染性相对较慢：如恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统病，但不绝对，也可表现为急骤起病l不能以发病急缓作为重要鉴别依据*35n n稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；n n弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等严重肺结核等严重肺结核等严重肺结核等n n间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等n n波状热：布鲁菌病波状热：布鲁菌病波状热：布鲁菌病波状热：布鲁菌病n n周期性高热：回归热、何杰金病等周期性高热：回归热、何杰金病等周期性高热：回归热、何杰金病等周期性高热：回归热、何杰金病等n n不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、阿米巴肝不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、阿米巴肝不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、阿米巴肝不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等脓肿、肺结核、恶性肿瘤等脓肿、肺结核、恶性肿瘤等脓肿、肺结核、恶性肿瘤等2、临床表现热型急性发热l热程2周以内l绝大多数为感染性发热l病毒是主要病原体l非感染者仅占少数2、临床表现热度与热程*37长期低热（慢性微热）：体温长期低热（慢性微热）：体温37.5-38.437.5-38.4，持，持续续4 4周以上周以上2、临床表现热度与热程非功能性疾病功能性疾 病结核、链感后状态、慢性尿感、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦、胆道、前列腺、盆腔）、慢性病毒性肝炎、梅毒等甲亢、结缔组织病、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征感 染非 感 染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等*38 长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能组织病等可能2、临床表现热度与热程*392、临床表现不同年龄规律l6 6岁以下岁以下感染性疾病最多，尤其上呼吸道、泌尿感染性疾病最多，尤其上呼吸道、泌尿道感染或全身感染道感染或全身感染l6-146-14岁岁除感染外，结缔组织疾病、小肠炎症性除感染外，结缔组织疾病、小肠炎症性疾病常见疾病常见l1414岁以上的成人岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤感染性疾病仍占首位，但肿瘤明显增高明显增高*40l寒颤：寒颤：以某些细菌感染和疟疾最为常见结核、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见一般也不见于风湿热l面容面容伤寒面容、酒醉貌伤寒面容、酒醉貌口唇疱疹：口唇疱疹：见于：大叶性肺炎、间日疟、流脑、流感见于：大叶性肺炎、间日疟、流脑、流感不见：小叶性、干酪性肺炎、结脑不见：小叶性、干酪性肺炎、结脑 2、临床表现伴随症状及体征*41l皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹玫瑰疹（伤寒）、柯氏斑（麻疹）、搔抓玫瑰疹（伤寒）、柯氏斑（麻疹）、搔抓状出血点（出血热）等状出血点（出血热）等2、临床表现伴随症状及体征*42l皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹SLE(蝶形红斑)、皮肌炎(淡紫色眼睑)、结节性脂膜炎(皮下结节)2、临床表现伴随症状及体征*43n n淋巴结肿大淋巴结肿大uu全身性：传单、结核、弓形虫病、全身性：传单、结核、弓形虫病、HIVHIV感染，感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等uu局部：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿局部：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等瘤转移等2、临床表现伴随症状及体征2、临床表现伴随症状及体征l心脏杂音：发热期间出现器质性杂音,原有杂音增强，音质改变，强烈提示感染性心内膜炎l意识障碍或脑膜刺激征，提示中枢神经系统损害，如兼有精神症状，则可能为全身性感染、风湿病、造血系统疾病等全身性疾病l对疑诊结缔组织病者，应特别注意皮肤、关节、肌肉表现*45常规常规血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；肥达、外血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；肥达、外斐试验、斐试验、PPDPPD试验等；中性粒细胞试验等；中性粒细胞AKPAKP积分，积分，CRPCRP；咽拭；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等影像学检查感染病灶等结缔组结缔组织病织病自身抗体、自身抗体、RFRF、蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌、蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检等肉或肾组织活检等恶性肿恶性肿瘤瘤CTCT、MRIMRI、同位素扫描等；各种内镜；骨髓、淋巴结及、同位素扫描等；各种内镜；骨髓、淋巴结及相应组织活检或探查、相应组织活检或探查、AFP AFP、本、本-周蛋白等周蛋白等3、辅助检查及化验3、实验室检查的作用、实验室检查的作用n实验室检查在诊断中具有重要意义实验室检查在诊断中具有重要意义实验室检查在诊断中具有重要意义实验室检查在诊断中具有重要意义 n必要时应反复送检以提高阳性率必要时应反复送检以提高阳性率必要时应反复送检以提高阳性率必要时应反复送检以提高阳性率 n新技术、新设备的应用新技术、新设备的应用新技术、新设备的应用新技术、新设备的应用n重视创伤性检查的价值重视创伤性检查的价值重视创伤性检查的价值重视创伤性检查的价值n既要重视既要重视既要重视既要重视,又不盲从，结合临床分析判断又不盲从，结合临床分析判断又不盲从，结合临床分析判断又不盲从，结合临床分析判断 *47l l血常规：应注意嗜酸细胞计数血常规：应注意嗜酸细胞计数轻度增多：猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺失 ：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据l l血沉血沉:特异性不强，伤寒早期不快特异性不强，伤寒早期不快l l有时骨髓穿刺应多部位、多次复查有时骨髓穿刺应多部位、多次复查l l血培养标本采集要求血培养标本采集要求用药前，畏寒、寒颤期,8 ml以上，兼顾厌氧及 L-型已用药，可停4872h后采血对疑诊感染性心内膜炎者，动脉血培养可提高检出率3、实验室检查的作用*48Roth AR and Basello GM.Am Fam Physician.2003 Dec 1;68(11):2223-8.诊断流程诊断流程*49Roth AR and Basello GM.Am Fam Physician.2003 Dec 1;68(11):2223-8.诊断流程诊断流程*50Roth AR and Basello GM.Am Fam Physician.2003 Dec 1;68(11):2223-8.诊断流程诊断流程*51Roth AR and Basello GM.Am Fam Physician.2003 Dec 1;68(11):2223-8.诊断流程诊断流程*52Roth AR and Basello GM.Am Fam Physician.2003 Dec 1;68(11):2223-8.诊断流程诊断流程*53Roth AR and Basello GM.Am Fam Physician.2003 Dec 1;68(11):2223-8.诊断流程诊断流程*54l发热概述l原因不明发热（FUO）定义lFUO的诊断步骤l常见病因分析l治疗原则*55l发热概述l原因不明发热（FUO）定义lFUO的诊断步骤l常见病因分析l治疗原则*56感染性疾病结结 核核 病病l是是FUO FUO 中最常见的全身性感染之一中最常见的全身性感染之一l近年国内外结核发病率升高，且耐药增多近年国内外结核发病率升高，且耐药增多l不典型结核常见，发热可能是最初唯一表现不典型结核常见，发热可能是最初唯一表现l粟粒性结核并非少见，且结素试验常阴性粟粒性结核并非少见，且结素试验常阴性l肺外结核约肺外结核约 50%50%胸部放射学检查正常胸部放射学检查正常*57感染性疾病感染性疾病n败血症败血症败血症败血症金葡菌败血症热程可长达半年金葡菌败血症热程可长达半年伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难n腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染是腹腔内感染是FUOFUO常见病因，尤以肝和膈下脓肿常见病因，尤以肝和膈下脓肿最多，其次为盆腔脓肿最多，其次为盆腔脓肿齿龈脓肿和脑脓肿也可能是齿龈脓肿和脑脓肿也可能是FUOFUO的病因的病因 *58n伤寒和副伤寒：伤寒和副伤寒：伤寒和副伤寒：伤寒和副伤寒：国内伤寒和副伤寒仍是国内伤寒和副伤寒仍是FUOFUO的重要原因的重要原因不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见n感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎临床特点发生了很大变化临床特点发生了很大变化OslersOslers结节、结节、RothRoth点少见，心脏无杂音、血培点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多养阴性也愈来愈多 n慢性尿路感染：慢性尿路感染：慢性尿路感染：慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常可缺少症状，尿常规可正常感染性疾病*59布氏杆菌病l本病可表现为长期低热，伴乏力、头痛、关节痛l结合接触史、布鲁菌凝集试验阳性可确定诊断病毒感染l畏寒、寒颤较轻或无l血白细胞升高不明显（乙脑、出血热及传单除外）l自然病程较短，一般不超过2周l临床确诊仍依赖血清学检测感染性疾病*60结缔组织病l特征性关节、皮肤或血管损害表现，结合免疫学检查特征性关节、皮肤或血管损害表现，结合免疫学检查l系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮9090以上发热以上发热部分缺乏典型皮疹，易误诊为感染性疾病部分缺乏典型皮疹，易误诊为感染性疾病9595以上以上ANAANA阳性阳性抗双链抗双链DNADNA抗体、抗体、SmSm抗体为抗体为SLESLE标志性抗体标志性抗体*61结缔组织疾病结缔组织疾病n类风湿关节炎：约占类风湿关节炎：约占类风湿关节炎：约占类风湿关节炎：约占FUOFUOFUOFUO病因中病因中病因中病因中6 6 6 6n混合性结缔组织病混合性结缔组织病混合性结缔组织病混合性结缔组织病(MCTD)(MCTD)(MCTD)(MCTD)：女女女女性性性性占占占占80808080，症症症症状状状状可可可可如如如如红红红红斑斑斑斑狼狼狼狼疮疮疮疮或或或或硬硬硬硬皮皮皮皮病病病病样样样样，但又难以确定究竟属哪一种疾病但又难以确定究竟属哪一种疾病但又难以确定究竟属哪一种疾病但又难以确定究竟属哪一种疾病雷雷雷雷诺诺诺诺现现现现象象象象突突突突出出出出(90(90(90(90)，可可可可早早早早于于于于其其其其他他他他症症症症状状状状几几几几个个个个月月月月或几年出现或几年出现或几年出现或几年出现高效价的高效价的高效价的高效价的RNPRNPRNPRNP抗体抗体抗体抗体n亚亚亚亚急急急急性性性性甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺炎炎炎炎：容容容容易易易易忽忽忽忽视视视视，少少少少数数数数患患患患者者者者可可可可有有有有甲甲甲甲状状状状腺局部压痛，持续发热腺局部压痛，持续发热腺局部压痛，持续发热腺局部压痛，持续发热*62成人Still病l好发于年轻人，成年后有自愈倾向好发于年轻人，成年后有自愈倾向l与败血症极为相似，症状无特异性与败血症极为相似，症状无特异性l一般以发热伴多形性皮疹为常见表现一般以发热伴多形性皮疹为常见表现l可有顽固而剧烈咽痛可有顽固而剧烈咽痛l糖皮质激素治疗有效糖皮质激素治疗有效l诊断应慎重，须严诊断应慎重，须严格排除感染性疾病可能结缔组织疾病*63药物热药物热n不少见，可仅以发热为表现，常与特异体质有关不少见，可仅以发热为表现，常与特异体质有关n往往先感染，于用药后发生，故两者容易混淆往往先感染，于用药后发生，故两者容易混淆n一一般般有有恒恒定定潜潜伏伏期期，给给药药后后7 710d10d以以上上发发生生，热热型无特异性型无特异性n可同时伴发荨麻疹、肌肉关节痛。一般状况较好可同时伴发荨麻疹、肌肉关节痛。一般状况较好n血嗜酸增多，中性减少或缺乏血嗜酸增多，中性减少或缺乏n停药后停药后48h48h消退消退,再次给药，可数小时内再次出现再次给药，可数小时内再次出现n各各种种抗抗生生素素、磺磺胺胺、异异烟烟肼肼、丙丙基基硫硫氧氧嘧嘧啶啶、对对氨基水杨酸、苯妥英钠等均可引起药物热氨基水杨酸、苯妥英钠等均可引起药物热*64肿瘤性发热l全身中毒症状不甚明显全身中毒症状不甚明显l以以淋淋巴巴瘤瘤、恶恶组组、白白血血病病、肾肾上上腺腺瘤瘤、肝肝脏脏肿肿瘤瘤及肠道肿瘤常见及肠道肿瘤常见l大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低*65淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤n以发热为主要或首发症状者以发热为主要或首发症状者以发热为主要或首发症状者以发热为主要或首发症状者1616161630303030n周期热（间歇高热）最具特征周期热（间歇高热）最具特征周期热（间歇高热）最具特征周期热（间歇高热）最具特征n病程较长，最长可达病程较长，最长可达病程较长，最长可达病程较长，最长可达3 3 3 34 4 4 4年年年年n可无特异性症状，浅表淋巴结肿大可不明显可无特异性症状，浅表淋巴结肿大可不明显可无特异性症状，浅表淋巴结肿大可不明显可无特异性症状，浅表淋巴结肿大可不明显肿瘤性发热*66其他其他n伪装热伪装热伪装热伪装热常见女性，热程长但无消耗性改变常见女性，热程长但无消耗性改变常见女性，热程长但无消耗性改变常见女性，热程长但无消耗性改变1 1 1 1天内体温多变，无规律性，脉搏与体温不成比天内体温多变，无规律性，脉搏与体温不成比天内体温多变，无规律性，脉搏与体温不成比天内体温多变，无规律性，脉搏与体温不成比例，退热时无出汗例，退热时无出汗例，退热时无出汗例，退热时无出汗皮肤温度与体温不成比例皮肤温度与体温不成比例皮肤温度与体温不成比例皮肤温度与体温不成比例观察下测量肛温可获诊断观察下测量肛温可获诊断观察下测量肛温可获诊断观察下测量肛温可获诊断 *67其他其他n功能性低热功能性低热功能性低热功能性低热:月经前、妊娠期、高温环境下月经前、妊娠期、高温环境下月经前、妊娠期、高温环境下月经前、妊娠期、高温环境下n神神神神经经经经功功功功能能能能性性性性低低低低热热热热：青青青青年年年年女女女女性性性性，数数数数月月月月或或或或数数数数年年年年。有有有有些些些些只只只只夏夏夏夏季季季季，且且且且每每每每年年年年如如如如此此此此。昼昼昼昼夜夜夜夜0.50.50.51111。晨晨晨晨间间间间反反反反较较较较午午午午后后后后高高高高。神神神神经经经经功功功功能能能能不不不不稳稳稳稳表表表表现现现现，如如如如脸脸脸脸色色色色潮潮潮潮红红红红、皮皮皮皮肤肤肤肤划划划划痕痕痕痕症症症症、心心心心动动动动过过过过速速速速或或或或神神神神经经经经症症症症。药药药药物物物物无无无无效效效效，但但但但可可可可自自自自行行行行消消消消退退退退。约约约约占占占占内内内内科科科科门门门门诊诊诊诊长长长长期期期期低低低低热热热热病病病病人人人人的的的的1/31/31/31/3，预后良好，预后良好，预后良好，预后良好n感感感感染染染染后后后后低低低低热热热热：急急急急性性性性病病病病毒毒毒毒或或或或细细细细菌菌菌菌感感感感染染染染得得得得到到到到控控控控制制制制，高高高高热热热热消消消消退退退退但但但但可可可可出出出出现现现现持持持持续续续续较较较较久久久久的的的的低低低低热热热热,可可可可能能能能与与与与体体体体温温温温调调调调节节节节中中中中枢枢枢枢功能失常或植物神经功能紊乱有关功能失常或植物神经功能紊乱有关功能失常或植物神经功能紊乱有关功能失常或植物神经功能紊乱有关*68l发热概述l原因不明发热（FUO）定义lFUO的诊断步骤l常见病因分析l治疗原则*69l发热概述l原因不明发热（FUO）定义lFUO的诊断步骤l常见病因分析l治疗原则*701 1 1 1、病因治疗、病因治疗、病因治疗、病因治疗2 2 2 2、不宜盲目退热，热型有助于诊断、不宜盲目退热，热型有助于诊断、不宜盲目退热，热型有助于诊断、不宜盲目退热，热型有助于诊断3 3 3 3、补充营养，系统症状对症处理、补充营养，系统症状对症处理、补充营养，系统症状对症处理、补充营养，系统症状对症处理4 4 4 4、加强护理，防止并发症、加强护理，防止并发症、加强护理，防止并发症、加强护理，防止并发症5 5 5 5、防止高热持续不退、防止高热持续不退、防止高热持续不退、防止高热持续不退物理降温物理降温解热药物解热药物治疗原则*71物理降温l体温体温393939，或伴心脏病、妊娠、婴幼儿高热，或伴心脏病、妊娠、婴幼儿高热，可药物降温，如柴胡、对乙酰氨基酚、可药物降温，如柴胡、对乙酰氨基酚、NSAIDsNSAIDs、激素等激素等l退热剂降温体温骤然下降伴大量出汗时，可虚脱退热剂降温体温骤然下降伴大量出汗时，可虚脱或休克或休克 l激素可影响热型，延误疾病诊断，还可能加重病激素可影响热型，延误疾病诊断，还可能加重病情。有些情。有些(如水痘如水痘)不能用激素，结核等病在无明不能用激素，结核等病在无明确病原前也不能用激素确病原前也不能用激素*73规范使用抗生素l最好先培养。有明确证据后及时按药敏最好先培养。有明确证据后及时按药敏l诊断性治疗，应尽量选针对所怀疑致病菌有特效诊断性治疗，应尽量选针对所怀疑致病菌有特效的药物，而不是按提成多少，注意兼顾厌氧菌的药物，而不是按提成多少，注意兼顾厌氧菌l滥用的直接后果是造成经济上巨大浪费，及病原滥用的直接后果是造成经济上巨大浪费，及病原学阳性率大为下降学阳性率大为下降l长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况日益增多况日益增多*74关于诊断性治疗关于诊断性治疗 n病因一时难以查明，可诊断性治疗，期待获得病因一时难以查明，可诊断性治疗，期待获得病因一时难以查明，可诊断性治疗，期待获得病因一时难以查明，可诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断疗效而做出临床诊断疗效而做出临床诊断疗效而做出临床诊断n诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物性大的治疗药物性大的治疗药物性大的治疗药物 n剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物随便更换试验药物随便更换试验药物随便更换试验药物 n高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎 *75经验抗菌药物的使用经验抗菌药物的使用 l金葡菌、表葡菌等金葡菌、表葡菌等G G球菌球菌万古霉素万古霉素l绿脓杆菌绿脓杆菌头孢他定、阿米卡星等头孢他定、阿米卡星等l支原体、衣原体等支原体、衣原体等红霉素、阿奇霉素等红霉素、阿奇霉素等*76Thank you for your attention*