急性呼吸窘迫综合症ARDS.pptx讲课讲稿.ppt

Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性呼吸窘迫综合症ARDS.pptx,概念,ALI/ARDS,是指发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等,非心源性,疾病过程中，,肺实质细胞损伤,导致的以急性进行性,低氧血症,、,呼吸窘迫,为特征的临床综合征。,直接肺损伤因素：,间接肺损伤因素：,严重肺部感染,肺挫伤,胃内容物吸入,淹溺,吸入有毒气体,氧中毒,严重感染,严重的非胸部创伤,急性重症胰腺炎,大量输血,体外循环,DIC,病因,病因,气,液,屏障,病理生理,基本病理生理改变：,肺泡上皮,和,肺毛细血管内皮,通透性增加所致的,非心源性,肺水肿。,病理生理,肺容积减少，肺,顺应性下降,通气,/,血流比例失调,肺循环改变,氧动力学障碍,肺弥漫性肺毛细血管膜损害,肺毛细血管内皮,CELL,损伤,肺,CAP,通透性,肺顺应性,肺容积,肺间质和肺泡水肿,II,型肺泡细胞破坏,PS,肺不张，透明膜形成,V/Q,比例失调,弥散功能障碍,缺,O,2,诊断标准,诊断标准,(AECC),ALI/ARDS:,急性,起病,呼吸频数和（或,),呼吸窘迫,低氧血症：,ALI,时动脉血氧分压（,PaO2,）,/,吸氧浓度（,FiO2,）,300 mmHg,（,1mmHg=0.133kPa,）；,ARDS,时,PaO,2,/FiO,2,200 mmHg,（,PEEP,）,胸部,X,线检查两肺浸润阴影,(,阅片经验,),PCWP18 mmHg,或临床上,无左房压增高,的证据,-1994,年美欧联席会议（,American-European Consensus Conference,AECC,）,诊断标准,(,柏林标准,),病例介绍,患者洪,XX,，女，,60,岁；,主诉：,误服乐果,11,天,入院时间：,2016,年,02,月,18,日,18,时,56,分,福建医科大学附属第二医院,入院前,11,天前于大量饮酒后误服农药“乐果”，约两口（具体量不详），随即出现意识不清；,急诊当地医院，考虑“急性有机磷中毒”，予阿托品解毒、碘解磷定复能、抗感染等治疗；,病程第,2,天,突发血氧饱和度、心率降低，予气管插管辅助呼吸后血氧饱和度、心率、后神志恢复，呼吸好转,。,病例介绍,病程第,7天,脱机拔管，拔管后再发血氧饱和度低，伴高热，体温最高约,39.4,，伴气促、胸闷，予无创呼吸机辅助呼吸；,查胸部,CT,提示肺部感染严重，,2次,痰培养检出溶血葡萄球菌，予“泰能,、,万古霉素”加强抗感染，,病例介绍,病例介绍,入院查体：,体温：,37.5,呼吸：,25,次,/,分 脉搏：,90,次,/,分 血压,133/74mmHg,，,SPO2 91%,；,气管插管在位；,神志清楚，精神倦怠；,双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率,90,次,/,分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；,病例介绍,辅助检查：,血气分析,PH 7.30,，,PO2 50mmHg,，,PCO2 51mmHg,血常规：,WBC 33.16*109/L,，,NE 96.3%,，,HB 88g/L,PCT,：,0.177ng/ml,入院前,2.15 CT,表现,病例介绍,入院前,2.15 CT,入院前,2.15 CT,2.19,入院,胸片,病例介绍,入院诊断：,急性有机磷农药中毒,重症肺炎,II,型呼衰,病例介绍,入院后予：,重症监护，气管插管呼吸机辅助呼吸,；,予“泰能,+,万古霉素”抗感染，,“沐舒坦”化痰，“天晴甘美”保肝，“耐信”制酸，“长托宁”复能，“阿托品”解毒及营养支持，补液,及对症支持,等处理。,2.19,停用阿托品,2.20,血胆碱酯酶,3735U/L,，停用长托宁。,治疗后病情变化,Company Logo,2.22,支气管镜,：,见痰痂,，大片粘膜白斑，予加强湿化氧疗；,2,.23,行气管切开；,2.23,补充诊断：肾功能不全,2.24,补充诊断：肝功能不全,2,月,23,日,2,月,28,日,呼吸情况,2.19,2.20,2.21,2.22,2.23,2.24,2.25,2.26,2.27,2.28,2.29,PaCO2,41,44,46,57,56,49,79,96,90,74,79,PaO2,63,66,61,70,61,61,63,77,64,78,56,FiO2,（,%,）,100,100,100,100,100,100,100,80,80,80,95,氧合指数,63,66,61,70,61,61,63,96,80,97.5,59,SPO2,（,%,）,90,90,90,93,90,93,96,97,98,93,95,潮气量,PEEP,心率、血压、血氧下降,液体平衡情况,时间,2.18,2.19,2.20,2.21,2.22,2.23,2.24,2.25,2.26,2.27,2.28,入量,1884,2982,3746,3893,3010,3360,4914,4727,4243,5024,3602,出量,2820,1967,2628,4269,3207,3984,4860,5470,4120,3343,7370,平衡,-936,282,623,-376,-197,-624,54,-743,123,1681,-3768,尿量,2820,1942,2628,4269,3207,3184,4260,4270,3020,861,112,胃液,10,25,240,70,大便,800,600,1200,1100,760,750,超滤量,1482,6438,心率、血压、血氧下降,治疗后病情变化,Company Logo,患者,2.28 16,：,50,出现心衰发作，予升压、强心处理；,予上,C,RRT,治疗后病情变化,3.1 CT,表现,原发病的治疗,液体管理,呼吸支持,改善血流动力学,营养支持,ARDS,治疗,液体管理,高通透性肺水肿是,ARDS,的病理生理特征，肺水肿的程度与,ARDS,的预后呈正相关，因此改善,ARDS,患者的肺水肿具有重要的临床意义。,补液和血管活性药物的应用，,ARDS,在这方面治疗的争论较大。,有主张,ARDS,治疗中限制液体入量、限制肺动脉楔压，这在一部分血容量正常患者中取得较好效果。,相反的意见认为，,ARDS,患者应给予超生理量的容量支持，并加用血管活性药物，以提供超生理剂量的氧运输。,液体管理,我们认为：对某一特定患者的最适当的液体治疗应该考虑以下,3,个因素：,维持满意的氧合所需要的氧浓度和跨肺压；,维持器官灌注的血流动力学需求,（如尿量、动脉血,pH,和精神状态）,使用大量影响心肌收缩力的药物可能引起的并发症。,液体管理,液体管理,在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善,ARDS,患者的氧合和肺损伤。（,B,级）,液体管理,晶体,OR,胶体,最近的大规模,RCT,研究显示，应用白蛋白进行液体复苏，在改善生存率、脏器功能保护、机械通气时间及,ICU,住院时间等方面与生理盐水无明显差异。但值得注意的是，胶体渗透压是决定毛细血管渗出和肺水肿严重程度的重要因素。,研究证实，低蛋白血症是严重感染患者发生,ARDS,的独立危险因素，而且低蛋白血症可导致,ARDS,病情进一步恶化，并使机械通气时间延长，病死率也明显增加。,存在低蛋白血症的,ARDS,患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。（,C,级）,呼吸支持,氧疗,无创机械通气,有创机械通气,液体通气,体外膜肺氧合（,ECMO,）,呼吸支持,无创机械通气,预计病情能够短期缓解的早期,ARDS,患者可考虑（推荐级别：,C,）,合并免疫功能低下的,ARDS,早期可首先试用。（推荐级别：,C,）,神志不清、休克、气道自洁能力障碍的,ARDS,患者不宜应用（推荐级别：,C,）,呼吸支持,时机的选择,肺保护性通气,肺复张,PEEP,的选择,自主呼吸,半卧位,俯卧位通气,镇痛镇静与肌松,有创机械通气,保护性肺部通气,限制平台压,小潮气量,允许性高碳酸血症,适当的,PEEP,肺复张,不适当,的,VT,急性肺损伤,在通气前,过多的,VT,或,PEEP,不适当,TNF,IL-6,结果,:,肺不张,低氧血症,高碳酸血症,结果,:,V/Q,失调,肺泡,-,毛细血管损伤,炎症,肺动脉高压,“气压伤,”,保护性肺部通气,限制平台压,:7.2,）,肺复张：可促进塌陷肺泡复张，改善氧合（,E,级）,适当的,PEEP,：,防止肺泡塌陷的最低,PEEP,（,12,）（根据静态压力,-,容积曲线低位转折点压力,+2cmH2O,确定）（,C,级）,自主呼吸,膈肌主动收缩可增加,ARDS,患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。,故，,ARDS,患者机械通气时,应尽量保留自主呼吸,。（,C,级）,半卧位,前瞻性研究显示，机械通气患者平卧位和半卧位（头部抬高,45,以上）,VAP,的患病率分别为,38%,和,8%,（,P=0.003,），经微生物培养确诊的,VAP,患病率分别为,23%,和,5%,。,故，若无禁忌症，机械通气的,ARDS,患者应,采用,30-45,半卧位。,（,B,级）,俯卧位通气,俯卧位通气,常规机械通气治疗无效的重症,ARDS,患者，若无禁忌，可考,虑,采用俯卧位通气,。,俯卧位通气,镇静镇痛与肌松,对机械通气的,ARDS,患者，应制定镇静方案并实施每日唤醒。（镇静目标及评估）（,B,级）,对机械通气的,ARDS,患者，不推荐常规使用肌松剂。（,E,级）,柏林,2012-ARDS,的治疗流程,300 250 200 150 100 50,重度,ARDS,中度,ARDS,轻度,ARDS,低潮气量通气,无创通气,低,-,中等水平,PEEP,损伤程度逐渐增加,高水平等水平,PEEP,神经肌肉阻滞剂,高频通气,腑卧位通气,体外清除,CO,2,体外膜肺,治疗措施逐步加强,PaO2/FiO2,氧合指数,47,不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗,ARDS,。,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,