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MRI在直肠癌中的临床应用直肠及其周围解剖直肠癌的分期及临床治疗MRI对直肠癌需要解决的问题直肠癌影像报告的书写直直肠及其周及其周围解剖学解剖学 1、直直肠 2、直、直肠周周围系膜：脂肪系膜：脂肪组织 淋巴淋巴结 血管血管 神神经 3、直、直肠系膜筋膜系膜筋膜 4、盆底肌肉、盆底肌肉组织 5、精囊腺、前列腺、子、精囊腺、前列腺、子宫 MRI MRI显示直肠系膜脂肪显示直肠系膜脂肪T1T2T1T2高信号，直肠系膜脂肪周围环绕直肠高信号，直肠系膜脂肪周围环绕直肠系膜筋膜，表现为边缘清晰的低信号环系膜筋膜，表现为边缘清晰的低信号环(红箭红箭)，Pr(Pr(前列腺前列腺)，V(V(精精囊腺囊腺)。直肠癌的分期 分期标准为:T:原发瘤 T1-2：原发癌未突破固有肌层 T3：原发癌穿透固有肌层至浆膜下或进入无腹膜包裹的直肠 旁组织中 T4：癌肿直接侵入其他器管或结构和(或)穿透脏层腹膜 N:区域淋巴结 NX：区域性淋巴状态不能确定 N0：无区域性淋巴结转移 N1：有13个区域淋巴结转移 N2：有4个或更多的区域淋巴结转移 M:远处转移 MX：指有无远处转移不详 M0：无远处转移 M1：有远处转移 淋巴结分期在肿瘤局部复发中具有重要作用，当淋巴结短径5mm或具有毛刺状/边缘模糊或斑点密度不均匀，可以高度提示淋巴结转移，但是并非所有阳性淋巴结具有这一特性淋巴结大小与淋巴结转移的相关性的百分比T1/T2期肿瘤也会有淋巴结转移的风险T1:5-10%T2:15-20%T3:30%T4:50%T1-2T1-2期肿瘤局限于直期肿瘤局限于直肠壁内肠壁内T3T3期肿瘤位于直肠筋期肿瘤位于直肠筋膜内或膜内或T3CRMT3CRMT3T3期肿瘤累及边缘或期肿瘤累及边缘或T3CRMT3CRM(红箭红箭)T4T4期肿瘤累及精囊腺期肿瘤累及精囊腺 前列腺前列腺直肠筋膜直肠筋膜1mm1mm范围内范围内淋巴结，特别是增大淋巴结，特别是增大淋巴结淋巴结直肠癌环周切缘直肠癌环周切缘（circumferential resection circumferential resection marginmargin，CRMCRM）直肠癌的临床治疗 1、全直肠系膜切除(total mesorectal excision TME)：包括肿瘤肠管及其所属含淋巴 组织的系膜 2、腹腔镜直肠癌切除 3、经肛门内镜手术(transanal endoscopic micro-surgery，TEM）4、术前放化疗后行TME 切除边缘没有肿瘤受累，TME术式是直肠癌患者最好的方式，切除范围包括受累直肠淋巴结及直肠系膜筋膜。这种方式可以最大限度地减少肿瘤残留。图片显示直肠肿瘤突破肠壁进入直肠系膜脂肪，合并淋巴结增大。可以实施TME，切除范围包括直肠系膜筋膜，注意痔环(蓝箭)直肠癌在系膜中的播散方式有淋巴结转移、淋巴管浸润、静脉浸润、神经周围浸润和系膜种植等，即使无淋巴结转移，直肠系膜内也常有癌细胞巢，而所有这些局部病变均在盆腔脏层筋膜范围之内，故术中直肠系膜的残留与局部和盆腔的复发有关MRI需要解决的问题1 肿瘤位置、大小、周边2 肿瘤分期:T1 T2 T3 T4期3直肠系膜或系膜外有无淋巴结肿瘤位置：直肠链接肛门与乙状结肠痣环以上15cm定义为直肠乙状结肠连接部，肿瘤位于痣环以上15cm按乙状结肠处理原则1 低位直肠癌：肿瘤边缘距离痣环0-5cm2 中位直肠癌：肿瘤边缘距离痣环5-10cm3 高位直肠癌：肿瘤边缘距离痣环10-15cm低位直肠癌 低位直肠癌具有更高发生率，直肠系膜脂肪在直肠末端逐渐变薄，表明该区域肿瘤更容易侵犯周围结构，因此临床上更难切除肿瘤肿瘤分期 明确了肿瘤的确切位置，下一步就是决定肿瘤T-分期，MRI不能区分粘膜下肿瘤与累及肌层的肿瘤，因此MRI不能区分T1T2期肿瘤，大多数情况下这些肿瘤按照TME手术治疗，而且也不必区分，少数病例T1期肿瘤可以局部切除，这些表浅肿瘤病例直肠内超声可以准确分期传统直肠癌手术是肿瘤及其周围脂肪切除，这种手术方式的复发率高达40%。外科医生Richard John在1982年推出全系膜切除术，这种TME手术被广泛接受，局部复发率从40%下降到11%。MRI的作用就是确定TME手术可行性还是需要放化疗后进行的TME进展期肿瘤T1 T2期肿瘤局限于肠壁，预后良好，由于直肠壁完整，MRI可以清楚显示低信号环图示T2期直肠癌，外围肌层形成完整低信号环图 1 直肠癌 T1N0，男，67 岁。MRI 显示直肠壁增厚，T1WI 显示直肠壁肌层低信号线清晰、连续T3期肿瘤通过肠壁累及外围脂肪间隙图示肿瘤浸润直肠系膜脂肪(箭)，肿瘤周围具有宽广基底，邻近直肠系膜筋膜无淋巴结。肿瘤分期为T3CRM在欧洲国家，这类患者进行TME术前需要短期放疗直肠癌 T3N1。T1WI 示直肠壁明显增厚，累及管壁一周；管壁 边 缘 毛 糙，肌 层 低 信 号 环 中 断（长 箭头），直肠右后方可见一淋巴结（短箭头）图示两个肿瘤具有类似MR表现A图显示直肠周围侵犯，属于T3 CRMB图肿瘤局限于肠壁，即T2期肿瘤,显示周围脂肪密度增高为纤维组织增生性反应这两类肿瘤同样需要放疗后行TME治疗图示直肠肿瘤前缘直肠系膜边缘浸润(箭)，肿瘤分期T3CRM该患者术前需要较长疗程放化疗，如果治疗成功，随后进行TME手术T4期肿瘤侵犯周围结构，如盆壁/阴道/前列腺/膀胱/精囊腺该期肿瘤需要长期放化疗及扩大根治术图示T4期肿瘤侵犯前列腺淋巴结低位直肠癌合并直肠周围脂肪间隙后部淋巴结增大，这对病人愈后产生极大影响，基于肿瘤CRM与N 进展分期，患者需要接受辅助放化疗图示两例不同患者T2WI图像左侧图像显示直肠系膜强化小淋巴结右图显示直肠系膜多发淋巴结，右侧直肠系膜外淋巴结(红箭)虽然这两例淋巴结大小/边缘/质地/表现明显不同，但均证实为转移性淋巴结因此有些淋巴结5mm，但已表明有转移图示直肠筋膜外淋巴结(箭)，此处淋巴结可以导致局部复发MRI提示淋巴结非常重要，是放疗和外科治疗的依据MRI扫描序列的选择 常规FSE T2WI扫描，不需要钆剂增强(钆剂增强增加诊断的准确性)，扫描图像包括矢状位/冠状位/轴位。首先矢状位序列，在矢状位序列上制定轴位扫描计划，轴位扫描计划须垂直于肿瘤所在位置的直肠壁(蓝箭)，冠状位垂直于轴位(黄箭)，这样可避免部分容积效应，准确判断肿瘤侵犯范围 轴位图像必须垂直于肿瘤段肠管，避免容积效应，不正确的轴位图像产生假象(红圈)，正确的角度避免假象(黄圈)脂肪抑制对于勾画肿瘤轮廓没有更大帮助，患者不必要肠道或其他准备。应用直肠对比剂并不可取，因为扩张直肠会导致高估CRM受侵，而且直肠系膜远侧结节难以评估影像报告必须包括以下几点:1肿瘤位置（低位/中位/高位）2肿瘤长度范围3生长方式（环形/半环形，环绕肠管一圈肿瘤导致直肠狭窄，更具有侵袭性)4T分期 T1/T2：肿瘤限于管壁内 T3:直肠周围脂肪受侵 T4:周围器官及结构受侵 前/后/左/右边缘的距离 5 N分级：直肠系膜内淋巴结/系膜外淋巴结影像报告:1 肛直肠结合部上方0.5cm直肠壁背侧肿块2 肿块长3.5cm3 肿块侵犯直肠周围脂肪，与盆地肌肉靠近，尤其是右侧盆地（在7点处）4 未发现恶性(5mm)直肠系膜淋巴结结论：T3N0低位直肠癌伴右侧盆底肌肉受侵 case1case1影像报告:1 肛直肠结合部上方6cm直肠壁环形肿块2 肿块长5.5cm3 肿块侵犯直肠周围脂肪4 直肠系膜内散在小淋巴结，无可疑淋巴结结论：T3N0中位直肠癌CaseCase2 2影像报告:1 肛直肠结合部上方10cm直肠壁环形肿块2 肿块长7cm3 肿块侵犯直肠周围脂肪，累及9-11点处4 发现大于8mm淋巴结，高度怀疑转移，各层面发现多于4个淋巴结，即N2期5 未发现恶性(5mm)直肠系膜外淋巴结结论：T3N2中位直肠癌Case3Case3小结影像学检查对直肠癌TME术前的评估起着十分重要作用内镜检查可以提供准确的病理诊断，但却不能对直肠癌患者进行准确分期CT可以对直肠腔内、腔外病变同时进行观察，但CT软组织对比度差，对中下段直肠癌尤其是直肠前壁的肿瘤评估欠佳MRI不仅可清楚显示腔内肿瘤病变形态和肠壁浸润深度，而且可较准确判断周围器官侵犯、淋巴结肿大，目前MR已成为直肠癌术前常规检查方法