SLE狼疮患者和妊娠.ppt

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CTX,直接抑制卵泡细胞生长,相关危险因素,CTX,累积剂量 剂量越大，卵巢早衰风险越大,开始应用时年龄 年龄越大，越接近绝经期，风险越大,甲状腺功能,(TSH,增高,),与卵巢早衰有关,www.,pptbz,.com,新型免疫抑制剂,MMF,减少卵巢早衰风险,停经,Favor MMF,Favor CTX,www.,pptbz,.com,总结,SLE,病人可出现月经异常，但具备生育能力,药物与,SLE,患者卵巢功能衰竭密切相关，,CTX,累积用量、病程、治疗开始年龄是独立危险因素,新型药物可最大限度保留,SLE,患者卵巢功能,新药问世将使更多狼疮患者拥有生儿育女的机会,www.,pptbz,.com,内容概要,SLE,与妊娠相互作用,SLE,妊娠管理,2,3,新生儿狼疮综合征,4,抗磷脂综合症,5,SLE,患者具有生育能力吗？,1,www.,pptbz,.com,妊娠增加,SLE,复发活动风险,妊娠任何时期,至产后半年,狼疮活动风险增加,2-3,倍,50%,患者出现明显的病情活动,大多数为轻中度活动,只有,15-30%,为重度活动,www.,pptbz,.com,妊娠期,SLE,复发活动的主要表现形式,Less,More,皮肤表现（,25-90%,）,血液系统病变（,10%-40%,）,血小板减少最常见,关节炎（,20%,）,狼疮肾炎,（,4%-30%,）,www.,pptbz,.com,妊娠使狼疮肾炎活动性增加,LN,活动,多为轻度且可逆,孕时有肾功能损害更容易出现,高血压及持续的肾功能损害,LN,病史是孕期,LN,活动的危险因素,危险性达,20%-30%,孕期任何时间及产后半年均有,LN,活动可能性,www.,pptbz,.com,妊娠为何使,SLE,病情活动,激素水平变化,1,雌激素,:10,周始高晚期千倍,孕酮,:8-10,周始高晚期高峰,催乳素,:6,周始高晚期达峰,病情活动者水平高,结局：,Th2,细胞因子,占优势的体液免疫激活,B,细胞增殖,自身抗体形成,免疫分子消耗（补体低）,免疫系统变化,2,狼疮患者存在,多种免疫异常,3,E3,孕酮,Th1,Th2,IL-12,IL-4,Th0,Th1,雌激素,1,孕激素水平：,活动性狼疮,非活动狼疮,4,29(52%),32(84%),0.007,用,Pred,35(63%),34(89%),0.002,Pred,最大量,1612mg,2112mg,0.06,PEA,：医生评价的疾病活动性,www.,pptbz,.com,小结,妊娠导致,SLE,病情活动,雌孕激素的剧烈变化、免疫系统的异常与之相关,www.,pptbz,.com,低出生体重,子痫前期,早产,妊娠丢失,1/3,1/10,1/5,美国狼疮患者发生率,13-35%,高于一般人群的,5-8%,狼疮妊娠高血压发生率高达,25%,狼疮活动导致异常妊娠风险增加,www.,pptbz,.com,狼疮妊娠丢失的风险因素,孕早期出现蛋白尿,孕早期出现血小板减少,孕早期出现高血压,各为独立危险因素,任一危险因素均使妊娠丢失发生率增加,30%-40%,妊娠丢失,流产率,与一般人群无异,死产率,非活动患者,3,倍,狼疮活动,（尤其孕早期）,抗磷脂综合征,www.,pptbz,.com,早产的风险因素,早产的原因,孕前及孕中出现病情活动,大剂量糖皮质激素,高血压,雷诺现象,病情活动包括：,临床活动,血清学活动,ds-DNA,抗体滴度增高,补体降低,*,胎膜早破（主要原因）,*,子痫前期,*,胎盘功能减退,狼疮患者孕激素水平低,可能使子宫平滑肌兴奋,性增强导致宫缩提前,部分早产为医源性早产,目的是保护母婴健康,危险因子,www.,pptbz,.com,子痫前期高危因素,首次妊娠,病情活动,ds-DNA,或,RNP,抗体阳性,低补体血症,狼疮肾炎,既往子痫前期史,肥胖,高血压,可致：卒中，早产，甚至死亡,妊娠中晚期,出现高血压,和蛋白尿，,可发展为子痫,www.,pptbz,.com,狼疮肾炎活动是妊娠禁忌症,LN,增加妊娠丢失,LN,增加狼疮活动风险,LN,增加子痫前期风险,LN,使子痫前期提前发生,推荐,1.LN,缓解,6,个月,以上方可妊娠,2.,孕期应密切监,测,LN,是否活动,www.,pptbz,.com,如何解读相关实验室指标,血液系统异常,尿检异常,补体,Ds-DNA,ESR,及,CRP,贫血,:,1.,轻度,稀释性,2.,溶血性,活动,或,HELLP,血小板减少,1.,狼疮活动,2.HELLP,3.,重度子痫前期,尿蛋白,:,1,伴有活动性尿沉渣,为,LN,活动,2,逐日增加产后很快,减少提示妊高症,3,伴有免疫学异,常提示,LN,活动,（低补体,双链,coomb,）,4,伴,PLT,减少不能鉴别,LN,活动或妊高症,5,肝酶,尿酸升高,多见于妊高症,1,升高提示,疾病活动，,尤其,LN,活动,2,不能预测,妊娠结局,3,阳性伴疾,病活动使围,生期死亡率,增加,4-6,倍，,足月妊娠,降低,2-3,倍,1,ESR,极不可靠,所有孕妇均升高,2,CRP,或许更能,反应全身炎症,妊娠,SLE,疾病复,发活动与,CRP,关,系尚未系统验证,妊娠多升高,SLE,活动多降低,但是,:,1,单纯补体低不,提示疾病活动,2,狼疮活动伴,低补体使妊娠,丢失及早产风险,增加,3-5,倍,www.,pptbz,.com,妊娠并发症,-,类似于狼疮活动的表现,全身表现,疲乏，贯穿整个孕期,皮肤,面部蝶状褐色斑（妊娠黄褐斑），掌红斑，蜘蛛痣（雌激素有关），色素加深（乳头、乳晕、腹白线、外阴、腋窝）与,MSH,分泌增加有关,头发,头发生长过速及增厚，产后数周,-,数月脱发,肺部,孕早期即出现呼吸次数增多（孕酮作用）,孕晚期出现呼吸困难,骨骼肌肉,背痛,:,孕中晚期出现,骶髂关节和耻骨联合韧带松弛,关节积液：下肢多见，非炎症性,中枢神经系统,头痛：与高血压有关,癫痫发作：子痫,全身表现,疲乏，贯穿整个孕期,皮肤,面部蝶状褐色斑（妊娠黄褐斑），掌红斑，蜘蛛痣（雌激素有关），色素加深（乳头、乳晕、腹白线、外阴、腋窝）与,MSH,分泌增加有关,头发,头发生长过速及增厚，产后数周,-,数月脱发,肺部,孕早期即出现呼吸次数增多（孕酮作用）,孕晚期出现呼吸困难,骨骼肌肉,背痛,:,孕中晚期出现,骶髂关节和耻骨联合韧带松弛,关节积液：下肢多见，非炎症性,中枢神经系统,头痛：与高血压有关,癫痫发作：子痫,www.,pptbz,.com,小结,SLE,病情活动导致多种不良妊娠,鉴别,SLE,病情活动尤其是,LN,与子痫前期十分重要,但是有时十分困难,www.,pptbz,.com,内容概要,SLE,妊娠管理,SLE,与妊娠相互作用,3,2,新生儿狼疮综合征,4,抗磷脂综合症,5,SLE,患者具有生育能力吗？,1,www.,pptbz,.com,SLE,患者妊娠时机选择,无重要脏器受累,病情稳定至少半年以上,强的松用量,10mg/d,停用各种妊娠期禁用的免疫抑制剂半年以上,肾功能正常,尿蛋白阴性（,24,小时尿蛋白,泼尼松,10mg/d,子痫前期、妊高症、糖尿病、感染、胎膜早破风险增加,大剂量致新生儿白内障及肾上腺抑制,长期使用糖皮质激素者分娩时应予应急剂量的氢考。,环孢素 可使用最低有效剂量（,I,级）,生物制剂,TNF,及,CD20,在妊娠期安全数据缺乏，故推荐妊娠前停用。,www.,pptbz,.com,妊娠期用药注意事项（,2,）,氯喹及羟氯喹,每日氯喹,250mg,或羟氯喹,200-400mg,不增加畸形发生，能够降低疾病活动度。,CTX,和,MTX,致畸风险大，孕期应禁用。停药,3,个月可妊娠。妊娠前用,CTX,不增加胎儿畸形及流产发生率。,来氟米特 禁用。因存在肝肠循环，其排泄需,2,年，服用考来烯胺可缩短至,6,月。,硫唑嘌呤 超过,2mg/kg*d,，胎儿可出现一过性无症状性染色体异常，一过性淋巴细胞减少，严重骨髓抑制,孕期可用，但不应超过,2mg/kg*d,。,吗替麦考酚酯 致畸风险大，禁用。孕前至少,6,周停药。,www.,pptbz,.com,哺乳期用药注意事项,糖皮质激素 乳汁中分泌量很小，故泼尼松中等剂量安全。若剂量,40mg/d,推荐服药,4,小时后哺乳。,NSAIDs,及氯喹、羟氯喹乳汁中含量小，哺乳无明确不良反应。,CTX,可经乳汁分泌 不推荐哺乳期使用。,MTX,，,AZA,，,CsA,安全性未达成共识。,LEF,，,MMF,及生物制剂 在哺乳期的影响不明确。,www.,pptbz,.com,控制妊娠期高血压,合并高血压者妊娠前必须停用,ACEI,及,ARB,若一直服用噻嗪类利尿剂，不必停用,避免袢利尿剂，可致胎盘血流不足。,非孕患者降压目标：,120/80mmHg,妊娠期,SLE,患者：,140/90mmHg,降压药首选：拉贝洛尔,www.,pptbz,.com,内容概要,新生儿狼疮综合征,SLE,与妊娠相互作用,4,2,SLE,妊娠管理,3,抗磷脂综合症,5,SLE,患者具有生育能力吗？,1,www.,pptbz,.com,新生儿狼疮综合征,-SSA,SSB,的罪过,被动传输的自身免疫性疾病，,与母体,SSA,、,SSB,密切相关,累及多个器官：心脏、皮肤、血液,定义,心脏,:,先天性房室传导阻滞,严重影响胎儿预后,皮肤,:,狼疮样皮损 常产后,6-8,周消失,血液,:,一过性血细胞减少 暂时性狼疮综合征,临床表现,www.,pptbz,.com,新生儿狼疮综合征,-,皮损,颊部红斑,盘状或环状皮损,www.,pptbz,.com,新生儿狼疮综合征,-CAVB,母体,SSA,或,SSB,阳性,孕,16,周后开始经过胎盘进入胎儿体内,结合传导系及心肌,I,度,-III,度房室传导阻滞,出生前、出生时或出生后,0-27,天内诊断,的房室传导阻滞,常发生于孕,16-24,周,.,定义,SSA,SSB,阳性,胎儿发生,CAVB,风险为,2%,有过,CAVB,，再次妊娠出现,CAVB,风险增至,15%,www.,pptbz,.com,新生儿狼疮综合征,-CAVB,所有,CTD,患者产前均应查,SSA,及,SSB,弱阳性则为高危患者,筛查,高危患者,建议：,1.,孕,16-26,周每周查一次胎儿心脏彩超,2.,孕,26-32,周每,2,周查一次胎儿心脏彩超,3.,有学者认为胎儿心电图,(FKCG),较彩超更敏感,密切随访,www.,pptbz,.com,一旦发现，立即治疗。,IVIG,效果不肯定,新生儿狼疮综合征,-CAVB,口服地米,4mg/d,至分娩,I,度,II,度,II-III,度,持续,6w,无改善,或进展至,III,度,渐停,III,度,2,周,不应再积极治疗,应每周查心脏彩超,合并心肌炎,心衰、水肿,口服地米,4mg/d,直至改善,www.,pptbz,.com,新生儿狼疮综合征,-CAVB,HR50-55bpm,b,受体激动剂,特布他林,2.5-7.5mg,q4-6h,Max 30mg/d,沙丁胺醇,10mg q8h,Max 40mg/d,评价,一般能够增加,HR5-10bpm,副作用：颤抖、心悸、出汗,多可耐受逐渐适应,合并糖尿病、高血压、甲亢、癫痫史,快速心律失常的母亲应禁用,www.,pptbz,.com,内容概要,抗磷脂综合症,SLE,与妊娠相互作用,5,2,SLE,妊娠管理,3,新生儿狼疮综合征,4,SLE,患者具有生育能力吗？,1,www.,pptbz,.com,抗磷脂综合征,临床特点,反复流产、死胎 血小板减少,反复动静脉血栓 磷脂抗体阳性,磷脂抗体,心磷脂抗体,b2-GP1,狼疮抗凝物,www.,pptbz,.com,APS,增加异常妊娠风险,与早期流产相关,LA,使,24,前反复胎儿丢失风险增加,8,倍,IgG,型,aCL,使,24,周前反复胎儿丢失及早期流产风险均增加,3.5,倍,与孕中晚期胎儿丢失和死胎有关,机制：补体活化而非血栓形成,抑制补体活化是治疗关键,www.,pptbz,.com,合并,APS,者妊娠禁忌症,肺动脉高压,高血压未控制,半年内血栓事件,www.,pptbz,.com,合并,APS,者妊娠处理建议,临床情况,孕期处理,产后处理,抗磷脂抗体阳性,无妊娠丢失或血栓史,小剂量阿司匹林,小剂量阿司匹林,有血栓史,治疗剂量普通肝素或低分子肝素（,INR2-3,）,恢复产前华法林治疗,中高低度抗磷脂抗体、,b2-GP1,、,LA,合并一下任何一项,a)2-3,次或更多前,12,周妊娠丢失,b)1,次或,1,次以上胎儿丢失,(,孕,10,周后,),c)1,次或,1,次以上早产,小剂量阿司匹林联合预防性普通肝素或低分子肝素,普通肝素或低分子肝素持续至产后,6,周,终生服用小剂量阿司匹林,www.,pptbz,.com,阿司匹林使用要点,小剂量：,75-81mg/d,妊娠前即开始服用,预产期前,3,周停止服用,产后立即使用,终生服用,www.,pptbz,.com,肝素使用要点,确诊妊娠，立即使用,分娩前,4,周停用低分子肝素，改用普通肝素,普通肝素一直使用到分娩或剖宫产术前,8,小时,分娩后或术后,12,小时恢复肝素使用，直至分娩后,6,周,需终生抗凝者恢复华法林使用,普通肝素具有阻断补体激活的作用,因此有抗炎作用,有发生肝素相关性血小板减少的风险,剂量：普通肝素：,5000U,，,bid,皮下注射,低分子肝素：,5000U,，,qd,，皮下注射,www.,pptbz,.com,低分子肝素的优势,半衰期长，为普通肝素（,t,1/2,=1h,）的两倍,使用方便，,1,天,1,次,不需要检测,INR,妊娠骨质疏松发生率低,肝素相关性血小板减少发生率低,www.,pptbz,.com,举例,女，,28,岁，,SLE,病史数年,既往流产,1,次（,12,周）,现孕,4,月,复查：血尿常规正常，肝肾功正常，补体正常,抗磷脂抗体阳性，,b2-GP1 180(20),怎么办？,www.,pptbz,.com,总结,SLE,患者可以妊娠，但必须选择合适的时机,病情活动的,SLE,患者禁止妊娠，需采取安全有效的避孕措施,SLE,妊娠具有挑战性，需要风湿科、产科以及患者密切配合,加强随访密切监测病情变化是,SLE,妊娠成功的关键,警惕新生儿狼疮,一旦发现积极处理,合并,APS,妊娠需要加强孕期管理,www.,pptbz,.com,Thank You!,