住院患者的血糖控制PPT课件.ppt

住院患者的血糖控制住院患者的血糖控制1.目目 录住院患者血糖管理的住院患者血糖管理的现状状住院患者血糖管理的目住院患者血糖管理的目标住院患者血糖管理的策略住院患者血糖管理的策略2.住院高血糖患者的流行病学情况住院高血糖患者的流行病学情况1.American Diabetes Association.Economic Costs of Diabetes in the U.S.in 2007.Diabetes Care 2008;31:120.2.http:/www.cdc.gov/diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm Accessed January 21,2008.院内高血糖可分院内高血糖可分糖尿病糖尿病和和应激性高血糖激性高血糖 应激反激反应性高血糖性高血糖待待应激因素解除后激因素解除后,血糖可恢复正常血糖可恢复正常 院内高血糖患者根据病情程度可分院内高血糖患者根据病情程度可分为危重危重和和非危重非危重 非危重患者非危重患者包括糖尿病初包括糖尿病初诊，择期手期手术，合并妊娠的高血糖患者，合并妊娠的高血糖患者 危重病人危重病人是指合并感染，急是指合并感染，急诊手手术和急性心和急性心脑血管疾病等血管疾病等严重重应 激激时进入内入内/外科外科ICU治治疗的高血糖患者的高血糖患者3.1.Umpierrez G,et al.J Clin Endocrinol Metab.2002;87:978-982;2 Levetan CS,et al.Diabetes Care.1998;21:246;3 Krinsley JS.Mayo Clin Proc.2003;78:1471-1478;4 Falciglia M,et al.Abstract Presented at:American Diabetes Association 66th Annual Scientific Sessions;June 11,2006;Washington,DC.Abstract 19-LB.非危重患者合并高血糖的比例非危重患者合并高血糖的比例为：38%ICU患者合并高血糖的比例患者合并高血糖的比例为:29%-100%出出现血糖血糖 110 mg/dL情况的患者比例情况的患者比例为：100%出出现血糖血糖200 mg/dL情况的患者比例情况的患者比例为：31%平均血糖平均血糖145 mg/dL的患者比例的患者比例为：39%住院高血糖患者的流行病学情况住院高血糖患者的流行病学情况4.1.American Diabetes Association.Economic Costs of Diabetes in the U.S.in 2007.Diabetes Care 2008;31:120.2.http:/www.cdc.gov/diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm Accessed January 21,2008.2007年美国糖尿病各种慢性并年美国糖尿病各种慢性并发症患者的平均住院天数症患者的平均住院天数高血糖患者平均住院天数明高血糖患者平均住院天数明显增加增加血糖血糖200 mg/dl定定义为高血糖高血糖051015平均住院天数平均住院天数神神经系系统外周血管外周血管心血管心血管代代谢肾脏其他其他051015合并糖尿病合并糖尿病不合并糖尿病不合并糖尿病5.Umpierrez GE,et al,J clin Endocrinol Metab.2002;87:978-982.血糖血糖200 mg/dl定定义为高血糖高血糖05101520253035血糖量正常血糖量正常糖尿病糖尿病新新发高血糖高血糖患者比例患者比例高血糖患者死亡率明高血糖患者死亡率明显增加增加 总体体 非非ICU ICUN=2030 5101520253035患者比例患者比例6.危重患者死亡率危重患者死亡率随血糖增高而增加随血糖增高而增加的的趋势Mayo Clin Proc,December 2003,78:1471-1478医医院院内内死死亡亡率率（%）均有均有统计学意学意义p0.01051015202530354045平均血糖水平平均血糖水平4.4-5mmol/l5.5-6.6mmol/l6.7-7.7mmol/l7.8-8.8mmol/l8.9-9.9mmol/l10-11mmol/l11.1-13.8mmol/l 13.9-16.6mmol/l16.7mmol/l7.高血糖高血糖是造成住院患者住院是造成住院患者住院时间和和死亡率增加的一个重要危死亡率增加的一个重要危险因素！因素！8.Mayo Clin Proc.April 2008;83(4):418-430 手手术期期间接受胰接受胰岛素治素治疗的患者死亡率更低的患者死亡率更低对围手手术期胰期胰岛素治素治疗与死亡率的相关研究用随机效与死亡率的相关研究用随机效应模型模型进行行荟萃分析。垂直萃分析。垂直线条代表非条代表非治治疗效效应，方形和水平，方形和水平线条代表每一条代表每一对比比较对象的点估象的点估计值和可信区和可信区间。Besogul et al,25 1999Brodin et al,27 1993Butterworth et al,28 2005Coleman et al,31 1989Gandhi et al,18 2007Koskenkari et al,34 2005Lindholm et al,37 2001Lolley et al,38 1978Oldfield et al,39 1986Quinn et al,40 2006Rao et al,42 2002Ray et al,48 1977Van den Berghe et al,15 2001Visser et al,52 2005Pooled estimate of death1.00(0.11 to 9.08)5.00(0.63 to)1.23(0.40 to 3.75)0.11(0.00 to 0.80)9.05(1.06 to)0.33(0.00 to 3.69)0.29(0.00 to 3.20)0.53(0.16 to 1.81)0.23(0.00 to 2.07)1.54(0.31 to 7.64)0.94(0.44 to 2.01)3.69(0.33 to)0.57(0.38 to 0.85)0.36(0.00 to 3.91)0.69(0.51 to 0.94)0.2 12 5 10 0.50.19.外科外科ICU接受接受强化胰化胰岛素治素治疗患者患者的住院死亡率更低的住院死亡率更低Krinsley JS Mayo Clin Proc.2004;79:992-1000.140120100806040200平均血糖水平平均血糖水平(mg/dL)160P0.001201050住院死亡率住院死亡率(%)P0.0022515130152减少减少29.3%基基线组(n=800)血糖管理血糖管理组(n=800)10.危重患者胰危重患者胰岛素素强化治化治疗的的结果得到肯定果得到肯定研究参数研究参数Van den BergheVan den BergheVan den BergheVan den BergheKrinsleyKrinsleyGrey&PerdrizetGrey&PerdrizetPurnaryPurnary患者人群患者人群外科外科内科内科外科外科/内科内科外科外科糖尿病患者的糖尿病患者的心心脏外科手外科手术患者数量患者数量154815481200/7671200/76716001600616148644864随机研究随机研究是是是是否否是是否否血糖目血糖目标值6.16.16.16.17.87.86.76.78.38.3病死率病死率严重的多重的多发性神性神经病病变菌血症菌血症/严重感染重感染急性急性肾功能衰竭功能衰竭红细胞胞输注注机械通气的持机械通气的持续时间住院住院时间胸部胸部术后深部切口感染后深部切口感染住院患者胰住院患者胰岛素素强化治化治疗的价的价值显著提高著提高ICU高血糖患者生存率高血糖患者生存率有效有效预防住院防住院/ICU相关的相关的诸多并多并发症症12.住院患者血糖管理的住院患者血糖管理的现状状住院患者血糖管理的目住院患者血糖管理的目标住院患者血糖管理的策略住院患者血糖管理的策略目目 录13.住院患者的血糖管理的目住院患者的血糖管理的目标80-11080-130110-140140-180200？接近正常水平的控糖目接近正常水平的控糖目标是否可以改善高血糖住院患者的是否可以改善高血糖住院患者的临床床预后？后？14.1.J Clin Endocrinol Metab.2002;87:978-982.2.Circulation.2008;118(suppl):S1109.3.Diabetes Care.2006;29:765-770.4.Thorax.2006;61:284-289.Biol Blood Marrow Transplant.2009;15:344-351.非非ICU 的住院病人的高血糖控制目的住院病人的高血糖控制目标的的EBM证据据没有没有RCTs对强化降糖在化降糖在ICU以外的住院病人以外的住院病人预后的影响后的影响进行行过评估。估。研究研究证实了高血糖和了高血糖和临床床预后差之后差之间的的强相关性。相关性。研究研究发现血糖波血糖波动是危重病人死亡率的一个独立是危重病人死亡率的一个独立预测指指标。ICU住院患者血糖控制目住院患者血糖控制目标的循的循证学学证据不据不统一一住院患者血糖管理目住院患者血糖管理目标的探的探讨5.J Hosp Med.2008;3:212-217.6.Anesthesiology.2006;105:244-252.7.J Diabetes Complications.2005;19:178-18115.里程碑式研究里程碑式研究早期循早期循证证据据危重病人的危重病人的强化胰化胰岛素治素治疗研究研究(Van den Berghe 研究研究)N Engl J Med 2001;345(19):1359-67N Engl J Med 2001;345(19):1359-67ICU住院患者血糖管理目住院患者血糖管理目标的探的探讨16.N Engl J Med.2001;345:1359-1367.出院后天数出院后天数血糖控制在血糖控制在80-110mg/dl血糖控制在血糖控制在180-200mg/dlN=1548早期的循早期的循证学学证据据血糖控制在血糖控制在80110 mg/dl4.46.1 mmol/L对患者有益，降低死亡率患者有益，降低死亡率1ICU出院后生存率出院后生存率ICU住院患者血糖管理目住院患者血糖管理目标的探的探讨17.N Engl J Med.2009;360:1283-1297.血糖水平血糖水平mg/dl随机化后天数随机化后天数迄今迄今为止已公布止已公布规模最大的研究模最大的研究NICE-SUGARNICE-SUGARICU住院患者血糖管理目住院患者血糖管理目标的探的探讨常常规组强化化组多中心，内外科多中心，内外科综合性危重患者合性危重患者 N=6,104 随机分随机分组:强化血糖控制化血糖控制组N=3054，目目标为BG范范围4.5-6.0mmol/L常常规血糖控制血糖控制组N=3050，目目标为BG 10mmol/L 两两组都使用胰都使用胰岛素。素。主要主要终点：点：90天全因死亡天全因死亡18.N Engl J Med.2009;360:1283-1297.随机化后后天数随机化后后天数生存率生存率控糖控糖90天后死亡率天后死亡率常常规组强化化组密度密度常常规组强化化组NICE-SUGAR研究研究结果：果：严格控糖并没有格控糖并没有带来生存率的改善来生存率的改善研究研究终末控糖末控糖结果果 强化控糖化控糖组90天死亡率增加天死亡率增加（强化化27.5%Vs 常常规24.9%，OR 1.14,P=0.03）P=0.03时间加加权平均血糖水平平均血糖水平mg/dl19.N Engl J Med.2009;360:1283-1297.NICE-SUGAR研究低血糖研究低血糖发生情况生情况6.8%0.5%P0.001低血糖低血糖发生率生率%NICE-SUGAR研究研究结果：果：强化控糖化控糖组低血糖低血糖发生明生明显增加增加02468强化化常常规20.N Engl J Med.2009;360:1283-1297.NICE-SUGAR实验结果果汇总强化化组和常和常规组的研究的研究终末平均血糖末平均血糖浓度分度分别为：115mg/dl 和和144mg/dl 严格的血糖控制并未格的血糖控制并未带来好来好处，强化化组控糖控糖90天天死亡率反而增加死亡率反而增加强化控糖化控糖组低血糖低血糖发生明生明显增加增加各各组间在住院在住院时间或重症或重症监护时间方面、方面、肾功能、功能、器官衰竭率或需要机械通气支持方面没有差异。器官衰竭率或需要机械通气支持方面没有差异。NICE-SUGAR研究研究结果：果：总 结21.非危重患者的血糖控制非危重患者的血糖控制:推荐接受胰推荐接受胰岛素治素治疗的非危重患者，在能安全达的非危重患者，在能安全达标的前提下餐前血糖尽可能的前提下餐前血糖尽可能7.8mmol/L且且 随机血糖随机血糖10mmol/L时，启，启动胰胰岛素治素治疗 胰胰岛素治素治疗应使血糖使血糖维持在持在7.8-10mmol/L 胰胰岛素静脉素静脉输注是控制和注是控制和维持危重患者血糖的理想治持危重患者血糖的理想治疗方案方案 推荐采用行之有效和安全的胰推荐采用行之有效和安全的胰岛素素输注方案，以降低低血糖注方案，以降低低血糖发生率生率 密切密切监测血糖血糖AACE/ADA对住院患者的血糖控制住院患者的血糖控制联合声明合声明Diabetes Care 32:193203不推荐不推荐6.1mmol/L10mmol/L10mmol/L23.2010中国糖尿病防治指南控糖目中国糖尿病防治指南控糖目标 一般患者：一般患者：空腹血糖：空腹血糖：3.97.2 mmol/l(70130mg/dl)非空腹血糖：非空腹血糖：10.0 mmol/l(180 mg/dl)HbA1c（%）：）：7.0糖尿病糖尿病围手手术期：期：术前空腹血前空腹血糖糖:7.8mmol/L术前餐后血糖前餐后血糖:10mmol/L术中血糖：中血糖：5.0-11mmol/L术后需要重症后需要重症监护或机械通气的：或机械通气的：7.8-10.0mmol/L中、小手中、小手术术后空腹血糖：后空腹血糖：7.8mmol/L随机血糖：随机血糖：10.0mmol/L24.2010中国糖尿病防治指南控糖目中国糖尿病防治指南控糖目标糖尿病患者准糖尿病患者准备妊娠：妊娠：餐前血糖：餐前血糖：3.9-6.5mmol/L 餐后血糖：餐后血糖：8.5mmol/L HbA1c:7.0%以下（用胰以下（用胰岛素治素治疗者）者）,在避免低血糖的情况下尽量控制在在避免低血糖的情况下尽量控制在6.5%以下以下妊娠期糖尿病：妊娠期糖尿病：空腹空腹,餐前餐前,或睡前血糖：或睡前血糖：3.3-5.3mmol/L 餐后餐后1小小时：7.8 mmol/L 餐后餐后2小小时血糖：血糖：6.7mmol/L HbA1c：尽可能控制：尽可能控制 9%,或或FBG 10.0mmol/l,或随或随BG13.9mmol/l者的非急者的非急诊手手术，应予推予推迟 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术31.糖尿病患者糖尿病患者术中中降糖方案降糖方案 手手术前后治前后治疗方案不方案不变对象：象：单纯饮食或食或口服口服降糖降糖药血糖控制良好（血糖控制良好（FBG 8 mmol/L,HbA1c7.2%）无明无明显并并发症症 手手术时间小于小于1小小时、局麻、不需禁食、局麻、不需禁食方法：方法：手手术日停原有的口服降糖日停原有的口服降糖药 术中避免静脉中避免静脉输糖，必要糖，必要时按按1:2-5给予胰予胰岛素中和素中和,但要但要术中中严格格监测 进食后再恢复原治食后再恢复原治疗32.糖尿病手糖尿病手术患者患者术中中控糖方案控糖方案 需要接受胰需要接受胰岛素治素治疗 对象：象：血糖相关因素血糖相关因素 1型糖尿病型糖尿病 使用胰使用胰岛素治素治疗的的2型糖尿病型糖尿病 血糖控制不良血糖控制不良手手术相关因素相关因素：需禁食需禁食 手手术超超过1小小时 椎管内麻醉或全麻椎管内麻醉或全麻 中大型手中大型手术 需要需要进行急行急诊手手术的所有糖尿病患者的所有糖尿病患者33.控糖目控糖目标：宜在宜在7.8-10mmol/L之之间方法：方法：生理生理盐水加胰水加胰岛素：素：葡萄糖液加胰葡萄糖液加胰岛素素 葡萄糖葡萄糖-钾-胰胰岛素溶液素溶液(极化液极化液)双通道：生理双通道：生理盐水加胰水加胰岛素，葡萄糖液加胰素，葡萄糖液加胰岛素抵消量素抵消量 糖尿病手糖尿病手术患者患者术中中控糖方案控糖方案 胰胰岛素使用指素使用指导34.糖尿病手糖尿病手术患者患者术后后血糖策略血糖策略小型手小型手术:空腹血糖控制在空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后，餐后2 h血糖控制在血糖控制在13mmol/LBG13mmol/L，生理，生理盐水加胰水加胰岛素素BG13mmol/LBG13mmol/L，葡萄糖加胰，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰素、双通道或胰岛素素泵 BG4mmol/LBG4mmol/L，停用胰，停用胰岛素素伤口完全愈合后，根据情况决定口完全愈合后，根据情况决定继续胰胰岛素或改用口服降糖素或改用口服降糖药。35.糖尿病手糖尿病手术患者患者术后后血糖策略血糖策略当改当改为皮下注射皮下注射时，可用，可用“三短一三短一三短一三短一长长”:三餐前短效胰三餐前短效胰岛素或胰素或胰岛素素类似物似物+基基础胰胰岛素素初始初始剂量可用静脉胰量可用静脉胰岛素量的素量的80，其中其中12作作为基基础量，其余量，其余12为餐前量餐前量36.对于危重患者，于危重患者，持持续静脉胰静脉胰岛素素输注注是最有效的血糖控制方法是最有效的血糖控制方法在病人开始正常在病人开始正常饮食或食或转为较低低级别护理的理的时候，静脉胰候，静脉胰岛素素输注通常可注通常可转为泵治治疗必必须在停止静脉胰在停止静脉胰岛素素输注前注前14小小时给予皮下胰予皮下胰岛素注射，以防止高血糖的素注射，以防止高血糖的发生生持持续输注方式：注方式：皮下持皮下持续胰胰岛素素输注方案：注方案：胰胰岛素素泵(CSII)静脉持静脉持续胰胰岛素素输注方案注方案危重症患者危重症患者 胰胰岛素控糖策略：持素控糖策略：持续胰胰岛素素输注治注治疗37.优泌乐住院快速强化治疗的安全之选从未被超越的卓越疗效和安全性住院患者血糖管理的策略住院患者血糖管理的策略38.速效胰速效胰岛素在住院患者血糖管理中的素在住院患者血糖管理中的优势胰胰岛素素剂型型选择：速效胰速效胰速效胰速效胰岛岛素素素素类类似物似物似物似物优优泌泌泌泌乐乐起效快起效快达峰早达峰早持持续短短精确模精确模拟生理性人胰生理性人胰岛素分泌素分泌餐餐时注射注射灵活方便灵活方便赖脯胰脯胰岛素素更快（起效快）更快（起效快）更更强（达（达标更容易）更容易）更安全（作用更安全（作用时间更短，低血糖更少）更短，低血糖更少）39.优泌泌乐用于用于基基础+餐餐时方案方案降低餐后降低餐后2 2小小时血糖效果更血糖效果更优ARCH INTERN MED,VOL.157,JUNE 9,1997血糖血糖较基基线的的变化化(mmol/L)优泌泌乐+NPH 常常规胰胰岛素素+NPH-2-10P0.001-0.8-1.8速效胰速效胰岛素在住院患者血糖管理中的素在住院患者血糖管理中的优势40.优泌泌乐用于用于基基础+餐餐时方案方案夜夜间低血糖低血糖发生率更低生率更低ARCH INTER MED,VOL,157,june 9,1997.速效胰速效胰岛素在住院患者血糖管理中的素在住院患者血糖管理中的优势41.优泌泌乐用于用于胰胰岛素素泵与常与常规人胰人胰岛素相比血糖水平更加素相比血糖水平更加稳定定Diabetes 43:396402.时间点点血糖血糖浓度度 mg/dl速效胰速效胰岛素在住院患者血糖管理中的素在住院患者血糖管理中的优势42.优泌乐用于胰岛素泵降低HbA1c更优Diabetes Metab 2000;26:192-196A (n=41)5B (n=30)6C (n=113)7优泌乐胰岛素泵6.5677.58HbA1c(%)速效胰速效胰岛素在住院患者血糖管理中的素在住院患者血糖管理中的优势43.优泌泌乐用于用于胰胰岛素素泵显著减少极低血糖著减少极低血糖发生率生率Diabetes Metab 2000;26:192-196(N=39)00.20.40.6P0.05P0.05速效胰速效胰岛素在住院患者血糖管理中的素在住院患者血糖管理中的优势45.优泌泌乐VS VS 门冬胰冬胰岛素素 泵中中应用的安全性比用的安全性比较P0.05P0.05Bruce Bode,et al.Diabetes Care 2002;25(3):439-444.优泌泌乐门冬胰冬胰岛素素5432103.74.4低血糖低血糖发生次数生次数/人人/30天天速效胰速效胰岛素在住院患者血糖管理中的素在住院患者血糖管理中的优势46.优泌泌乐和和门冬胰冬胰岛素素 泵中堵管率均低中堵管率均低Bruce Bode,et al.Diabetes Care 2002;25(3):439-444.速效胰速效胰岛素在住院患者血糖管理中的素在住院患者血糖管理中的优势47.住院患者血糖管理不容忽住院患者血糖管理不容忽视，应采取更有力的措施采取更有力的措施积极控制极控制合理合理实施胰施胰岛素素强化治化治疗可使住院患者尽快可使住院患者尽快摆脱糖毒性脱糖毒性速效胰速效胰岛素素类似物，更好的模似物，更好的模拟生理性胰生理性胰岛素分泌；素分泌；为住院患者血住院患者血糖管理提供更安全的糖管理提供更安全的选择优泌泌乐是是快速快速强化治化治疗的安全之的安全之选，有效性、安全性及方便性方面有效性、安全性及方便性方面均均优于可溶性人胰于可溶性人胰岛素，素，在在 基基础+餐餐时方案和方案和泵治治疗中能更好的控中能更好的控制住院患者的血糖制住院患者的血糖 住院患者血糖管理的策略住院患者血糖管理的策略 总 结48.49.