ERC并发症的研究进展ppt课件.ppt

ERCPERCP并发症及防治并发症及防治泰州市人民医院消化内科泰州市人民医院消化内科内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 术 (endoscopic retrogradecholangiopancreatography，ERCP)是一项融诊断和治疗于一体的微创内镜介入技术，是目前临床上对胰胆管疾病不可或缺的重要诊治手段ERCP属侵入性微创诊断及治疗技术不可避免会带来一定的并发症，甚至严重并发症还会危及生命ERCP并发症u Am J Gastroenterol 2009,104:31-40国内ERCP并发症发生率并并 发发 症症例例 数数发生率（）发生率（）急性胰腺炎急性胰腺炎1164.31出出 血血461.71穿穿 孔孔70.26急性胆管炎急性胆管炎381.41急性胆囊炎急性胆囊炎60.22结石及取石篮嵌顿结石及取石篮嵌顿40.15其其 他他50.19诊断性诊断性2/623.23治疗性治疗性211/26298.03总总 计计213/26917.922006.52007.4.全国全国14个中心，个中心，2691例患者，前瞻性研究并发症发生率例患者，前瞻性研究并发症发生率7.92%，胰腺炎，胰腺炎4.31%ERCP并发症u Am J Gastroenterol 2009,104:31-40国内ERCP并发症危险因素的多变量分析ERCP并发症的独立危险因素：女性、乳头旁憩室、并发症的独立危险因素：女性、乳头旁憩室、插管时间插管时间10分钟、胰管进入导丝分钟、胰管进入导丝1次、针状刀预切开次、针状刀预切开危险因素危险因素校正校正OR值值95%CIP值值女性女性1.521.142.020.004乳头旁憩室乳头旁憩室2.021.492.7310分钟分钟1.511.082.100.016胰管进入导丝胰管进入导丝1次次1.801.332.420.001针状刀预切开针状刀预切开2.701.425.140.002ERCP常见并发症近期并发症PEP、出血、穿孔、胆道感染、心肺并发症远期并发症结石复发、置入支架移位、支架阻塞一、ERCP术后胰腺炎最常见的并发症胰腺炎的发生率：平均4%5高淀粉酶血症的发生率可达50%多数轻型，个别重症可导致死亡术后胰腺炎危险因素术后胰腺炎危险因素 确定因素确定因素（经多数研究证实）（经多数研究证实）可能因素可能因素（仅少数研究证实）（仅少数研究证实）无关因素无关因素（全部研究均排除）（全部研究均排除）年轻患者女性有ERCP术后胰腺炎史复发性胰腺炎Oddi括约肌功能紊乱胰管括约肌切开乳头括约肌气囊扩张胰管显影困难插管预切开胆管未发现结石胆红素正常胰腺腺泡显影胰管细胞刷检操作中患者疼痛明显内镜医生技术术前胆总管无扩张胆管括约肌切开乳头周围憩室胰腺分裂造影剂过敏MartinLFreeman.Gastrointestinslendoscopy尽可能减少反复插管损伤乳头乳头切开刀不宜大面积接触乳头，乳头切开使用切割电流，少应用电凝，局部出血时可使用电凝适当的乳头大切开有报道，不施行EST，单纯气囊扩张，PEP发生率高推荐：小切开气囊扩张减少内镜操作的时间（20-25min）术后胰腺炎预防方法术后胰腺炎预防方法不能深插或向右侧行走，进行方向调整如插管仍不成功，不能盲目注射造影剂，而改用导丝探路引导插管容易造成乳头水肿X线下视野模糊不清胰管显影术后鼻胆管引流有效地引流胆汁，减轻ERCP术后胆管、胰管内的压力，有利于胆汁、胰液的正常引流减少ERCP术后急性胰腺炎和高淀粉酶血症的发生ERCP并发症药物预防ERCP术后胰腺炎的Meta分析NSAIDs直肠内给药可降低直肠内给药可降低ERCP术后胰腺炎发生率术后胰腺炎发生率ERCP并发症药物预防ERCP术后胰腺炎的Meta分析预防性使用奥曲肽不能降低预防性使用奥曲肽不能降低ERCP术后胰腺炎发生率术后胰腺炎发生率预防性使用预防性使用糖皮质激素糖皮质激素不能降低不能降低ERCP术后胰腺炎发生率术后胰腺炎发生率质疑uNSAIDS药物在预防PEP中的临床应用，其研究还存在一定的局限性，至今尚无预防性使用任何一种药物被列为共识u严控适应症、改进器械、熟练操作才是最大限度降低PEP发生的重要因素ERCP术后胰腺炎的处理轻型一周左右可恢复重症需ICU监护，器官功能支持二、ERCP术后出血即刻性出血插镜损伤上消化道，EST术中出血，易于发现并及时处理迟发性出血EST时无出血或有出血已经内镜止住，EST术后24h，数天甚至数周又发生的出血技术因素：插镜技巧不当、切速失控、切缘凝固不足等疾病因素：严重的黄疸、凝血功能差、急性胆管炎、高血压、糖尿病、抗凝和非甾体药物应用者等机械因素：操作粗暴、有重复较大结石取出、机械碎石、切缘焦痂过早脱落等ERCP术后出血的危险因素EST后出血大出血球囊压迫止血、电凝止血、钛夹止血DSA、手术中度出血应先完成乳头肌切开术，大多数病人出血可自行止血迟发性出血十二指肠镜下止血ERCP术后出血防治措施进镜要点食管平直进镜，充分暴露贲门；胃腔内充分抬大钮，充分注气，将侧视镜转变成“直视”镜，沿小弯进镜；胃窦、幽门处呈落日征球降部循腔进镜，UP、右旋、拉镜，X线显示倒“7”字形ERCP术后出血防治措施乳头切开时应保证切开方向的准确性对于术前严重内科疾患的，应纠正至最佳状态结石拖出胆总管下段时应避免暴力造成乳头二次损伤撕裂组织出血术前准备好局部喷洒1：10000肾上腺素溶液，电凝器，金属钛夹等止血措施，以免出血时错过最佳止血时间术后禁食24h，必要时应用止血药插乳头的技巧插乳头的技巧选择性胆管插管：从下方朝11点钟方向插管乳头切开的范围出血止血乳头区血供乳头区血供止血夹止血止血夹止血三、ERCP术后穿孔严重并发症，死亡率16%18%发生率0.4%1%穿孔类型后腹膜穿孔（乳头）腹腔内穿孔（贲门、球部等）乳头区解剖乳头区解剖穿孔原因十二指肠侧壁穿孔：粗暴的内镜操作十二指肠乳头周围穿孔：不恰当的乳头插管和切开胆总管远端穿孔：导丝等器械操作引起穿孔的解剖因素有乳头狭窄、扁平乳头、乳头旁憩室、毕式胃切除术后等ERCP术后穿孔的诊断术中异常发现逐渐加重的腹痛、腰背部疼痛和发热CT示后腹膜积气腹平片隔下游离气体穿孔膈下游离气体膈下游离气体后腹膜积气后腹膜积气穿孔预防插镜、插管时手法轻柔，遇有阻力时，应仔细观察后再进行下一步操作EST注意事项沿十二指肠乳头壁内段1112点方向切开电切时电流不宜过高，脚踏电切开关以秒计算，逐渐多次切开助手与术者密切配合，接触乳头时切开刀张力不宜过度绷紧，避免过快切开，避免“拉链式”切开浅插入，轻拉弓严防乳头切开超过冠状带，若是憩室旁乳头不宜大切开及时发现和诊断，建立通畅的胆道和胃肠引流是治疗成功的关键切开11-12点方向切开至皱襞切开成功切开的配合治疗立即停止操作立即放置鼻胆管引流立即放置胃管行胃肠减压广谱抗生素预防感染如出现持续发热、白细胞升高应及时转外科手术四、胆道感染急性化脓性胆管炎急性胆囊炎发生率1%5%严重着导致死亡造影方法、消毒不严格EST未能将胆管胰管段完全切开、切口过于水肿、胆管内结石未完全取尽甚至嵌顿恶性梗阻者，支架引流不畅或鼻胆管引流不畅胆管支架引流范围小于全肝的40未能及时置放引流管ENBD引流失败或引流不畅可能原因防治措施乳头括约肌适度的“大”切开，保证EST取石术后胆道的通畅结石一次不能取尽的应放置鼻胆管引流胆管内不要注入过多的造影剂，尤其是胆管结石合并感染的患者术前和术后使用抗生素四、其他少见并发症胆管粘膜穿透导丝穿过胆管粘膜层，在粘膜层与肌层间沿胆总管方向上行结石嵌顿网篮取石中，由于网篮套取结石过大或者十二指肠乳头切开过小，导致套取结石引起胆管内嵌顿导丝或器械折断滞留胆管出现该种并发症的机率很小，主要原因是器械的重复使用ERCP并发症的预防严格掌握适应症，尽量避免诊断性ERCP严格掌握手术时机，非急诊手术应完善术前检查ERCP并发症的预防完善术前讨论与谈话ERCP不是简单的内镜检查ERCP的风险不比手术小操作预防术前充分评估患者状况，对高危患者如不能很快完成操作应及时终止一旦开始插管应尽量减小对乳头的损伤尽量避免胰管显影严格掌握预切开指征ERCP并发症预防病例选择病例选择（严格掌握适应症）（严格掌握适应症）避避免免不不必必要要的的ERCPERCP是是减减少少ERCPERCP并并发发症症发发生生的最有效的方法的最有效的方法ERCP名名言言-最最不不能能从从ERCPERCP中中获获益益者者，最最容易发生胰容易发生胰腺炎腺炎Prof.P.B.Cotton