新生儿黄疸.ppt

新生儿黄疸新生儿黄疸Neonatal Jaundice新生儿科主治医新生儿科主治医新生儿科主治医新生儿科主治医师张师张林林林林了解了解：新生儿胆新生儿胆红素代素代谢特点特点熟悉熟悉：病理性黄疸常：病理性黄疸常见原因及原因及发生胆生胆红素素脑病的相关因素；病的相关因素；胆胆红素素脑病分期病分期掌握掌握：生理性与病理性黄疸的：生理性与病理性黄疸的鉴别要点要点；ABO及及RH溶血症的溶血症的发病机理；病机理；黄疸的治黄疸的治疗定定义黄疸黄疸 胆胆红素在体内素在体内积聚引起的皮肤或其他器聚引起的皮肤或其他器官的黄染。官的黄染。常用常用缩写及写及单位位1mg/dl=17.1mol/LTBTBIL总胆胆红素素DBDBIL直接胆直接胆红素素结合胆合胆红素素IBIBIL间接胆接胆红素素未未结合胆合胆红素素衰老红细胞 血红素、铁、珠蛋白 （亚铁原卟林）（亚铁原卟林）血红素加氧酶血红素加氧酶（HO1HO1）NADPH NADPH 细胞色素细胞色素P450P450 胆绿素 胆绿素还原酶胆绿素还原酶 NADPH NADPH 胆红素 单核、巨噬细胞胆红素血液中存在的形式未结合胆红素（与白蛋白结合的游离胆红素）结合胆红素（胆红素单葡萄糖醛酸，胆红素双葡萄糖醛酸）游离胆红素（有细胞毒性）与血清白蛋白共价联接胆红素的化学结构Z型胆红素：亲脂性，有毒性。E型胆红素：是Z型胆红素双键碳原子的位置向外旋转180，造成氢键断裂。该结构易溶于水，但不稳定极易逆转为Z型胆红素。光红素：是Z型胆红素分子结构重组，C3与C7重新形成新键，致COOH外翻。易溶于水，比E型稳定，不会逆转为Z型胆红素衰老的红细胞的分解代谢80%无效的血红素形成（旁路）网状内皮系统肝脏肝内血红素组织血红素胆红素+血浆白蛋白-血液内胆红素+Y、Z蛋白结合作用结合胆红素毛细胆管光面内质网重吸收门静脉肠肝循环-肝细胞（UDPGT）-肠腔细菌作用尿胆原 肾脏结肠尿：尿胆原粪便新生儿胆红素代谢胆红素生成较多 转运胆红素能力不足肝功能不足肠肝循环增加 新生儿胆新生儿胆红素代素代谢的特点的特点 1、胆、胆红素生成素生成较多多2、转运胆运胆红素能力不足素能力不足3、肝功能不足、肝功能不足4、肠肝循肝循环增加增加新生儿胆新生儿胆红素代素代谢特点特点胆胆红素生成素生成较多多1、红细胞胞过剩剩2、红细胞寿命短，胞寿命短，HbHb分解快分解快3、旁路胆旁路胆红素来源多素来源多转运胆运胆红素能力不足素能力不足白蛋白白蛋白联结运送胆运送胆红素能力不足素能力不足（酸性（酸性环境会影响白蛋白与胆境会影响白蛋白与胆红素素联结，早，早产儿常常存在低蛋白血症）儿常常存在低蛋白血症）新生儿胆红素代谢特点肝肝脏处理胆理胆红素能力差素能力差 1、载体体Y、Z蛋白少蛋白少，Y蛋白蛋白仅为成人成人5-20%，生后，生后5-10天达成人水平。天达成人水平。2、肝肝酶系系统发育不完善育不完善，UGT只有只有成人成人1-2%，6-12周后接近正常水平。（能解周后接近正常水平。（能解释部分部分Gilibet综合征新生儿期反复黄疸，但合征新生儿期反复黄疸，但随年随年龄增加，症状好增加，症状好转）3、肝肝细胞排泄胆胞排泄胆红素能力不足素能力不足新生儿胆红素代谢特点肠肝循肝循环特点特点增加增加（enterohepatic circulation）1、肠道菌群少道菌群少 （分解生成（分解生成粪胆原和胆原和尿胆原减少，增加胆尿胆原减少，增加胆红素重吸收机会）素重吸收机会）2、小小肠内内-葡萄糖葡萄糖醛酸苷酸苷酶活性高活性高 新生儿胆红素代谢特点生理性黄疸生理性黄疸physiologicaljaudicephysiologicaljaudice特征特征特征特征 产产生机理生机理生机理生机理：综综合因素合因素合因素合因素足月儿足月儿早产儿早产儿出现时间出现时间2-3天天3-5天天高峰时间高峰时间4-5天天5-7天天黄疸程度黄疸程度221257持续时间持续时间5-7天（天（2周）周）7-9天（天（3-4周）周）每日升高每日升高8585一般情况一般情况好好好好注意：现在不在严格区分生理性或病理性黄疸，只要是黄疸逐渐增高，达到病理性黄疸要求均要干预治疗。早产儿黄疸干预标准看后面附表。病理性黄疸病理性黄疸pathologicjaudicepathologicjaudice特点特点1、出、出现过早，生后早，生后24小小时内内2、黄疸、黄疸较重：重：标准准3、持、持续时间长4、黄疸、黄疸进行性加重或消退后再次出行性加重或消退后再次出现处理参考表格理参考表格病理性黄疸病理性黄疸诊断断标准准1、24H，TB102mol/Lmol/L2、足月儿，、足月儿，TB221mol/Lmol/L 或或TBTB上升上升 8585mol/L/d mol/L/d 3 3、DB DB 34mmol/Lmmol/L4 4、早、早产儿儿4 4周，足月儿周，足月儿2 2周周5 5、黄疸退而复、黄疸退而复现（主要（主要针对足月儿，早足月儿，早产儿和低体重儿另附儿和低体重儿另附表）表）足月儿高胆足月儿高胆足月儿高胆足月儿高胆红红素血症治素血症治素血症治素血症治疗疗推荐方案推荐方案推荐方案推荐方案(表表表表1)1)时龄时龄 (小小小小时时)考考考考虑虑光光光光疗疗 光光光光疗疗 光光光光疗疗失失失失败换败换血血血血 换换血加光血加光血加光血加光疗疗247272 15 15 17 17 2222 25 25早早早早产产儿黄疸推荐干儿黄疸推荐干儿黄疸推荐干儿黄疸推荐干预预方案方案方案方案(表表表表2)2)24 24小小小小时时 4848小小小小时时 7272小小小小时时 光光光光疗疗 换换血血血血 光光光光疗疗换换血血血血 光光光光疗疗 换换血血血血28W/1000g28W/2500g36W/2500g 8 8 14 14 13 13 18 18 1515 2020病理性黄疸病理性黄疸发病原因分病原因分类：1、胆、胆红素生成素生成过多多RBC增多，感染，溶血，增多，感染，溶血，酶缺乏缺乏2、肝、肝脏胆胆红素代素代谢障碍障碍UDPGT缺乏、活性降低，缺乏、活性降低，药物，甲低，物，甲低，21三体三体综合征合征3、胆汁排泄障碍、胆汁排泄障碍TORCH，胆管阻塞，胆管阻塞病理性黄疸的常病理性黄疸的常见原因原因高未高未结合胆合胆红素血症素血症1、新生儿溶血：、新生儿溶血：*同族免疫性溶血同族免疫性溶血同族免疫性溶血同族免疫性溶血（ABOABOABOABO、RhRhRhRh）*RBCRBCRBCRBC形形形形态态异常异常异常异常*酶酶缺乏缺乏缺乏缺乏*血管外溶血血管外溶血血管外溶血血管外溶血2、母乳性黄疸、母乳性黄疸3、红细胞增多症胞增多症病理性黄疸的常病理性黄疸的常见原因原因高高结合胆合胆红素血症素血症1、新生儿肝炎、新生儿肝炎2、先天性胆道、先天性胆道闭锁混合性高胆混合性高胆红素血症素血症感染性黄疸感染性黄疸新生儿感染性黄疸新生儿感染性黄疸 由于各种重症感染（由于各种重症感染（细菌和病毒菌和病毒感染）所引起的黄疸，尤其是葡萄球感染）所引起的黄疸，尤其是葡萄球菌、大菌、大肠杆菌杆菌败血症。血症。临床特点床特点1、黄疸加深，消退延、黄疸加深，消退延迟2、感染症状：、感染症状：反反应低下；肝脾低下；肝脾肿大；大；严重者休克、重者休克、DIC3、感染病灶：、感染病灶：肺部、肺部、脐部、泌尿系部、泌尿系统、中枢神、中枢神经系系统等等新生儿感染性黄疸诊断断1、胆、胆红素增高：素增高：早期（初生一周）以早期（初生一周）以间胆胆为主，主，后期可后期可为双相双相2、确定感染灶：、确定感染灶：血培养、尿培养、血培养、尿培养、CSF检查、胸片、胸片新生儿感染性黄疸母乳性黄疸母乳性黄疸（Breast milk jaundice）病因不明，可能与新生儿胆病因不明，可能与新生儿胆红素素肠肝肝循循环增加有关（母乳中增加有关（母乳中-葡萄糖葡萄糖醛酸酸酶）。临床特点床特点1、发生在生在纯母乳喂养儿母乳喂养儿2、黄疸出、黄疸出现:3-8天出天出现，1-3周周高峰高峰，6-12周消退周消退3、缺乏特殊、缺乏特殊诊断方法断方法4、停喂母乳后，黄疸可消退、停喂母乳后，黄疸可消退5、预后良好后良好母乳性黄疸新生儿肝炎新生儿肝炎(Neonatal hepititis)病因病因TORCH感染、支原体、螺旋体、原虫、感染、支原体、螺旋体、原虫、丙肝等丙肝等发病机理病机理1、胆汁郁、胆汁郁积：毛：毛细胆管和肝管阻塞胆管和肝管阻塞2、肝、肝细胞受胞受损临床表床表现1、阻塞性黄疸：直接胆、阻塞性黄疸：直接胆红素增高素增高2、生理性黄疸退后又出、生理性黄疸退后又出现或持或持续加深加深3、尿色深黄，大便色浅、尿色深黄，大便色浅4、消化道症状：、消化道症状：纳减或减或纳增，呕吐、增，呕吐、腹泻腹泻5、贫血血6、肝脾大、肝脾大新生儿肝炎诊断断1、病史和、病史和临床表床表现2、实验室：室：1）胆）胆红素增高，呈双相素增高，呈双相2）肝功能）肝功能SGPT增高，白蛋白降低增高，白蛋白降低3）病原学：乙肝三）病原学：乙肝三对半、半、CMVIgG/M、TORCHIgG/M新生儿肝炎胆道胆道闭锁 诊断及与肝炎的断及与肝炎的鉴别1、发现黄疸的日期黄疸的日期2、大便、大便颜色的改色的改变3、胆、胆红素性素性质4、肝胆、肝胆B超超5、同位素、同位素ECT检查：锝99 新生儿溶血病新生儿溶血病 (Hemolytic disease of newborn)由于母由于母婴血型不合引起的同族免血型不合引起的同族免疫性溶血。疫性溶血。ABOABO溶血病溶血病溶血病溶血病 1 1、第一胎即可、第一胎即可、第一胎即可、第一胎即可发发生，生，生，生，约约5050 2 2、母子、母子、母子、母子ABOABO不合中，不合中，不合中，不合中，仅仅2020发发病病病病 3 3、多、多、多、多为为OO型血母型血母型血母型血母亲亲，婴婴儿儿儿儿为为A A或或或或B B型型型型RhRh溶血病溶血病溶血病溶血病 1 1、第一胎不溶血（有流、第一胎不溶血（有流、第一胎不溶血（有流、第一胎不溶血（有流产产，母，母，母，母输输血史例外）血史例外）血史例外）血史例外）2 2、外祖母学、外祖母学、外祖母学、外祖母学说说 3 3、RhRh抗原性依次抗原性依次抗原性依次抗原性依次为为DECceDECce，RhDRhD溶血溶血溶血溶血最常最常最常最常见见。新生儿溶血病新生儿溶血病新生儿溶血病病理生理病理生理ABO绝大部分大部分仅黄疸黄疸Rh溶血溶血溶血快、重溶血快、重重度重度贫血血髓外造血增髓外造血增强低蛋白血症低蛋白血症心力衰竭心力衰竭肝脾肝脾肿大大胎儿水胎儿水肿产生生过多的多的IB，母体内，可通，母体内，可通过母母亲肝肝脏代代谢，出生后，透，出生后，透过血血脑屏障，造成屏障，造成胆胆红素素脑病病临床特点（床特点（Rh）1、黄疸：出、黄疸：出现早（早（24小小时内），程度重内），程度重（IB18-20mg/dl）2、贫血：重者心衰；可有后期血：重者心衰；可有后期贫血血3、肝脾、肝脾肿大大4、水、水肿：胎儿、胎：胎儿、胎盘水水肿 新生儿溶血病实验室室1.母子血型不同：母子血型不同：1）母）母O，子，子A、B；2）母）母Rh阴性，子阴性，子Rh阳性阳性2.提示溶血指提示溶血指标：1）RBC、Hb降低降低2）Ret增高，增高，63）有核）有核RBC104）间胆增高胆增高新生儿溶血病 3.三三项试验1）改良）改良coombs试验Rh阳性率高；阳性率高；ABO阳性率低阳性率低2）抗体）抗体释放放试验一般一般Rh、ABO均均为阳性阳性3）游离抗体）游离抗体试验不是确不是确诊试验，用于，用于评估是否估是否继续溶血或溶血或换血后效果血后效果新生儿溶血病诊诊断：断：断：断：病史病史病史病史：母既往生：母既往生：母既往生：母既往生产产史：高胆患儿、史：高胆患儿、史：高胆患儿、史：高胆患儿、贫贫血、血、血、血、死胎、胎儿水死胎、胎儿水死胎、胎儿水死胎、胎儿水肿肿产产前前前前诊诊断断断断11、RhRh阴性的母阴性的母阴性的母阴性的母亲亲于孕于孕于孕于孕1616周周周周测测RhRh抗体，以后抗体，以后抗体，以后抗体，以后升高升高升高升高22、羊水、羊水、羊水、羊水检查检查：母：母：母：母亲亲RhRh阴性，且抗体增高，阴性，且抗体增高，阴性，且抗体增高，阴性，且抗体增高，测测羊水羊水羊水羊水TBTB出生后出生后出生后出生后：黄疸；：黄疸；：黄疸；：黄疸；coombscoombs、抗体、抗体、抗体、抗体释释放放放放试验试验新生儿溶血病预防防1、提前分娩、提前分娩2、血、血浆置置换3、宫内内输血血4、苯巴比妥、苯巴比妥新生儿溶血病 黄疸的黄疸的诊断和断和鉴别1、详细询问病史和体格病史和体格检查2、选择适当的适当的实验室室检查3、必要、必要时进行肝行肝脏活活检4、影像学、影像学检查1 1、促、促、促、促进进正常胆正常胆正常胆正常胆红红素代素代素代素代谢谢的的的的过过程程程程肝肝肝肝酶酶诱导剂诱导剂 2 2、阻止、阻止、阻止、阻止肠肠肝循肝循肝循肝循环环灌灌灌灌肠肠、建立、建立、建立、建立肠肠道道道道正常菌群正常菌群正常菌群正常菌群 3 3、加速胆、加速胆、加速胆、加速胆红红素分解素分解素分解素分解光光光光疗疗 4 4、机械除去血中胆、机械除去血中胆、机械除去血中胆、机械除去血中胆红红素素素素换换血血血血 5 5、中、中、中、中药药治治治治疗疗茵茵茵茵栀栀黄黄黄黄 新生儿黄疸的治疗肝酶诱导剂原理：诱导肝微粒体增加UDPGT生成，增加Y蛋白含量以及增加肝细胞通透性。用法：苯巴比妥 5mg/kg.dx5天阻断肠肝循环灌肠建立肠道正常菌群：乳酸菌、双歧杆菌等制剂加速胆红素分解光疗原理：胆红素能吸收光线，在450-460nm的光线下作用最强，蓝光波长主峰在425-475nm，故认为蓝光是人工照射的最好光源。绿光波长主峰在510-530nm，由于波长较长，易于透过皮肤。经光照射后胆红素 大部分为大部分为E E型胆红素型胆红素 不稳定易逆转不稳定易逆转 少部分光红素（占少部分光红素（占TB2-6%TB2-6%）稳定，清除迅速是降低胆红素主要途径稳定，清除迅速是降低胆红素主要途径 （提示光疗需要持续）（提示光疗需要持续）E E型胆红素、光红素直接经胆汁分泌或经尿液排出，不用经过肝细胞型胆红素、光红素直接经胆汁分泌或经尿液排出，不用经过肝细胞酶作用。酶作用。光疗副作用1、发热：荧光灯的热能所致。2、腹泻：光疗后胆红素分解产物3、皮疹：光过敏，少量紫外线影响。4、青铜症：短时间大量胆红素光疗产物排泄，可能致胆汁淤积。胆汁淤积症状明显时可考虑停光疗。5、DNA损伤：注意保护眼、生殖器。光疗的护理注意补液，补充维生素B2。（特别是较长时间照射会引起维生素b2减少，从而降低还原性谷光苷肽含量，反而导致溶血加重）机械去除血中胆红素换血指征：换血指征：1 1、产前诊断明确为新生儿溶血病，出生时、产前诊断明确为新生儿溶血病，出生时HB120g/LHB120g/L，伴肝大、水肿、心力衰竭。，伴肝大、水肿、心力衰竭。2 2、超过指南中换血标准，且主要是未结合胆红素。、超过指南中换血标准，且主要是未结合胆红素。3 3、凡是有早期胆红素脑病症状，不论胆红素水平，均考、凡是有早期胆红素脑病症状，不论胆红素水平，均考虑换血。虑换血。4 4、早产儿及前一胎有死胎、全身水肿、严重贫血等病史、早产儿及前一胎有死胎、全身水肿、严重贫血等病史者，应酌情降低换血标准者，应酌情降低换血标准（注意：生后一周以上，体重较大、情况良好，无核黄疸（注意：生后一周以上，体重较大、情况良好，无核黄疸症状，即使症状，即使TBTB达达427.5umol/L427.5umol/L，而其中，而其中DBDB达到达到85.5umol/L85.5umol/L，可先用其他方法治疗。），可先用其他方法治疗。）换血的血液选择ABO溶血病：1、O型红细胞，AB型血浆 2、O型血 3、同型血Rh溶血病有抗D者：1、Rh阴性，ABO血型同患儿2、Rh阴性，O型血3、无抗DIgG的Rh阳性，ABO同患儿4、无抗DIgG的Rh阳性，O型血。（血液选择按顺序优先选择1方案，在紧急情况下按顺序选择后面的方案）换血中可能发生的问题感染电解质紊乱：高钾、低钙贫血心律紊乱休克 新生儿胆新生儿胆红素素脑病病 核黄疸（核黄疸（Kernicterus)病因和病因和发病机理病机理 1、游离胆、游离胆红素致病素致病 2、血、血脑屏障屏障暂时性开放性开放临床表床表现警告期警告期（持（持续12-24h）痉挛期期（持（持续12-48h）缓解期解期（2周）周）后后遗症期症期（手足徐（手足徐（手足徐（手足徐动动、落日眼、听、落日眼、听、落日眼、听、落日眼、听觉觉障碍、牙釉障碍、牙釉障碍、牙釉障碍、牙釉质发质发育不良）育不良）育不良）育不良）预防和治防和治疗胆红素脑病Bilinrubin encephalopathy 黄疸黄疸 测总胆红素和结合胆红素测总胆红素和结合胆红素 结合胆红素增高结合胆红素增高 未结合胆红素增未结合胆红素增高高婴儿肝炎综合征：婴儿肝炎综合征：TORCHSTORCHS败血症败血症肝炎病毒感染肝炎病毒感染代谢性疾病：酪氨酸血症、高蛋氨酸血症（氨基酸代谢异常）代谢性疾病：酪氨酸血症、高蛋氨酸血症（氨基酸代谢异常）半乳糖血症、糖原累积症（糖代谢异常）半乳糖血症、糖原累积症（糖代谢异常）Nieman-Pick Nieman-Pick病、病、GaucherGaucher病、病、WolmanWolman病（脂代谢异常）病（脂代谢异常）新生儿垂体功能低下新生儿垂体功能低下甲状腺功能减退甲状腺功能减退囊性纤维病变（罕见：胆道的纤维病变至胆於表现）囊性纤维病变（罕见：胆道的纤维病变至胆於表现）胆道闭锁胆道闭锁消化道畸形消化道畸形:环状胰，肠闭锁，幽门肥厚。环状胰，肠闭锁，幽门肥厚。肝脑肾综合征（缺乏过氧化物酶，致胆固醇积聚。表现多发畸形，肝大，黄肝脑肾综合征（缺乏过氧化物酶，致胆固醇积聚。表现多发畸形，肝大，黄疸，肝、肾活检明确）疸，肝、肾活检明确）家族性肝内胆汁淤积症家族性肝内胆汁淤积症1-1-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症 未结合胆红素增高未结合胆红素增高 Coombs Coombs试验试验 阳性阳性 阴性阴性 同族免疫性溶血同族免疫性溶血 ABOABO溶血病溶血病 HBHB Rh Rh溶血病溶血病 正常或减少正常或减少 增高增高 其他血型溶血病其他血型溶血病 红细胞增多红细胞增多症症 红细胞形态红细胞形态 断脐延断脐延迟迟 网织红细胞网织红细胞 小于胎小于胎龄儿龄儿 胎胎-胎输胎输血血 异常异常 正常正常 胎盘胎盘-胎儿胎儿输血输血 特异性异常特异性异常 非特异性异常非特异性异常 头颅血肿头颅血肿 感染感染 球形红细胞球形红细胞 G6PDG6PD酶缺乏酶缺乏 皮下出血皮下出血 椭圆形红细胞椭圆形红细胞 地中海贫血地中海贫血 肝肠循环增加：胎粪排出延迟肝肠循环增加：胎粪排出延迟 固缩固缩红细胞红细胞 Gilbert Gilbert 病（病（UGTUGT活性降低）活性降低）Grigler-Najjar Grigler-Najjar 综合征综合征 母乳性黄疸母乳性黄疸 Luccy-Driscoll Luccy-Driscoll 综合征（家族性暂时性高游离胆红素血综合征（家族性暂时性高游离胆红素血症）症）